Присвятивши життя чоловікові та дітям, Євгенія Никодимівна захистила кандидатську дисертацію вже після 70 років. Ця робота стала результатом багаторічних рефлексологічних досліджень щодо ефективності лікування людей із психічними розладами. Необхідні досліди Шевальова виконувала як завідувачка патофізіологічної лабораторії психіатричної клініки Одеського медінституту.

Проміжними етапами дослідження стали наукові статті, з яких нам відом такі:

• • «О некоторых изменениях в высшей нервной деятельности шизофреников под влиянием инсулиновой терапии» (1940 р.);
  • «О патофизиологической основе активной терапии шизофрении» (1946 р.);
  • «Опыт патофизиологической характеристики шизофренического синдрома» (1948 р.);
  • Опыт экспериментального изучения эпилептического синдрома (1948 р.);
  • Опыт патофизиологической характеристики исходных состояний шизофрении (між 1946 та 1948).

За спогадами Андрія Шевальова, мати звільнилася з психіатричної клініки на пенсію невдовзі після смерті чоловіка. Для неї було важко знаходитися там, де все нагадувало про Євгена Олександровича.

З появою вільного часу вона систематизувала дані своїх досліджень кандидатську і подала її до захисту в Одеський медичний інститут. Новий голова клініки Лев Мірельзон (колега обох Шевальових) написав на роботу негативний відгук і зазначив, що «дисертація – антипавлівська»). Це спонукало Євгенію Шевальову відправити дисертацію в Інститут Павлова, і вже там вона її блискуче захистила (1955 рік).

За словами Андрія, Євгенія Нікодимівна «багато працювала, натхненно працювала». Приблизно у цей же час (1954 рік) захистив свою кандидатську роботу в Інституті Філатова і сам Андрій.

Дисертаційне дослідження Євгенії Шевальової пов’язано з вимірюванням часу реакції різних груп хворих на шизофренію. На матеріалі експериментів з 745 пацієнтами та 50 здоровими особами вона аргументувала зв’язок між стадією хвороби, різними типами реакції та її середньою тривалістю. Також вона на об’єктивному статистичному матеріалі дослідила ефективність камфори та інсуліну для лікування шизофренії. Зроблені висновки розширили уявлення про покази та протипоказання до застосування цих засобів.

Методологія досліджень найбільш повно розкривається у роботі «О патофизиологической основе активной терапии шизофрении».

 

АКАДЕМИЯ НАУК СОЮЗА ССР

ИНСТИТУТ ФИЗИОЛОГИИ шимени И. П. ПАВЛОВА

Е. Н. Яновская-Шевалева

НЕКОТОРЫЕ ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ШИЗОФРЕНИИ И ЕЕ АКТИВНОЙ ТЕРАПИИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Ленинград, 1955

____________________________________________

 

В современной клинической медицине уже прочно установился взгляд на чрезвычайно важную роль правильно поставленного объективного контроля действия того или другого терапевтического мероприятия, в целях наибольшей эффективности его.

Так как психиатрия позднее других медицинских наук стала на активный терапевтический путь, в особенности, в области шизофрении, она, к сожалению, еще до сих пор в значительной степени продолжает пользоваться в качестве терапевтического контроля одними обще-клиническими  и патопсихическими данными. Но этот путь вне объективного патофизиологического, химического контроля, является мало надежным.

Исходя из гениальной гипотезы академика И. П. Павлова, что шизофрения является гипнотическим состоянием высшей нервной деятельности, для которого наиболее характерным является патологических сдвиг в нормальных взаимоотношениях между процессами возбуждения и торможения в высшей нервной деятельности больного, крайне необходимо и объективный контроль действия активной терапии шизофрении направить в сторону учета изменений в динамику указанных процессов под влиянием лечения.

В поисках подобного контроля мы остановились на систематическом исследовании у больных их простой двигательной реакции на свет на основе речевой инструкции, которое, особенно при помощи хроноскопа Гиппа, дает возможность учитывать малейшие сдвиги в указанных взаимоотношениях.

Считая, что изменения в длительности и характере двигательной реакции являются чутким показателем различных патофизиологических сдвигов в высшей нервной деятельности шизофреников, мы подвергли испытанию простую двигательную реакцию на свет у 50 здоровых индивидуумов и у 745 больных шизофренией в различных стадиях заболевания и при различных формах его.

Исследования нам показали, что у 622 больных, не подвергавшихся на протяжении наших опытов никаким терапевтическим воздействиям, в подавляющем большинстве случаев (96,2%) скрытый период реакции оказался в среднем значительно выше нормы (больше чем в 14 раз), равняясь в среднем 2.946’’. Но даже у того ничтожного количества больных, у которых при первом испытании он был равен норме (0,200’’), при вторичном исследовании их он также превышал норму. В 93,2% случаев величина среднего периода реакции колебалась между нормой и 10’’, а в 6,8% – даже превышала указанную границу, доходя в единичных случаях до 80’’. Большая или меньшая степень заторможенности больного зависела от ряда факторов, как-то: от интенсивности вредоносного начала, вызвавшего заболевание, от степени реактивности больного в отношении болезни, от формы заболевания, от его давности и прочего.

Если мы обратимся теперь к самому характеру реакции, то увидим, что в 76% случаев исследуемые нами больные давали реакции, адекватные нашей инструкции – нажать кнопку и отдернуть от нее как можно быстрее палец при появлении света и только в 24% случаев реакции являлись инадекватными и носили явно патофизиологический, гипнотический характер. Это были реакции:

• • импульсивные – до появления света,
  • параноидные, когда больной отказывался подвергнуться испытанию, мотивируя свой отказ бредовым образом,
  • кататонические, которые в зависимости от интенсивности торможения и локализации его в мозговой коре, выражались различно:

а) больной не мог нажать кнопки, но свободно отдергивал от нее палец под растормаживающим воздействием света,

б) больной свободно нажимал кнопку,  но не отдергивал от нее пальца при появлении света и

в) больной не мог ни нажать кнопки, ни отдернуть от нее пальца при появлении света,

• • негативистические – ультрапарадоксального типа, когда больной вместо того, чтобы отдернуть палец при появлении света, отдергивал при угасании его или вместо того, чтобы отдернуть палец, еще больше нажимал им кнопку,
  • стереотипные, когда вместо того, чтобы однократно нажать кнопку и отдернуть от нее палец, больной производил бесконечное количество молниеносных стереотипных движений поочередного нажатия кнопки и отдергивания от нее пальца.

Таковы пять основных вариантов патофизиологических реакций, полученных нами у исследованных больных. Количество патофизиологических реакций у больных росло с повышением степени их гипнотического состояния. Указанные нами реакции представляли для нас значительный интерес, так как, будучи получены чисто экспериментальным путем, они в то же самое время представляли из себя отдельные клинические симптомы шизофрении. Таким образом, устанавливалась некоторая связь между явлениями клинического и лабораторного порядка, объединенными одними и теми же патофизиологическими закономерностями.

Различные типы патофизиологических реакций в наших опытах, помимо того, были связаны с определенной степенью гипнотического состояния больного, что давало нам возможность наметить, хотя бы в общих чертах, оптимальные условия (с патофизиологической точки зрения) для появления различных форм гипнотических реакций, характеризующих клинику шизофрении. Не имея возможности учитывать при помощи хроноскопа Гиппа величину скрытого периода тех инадекватных реакций, которые не сопровождались нажатием кнопки больным, мы учитывали среднюю величину скрытого периода тех адекватных реакций, которые имели место, наряду с патофизиологическими на протяжении каких-нибудь десяти минут в то же самом эксперименте и которые могли служить для нас тем тормозным фоном, который способствовал появлению тех или других гипнотических реакций.

Все эксперименты мы, прежде всего, поделили на две основных группы:

• • эксперименты с исключительно адекватными нашему заданию реакциями и
  • эксперименты с реакциями смешанного типа: адекватными и инадекватными.

Для первых мы получили среднюю величину скрытого периода реакции, равную 0,734’’, для вторых – 2,212’’,  то есть в три раза больше. Таким образом, уже самый факт появления патофизиологических реакций говорил о значительной степени гипнотического состояния больного. Затем мы приступили к исследованию степени интенсивности гипнотического состояния высшей нервной деятельности, необходимой для появления различных вариантов гипнотических реакций и расположили эти реакции в один порядковый ряд по мере углубления  сопутствующего им торможения.

Наиболее возбужденное поведение больных наблюдалось при наличии негативистических и стереотипных реакций, то есть при скрытом периоде двигательной реакции, равным 2,000’’ – 4,000’’. При дальнейшем углублении гипнотического состояния возбужденное состояние у больных исчезало или значительно сглаживалось. По-видимому, у 2,000’’ – 4,000’’ скрытого периода двигательной реакции указывают на те оптимальные условия, при которых благодаря значительному торможению мозговой коры освобождается деятельность подкорковых центров. Дальнейшему торможению мозговой коры больного уже, по-видимому, сопутствует и торможение самих подкорковых центров, почему возбужденное состояние больного отступает на задний план.

Что касается различия кататонических реакций, полученных нами в опытах, то мы считаем, что оно объясняется той функциональной диссоциацией как мозговой коры, так и остальной части головного мозга на большие или меньшие отделы, о которой говорил И. П. Павлов, и которая зависит от неравномерного распределения процесса торможения в различных отделах головного мозга. Невольно возникает мысль о том, что кататонический синдром, о различной клинической структуре которого говорили некоторые авторы, по-видимому, имеет и различную патофизиологическую структуру, в зависимости от интенсивности того тормозного фона, на котором он появляется, а также от различной локализации его. Возможно, что от этой различной патофизиологической структуры кататонического синдрома зависит также большая или меньшая глубина кататонических явлений, различная форма и различная степень устойчивости их вообще, и по отношению к терапевтическим воздействиям, в частности.

Приведенный нами выше порядковый ряд различных гипнотических реакций мы наблюдали под влиянием заболевания шизофренией. Тот же самый порядок их появления мы констатировали также под влиянием различных видом активной терапии шизофрении по мере повышения доз вводимого больным с терапевтической целью лекарственного вещества. По-видимому, в распоряжении нашей нервной системы имеются одни и те же определяемые типы гипнотических реакций, посредством которых нервная система отвечает на самые разнообразные вредоносные начала как эндогенного, так и экзогенного характера. Но, в зависимости от врожденных и от приобретенных в жизни реактивных особенностей данной нервной системы, указанные реактивный фонд используется различно.

Помимо единичных патофизиологических реакций в наших опытах нам нередко встречались более или менее сложные комплексы этих реакций. Чем глубже было гипнотическое состояние больного, тем чаще встречались эти комплексы и тем сложнее была их структура, а также, возможно, тем труднее поддавались они тому или другому терапевтическому воздействию. В основе объединения различных гипнотических реакций в комплексы лежала однотипность тормозного фона высшей нервной деятельности больных, на базе которого появлялись чаще всего различные гипнотические реакции. Так, чаще всего импульсивные реакции объединялись в комплексе с нестойкими, кататоническими, негативистические – со стереотипными, стойкие кататонические – с полным отсутствием каких бы то ни было реакций вследствие кататонического ступора. Таким образом, каждому гипнотическому уровню высшей нервной деятельности соответствовал различный гипнотический реактивный профиль.

Все полученные нами типы патофизиологических реакций, поскольку они требуют для своего появления той или другой степени гипнотического состояния высшей нервной деятельности больного, являются гипнотическими реакциями. Так как наряду с увеличением скрытого периода двигательной реакции они свойственны каждому больному шизофренией, естественно, необходимо предположить, что во всех своих стадиях, во всех своих формах шизофренический процесс является гипнотическим состоянием высшей нервной деятельности больного.

Поставим теперь перед собой другой основной вопрос, являются ли различные гипнотические реакции, полученные нами экспериментальным путем, специфичными для шизофренического процесса? На этот вопрос мы должны будем дать отрицательный ответ. Специфичными для шизофренического процесса, по нашему мнению, являются не сами гипнотические реакции, а их течение, их динамика на протяжении шизофренического процесса, начиная от самых свежих форм до исходных состояний. Гипнотические же реакции сами по себе свойственны и другим болезненным единицам. Так, как показали наши экспериментальные исследования, они свойственны и эпилепсии.

Значительные сдвиги  в клинической картине шизофрении под влиянием различных видов активной терапии, естественно, выдвигают вопрос о физиологической основе указанных сдвигов. Из 745 исследованных нами больных шизофренией 123 больных были исследованы в процессе лечения их инсулиновым шоком и камфорой, причем 55 человек подвергались лечению инсулиновым шоком и 68 – камфорой (23 камфора вводилась внутримышечно, а 45 – внутривенно). Как показало исследование скрытого периода реакции больных до начала лечения, то у подавляющего количества он оказался более или менее увеличенным по сравнению с нормой. Кроме того, гипнотическое состояние больных перед началом лечения выражалось наличием и целого ряда, указанным нами выше, гипнотических реакций, а иногда и полным отсутствием какой бы то ни было двигательной реакции. Как показали наши опыты, по нашему мнению, весь процесс лечения как инсулином, так и камфорой можно в патофизиологическом отношении подразделить на несколько основных периодов.

Первый период, период более или менее значительного усиления тормозного процесса в высшей нервной деятельности больного под влиянием лечения характеризуется увеличением скрытого периода реакции, а также в ряде случаев и появлением различных гипнотических реакций. Большая или меньшая длительность периода затормаживания высшей нервной деятельности больного под влиянием лечения, а также интенсивность торможения зависели от ряда причин. Обычно, чем меньше был заторможен больной до начала лечения, тем длительнее был первый период затормаживания его высшей нервной деятельности под влиянием лечения и наоборот.

Длительность этого периода и интенсивность затормаживания высшей нервной деятельности также в значительной степени зависели от большей или меньшей давности заболевания, от формы его и от степени реактивности данного больного к данному виду терапевтического вмешательства. В среднем, камфора оказывала более значительное тормозящее влияние на высшую нервную деятельность больного, чем инсулин. Средняя величина скритого периода реакции во время камфорного лечения была в два раза больше средней величины того же скрытого периода во время лечения инсулином. Внутримышечное введение камфоры оказывало более значительное тормозящее действие на нервную систему больного, чем ее внутривенное введение, что может быть, по-видимому, объяснено тем, что при внутримышечном введении лекарственного вещества высшая нервная деятельность больного успевает развить все свои защитные ресурсы против введения лекарственного вещества и, в первую очередь, защитное торможение, в то время как при внутривенном введении камфоры она оказывается как бы застигнутой врасплох.

Вслед за более или менее длительным начальным периодом, периодом затормаживания, усиления тормозного процесса в нервной системе больного под влиянием инсулиновой и камфорной терапии, в благоприятных случаях лечения наступает второй период, диаметрально противоположный первому – период растормаживания высшей нервной деятельности.

После того, как процесс торможения в первый период лечения доходит до своего апогея, до своего максимального перенапряжения, чаще всего внезапно, а значительно реже путем ряда резких колебаний, мощных размахов в процессе торможения, наступает в высшей нервной деятельности больного концентрация тормозного процесса и мощная положительная индукция. Эта концентрация торможения обычно сопровождается значительным клиническим улучшением в состоянии больного. Лабораторно же мы отмечаем чаще всего резкое, внезнапное падение величины скрытого периода двигательной реакции больного и исчезновение бывших до того времени патофизиологических реакций.

Этой благодетельной концентрации торможения мы добиваемся путем предварительного углубления уже имевшегося у больного до начала лечения торможения его высшей нервной деятельности, путем доведения его до максимального перенапряжения. Этот передел индивидуален для каждого отдельного больного: он зависит от конституциональных особенностей его высшей нервной деятельности, от давности и интенсивности шизофренического процесса, от интенсивности лечения, вида его и, возможно, еще от ряда других неизвестных нам факторов. Мы добиваемся концентрации торможения путем предварительного усиления уже имевшего места в высшей нервной деятельности больного запредельного торможения значительными дозами инсулина и камфоры.

Это растормаживание высшей нервной деятельности больного под влиянием лечения прямо противоположно тому процессу защитного затормаживания ее под влиянием начала шизофренического процесса, на которое впервые указал И. П. Павлов и которое, отличаясь значительной косностью, накладывает свое мощное вето на высшую нервную деятельность шизофреника в течение ряда месяцев  и лет. Чтобы дать возможность высшей нервной деятельности больного снова вернуться к ее прежнему состоянию, по-видимому, в подавляющем большинстве случаев необходима искусственная концентрация указанного процесса торможения. Под влиянием этой концентрации происходит переход высшей нервной деятельности больного из бездеятельного, патологического состояния, в состояние готовности к новой активности.

После более или менее критической концентрации торможения наступает иногда третий период в лечении больного – период неустойчивого равновесия его высшей нервной деятельности, который характеризуется чаще всего незначительными колебаниями в величине скрытого периода двигательной реакции. Длительность этого периода обычно незначительная.

Нередко этот период совсем отсутствует и после концентрации торможения наступает сразу период более или менее стойкой ремиссии, который лабораторно выражается вполне адекватными двигательными реакциями нормальной или почти нормальной скорости и отсутствием гипнотических реакций.

Указанные нами отдельные периоды в лечении больных в одинаковой степени характерны как для инсулиновой, так и для камфорной терапии. По-видимому, и в том и в другом случае мы имеем дело с одним и тем же физиологическим механизмом, лежащим в основе лечения.

В тех случаях, когда высшая нервная деятельность больного остается мало реактивной в отношении лечения и мы не имеем ни значительного углубления, ни значительных колебаний тормозного процесса в первом периоде лечения, ни следующей за этим концентрации торможения и положительной индукции, в этих случаях лечение является обычно безрезультатным. Таким образом, усиление тормозного процесса, которого мы добиваемся активной терапией шизофрении, не должно быть нашей окончательной целью, а лишь средством для доведения его до напряжения, дающего последующую концентрацию его. В тех же случаях, когда мы имеем лишь усиление тормозного процесса в первом периоде нашего лечения, но не имеем последующей концентрации его, благодаря его перенапряжению, мы получаем не ремиссию, а, наоборот, ухудшение в клиническом состоянии больного. Так, некоторые больные в подобных случаях впадали в состояние кататонического ступора или у них появлялся гебефренический синдром, которых до лечения не наблюдалось.

Неудачи активной терапии могут зависеть от ряда причин. Иногда нервные клетки больного бывают уже настолько функционально истощены шизофреническим процессом или другими патологическими факторами, что не в состоянии дать необходимой для ремиссии достаточно мощной положительной индукции. По-видимому, этим объясняется ряд терапевтических неудач в отношении хронических больных. Вторая причина – это недостаточная длительность  и интенсивность терапевтического вмешательства по сравнению с длительностью и интенсивностью патогенной вредности, а также неудачный выбор вида терапии. Наконец, третьей причиной наших терапевтических неудач может явиться, наоборот, чрезмерное усердие в отношении длительности и интенсивности лечения. Так, если мы будем продолжать лечение после того, как произошла концентрация торможения у больного, мы вызовем новое нарастание тормозного процесса и связанное с ним ухудшение в клиническом состоянии больного, которое может оказаться весьма стойким. Поэтому нам представляется исключительно важным, с одной стороны, возможно больше индивидуализировать предпринятое нами лечение, как в отношении его длительности и интенсивности, так и в отношении выбора того или иного вида терапии и, с другой стороны, параллельно лечению систематически производить патофизиологический учет различных сдвигов в высшей нервной деятельности больного под влиянием лечения, особенно учет динамики в координации основных двух процессов торможения и возбуждения. Проведенное нами исследование быстроты и характера двигательной реакции у больных шизофренией, как вне какого бы то ни было лечения, так и в процессе активной терапии показало нам, что это исследование наряду с другими физиологическими и химическими методами может явиться важным подспорьем для каждого лечащего врача в условиях обычного психиатрического стационара в его повседневной лечебной работе. Путем подобного исследования с хорошим секундомером в руках можно всегда установить как степень повышения торможения в первый период лечения, так и момент концентрации его и, таким образом, избегнуть ряда нежелательных ошибок в активной терапии шизофрении.

ВЫВОДЫ

1. Высшая нервная деятельность шизофреника во всех стадиях шизофренического процесса и при всех формах его отличается своим ясно выраженным гипнотическим характером.

2. Благодаря гипнотическому состоянию больного, скрытый период его двигательных реакций является, в среднем, значительно увеличенным по сравнению с нормой.

3. Степень увеличения скрытого периода реакции в значительной мере зависит от клинической формы заболевания и от его длительности.

4. Гипнотическое состояние у шизофреника приводит к растормаживанию деятельности нижележащих нервных центров.

5. В результате оживления деятельности инфракортикальных центров у больных отмечается ряд гипнотических реакций: импульсивных, параноидных, кататонических, негативистических и стереотипных.

6. Различным типам гипнотических реакций у шизофреника соответствует различной интенсивности присущий данному типу реакции тормозной фон высшей нервной деятельности.

7. Различные гипнотические двигательные реакции шизофреника, обнаруженные экспериментальным путем, являются вместе с тем и клиническими симптомами шизофренического процесса, благодаря чему возможно установить в общих чертах и оптимальную степень насыщенности тормозного фона, необходимую для появления различных клинических двигательных симптомов шизофрении.

8. Различные типы гипнотических реакций не являются сами по себе специфичными для шизофренического процесса, встречаясь и при других психических заболеваниях: характерной же для шизофрении является динамика развития этих реакций.

9. Наряду с отдельными патофизиологическими реакциями в высшей нервной деятельности шизофреника наблюдаются также различные комплексы этих реакций.

10. Чем опущеннее тормозной фон высшей нервной деятельности шизофреника, тем чаще встречаются комплексы патофизиологических реакций и тем, обычно, сложнее их структура.

11. Активная терапия шизофрении (инсулиновая и камфорная) в начале ее применения в значительной степени способствует обнаружению патофизиологических инфракортикальных реакций, благодаря ее тормозящему влиянию на мозговую кору больного.

12. В процессе активной терапии шизофрении можно отметить следующие периоды: первый – период усиления тормозных процессов в высшей нервной деятельности больного под влиянием лечения, второй – период более или менее критической концентрации процесса торможения, третий – период неустойчивого равновесия высшей нервной деятельности (нередко отсутствует), и, наконец, последний – четвертый период более или менее полной ремиссии. Все эти периоды наблюдаются в случаях положительного терапевтического эффекта активной терапии.

13. Метод исследования простой двигательной реакции у шизофреника является весьма чутким методом, обнаруживающим различные колебания в координации процессов возбуждения и торможения в высшей нервной деятельности больного на протяжении всей активной терапии и может служить, наряду с другими методами исследования, хорошим подспорьем в руках лечащего врача в его повседневной лечебной работе.