Стаття збереглася у родинному архіві Шевальових у вигляді окремого друкарського відбитка. Джерело публікації невідоме, проте вказана дата, коли робота надійшла до редакції – 4 листопада 1946 року.
Матеріал розкриває особливості реакції вищої нервової системи шизофренічних хворих на активну терапію камфорою та інсуліном. При цьому Євгенія Шевальова аналізує причини, з яких відповідне лікування може призвести до небажаного результату (наприклад, кататонічного ступору). Основним висновком роботи є необхідність суміщення активної терапії з постійним патофізіологічним дослідженням пацієнтів.
Е. Н. Шевалева
Из патофизиологической лаборатории (зав. – проф. Е. А. Шевалев) психиатрической клиники Одесского медицинского института
Значительные сдвиги в клинической картине шизофрении под влиянием инсулиновой и камфорной терапии, естественно, выдвигают вопрос о физиологической основе указанных сдвигов. Хроноскопический учет в тысячных долях секунды величины скрытого периода простой моторной реакции больных на свет, как показал наш опыт, является весьма чутким методом исследования, легко улавливающим малейшие колебания в высшей нервной деятельности шизофреников на различных этапах их лечения. Из 123 шизофреников, исследованных нами указанным способом, 55 человек подверглись лечению инсулиновым шоком и 68 человек – камфорой, 23 больным камфора вводилась внутримышечно и 45 – внутривенно. Исследования проводились до начала курса лечения, на протяжении его и по окончании. На протяжении лечения исследования проводились как до введения лекарственного вещества, так и после шока или судорожного припадка. Для того, чтобы легче было судить о последовательном действии инсулина и камфоры на высшую нервную деятельность больных, мы производили исследования как в те дни, когда эти средства применялись, так и в те дни, когда они не применялись. За среднюю величину скрытого периода простой моторной реакции у здорового человека нами было принято 0,200 секунды. Для учета времени мы пользовались хроноскопом Гиппа.
Как показало исследование больных до лечения, у подавляющего большинства скрытый период простой моторной реакции на свет оказался более или менее значительно увеличенным по сравнению с нормой.
Как же изменялась скорость простой моторной реакции у больных под влиянием лечения инсулином или камфорой?
В этом отношении весь процесс лечения как инсулиновым шоком, так и камфорой, по нашему мнению, можно подразделить на несколько основных периодов.
Первый период более или менее значительного затормаживания высшей нервной деятельности больных под влиянием лечения характеризуется, прежде всего, увеличением скрытого периода простой моторной реакции больного, то есть более или менее значительным замедлением ее. Кроме простого замедления реакции на свет, мы в ряде случаев наблюдали полное исчезновение реакции, а также ряд других патофизиологических сдвигов в высшей нервной деятельности больных. Так, некоторые больные отдергивали палец от кнопки еще до появления света, лишь на одну инструкцию экспериментатора: другие переставали выполнять первую часть инструкции – нажимать кнопку, но выполняли вторую ее часть, т.е. отдергивали руку от кнопки при появлении света; третьи вместо однократного отдергивания пальца от кнопки на протяжении одного опыта проделывали бесчисленное количество стереотипных молниеносных движений, поочередно нажимая пальцем кнопку и отдергивая палец от нее; четвертые вместо того, чтобы отдернуть палец при появлении света, отдергивали его при потухании света; пятые быстро нажимали кнопку, но не могли отдернуть от нее палец при появлении света. Все эти явления находились в тесной зависимости от степени затормаживания коры и освобождения деятельности подкорковых центров больного под влиянием лечения. Большая или меньшая длительность этого начального периода, а также интенсивность торможения высшей нервной деятельности больных под влиянием лечения инсулином или камфорой зависели от ряда причин. Обычно, чем меньше был заторможен больной до начала лечения, тем длительнее был первый период лечения, т. е. период затормаживания его высшей нервной деятельности под влиянием лечения и, наоборот, чем сильнее была заторможена высшая нервная деятельность больного до начала лечения, тем скорее заканчивался этот период в случаях успешного исхода лечения и наступало выздоровление. Длительность этого периода и интенсивность торможения в значительной степени зависели также от большей или меньшей давности заболевания, от формы его и от степени реактивности данного больного в отношении того или другого вида лечения.
Если мы сравним теперь степень тормозящего воздействия на больного различных видов активной терапии, то на основании полученных нами данных мы должны будем констатировать, что камфора оказывает большее тормозящее действие на высшую нервную деятельность больного, чем инсулин. Средняя величина скрытого периода простой моторной реакции больного во время лечения инсулином была в два раза менее средней величины скрытого периода той же реакции во время камфорной терапии.
Если же мы теперь с этой точки зрения сравним внутримышечную и внутривенную камфорную терапию, то мы увидим, что внутримышечное введение камфоры оказывает большее тормозящее влияние на высшую нервную деятельность шизофреника, чем введение ее внутривенно. В то время как средняя длительность скрытого периода простой моторной реакции на свет при внутривенном введении камфоры равнялась в наших опытах 2,594 секунды, при внутримышечном введении она составляла 3,029 секунды.
Полученные нами цифры показывают, что максимального торможения высшая нервная деятельность больных достигает при внутримышечной камфорной терапии, вслед за этим идет внутривенная камфорная терапия и, наконец, на третьем месте стоит инсулиновая терапия.
Чем же объясняется разница в мощности тормозящего влияния внутримышечной и внутривенной камфорной терапии?
При внутримышечном введении камфоры нервная система больного, благодаря медленному, постепенному всасыванию камфоры, по-видимому, успевает развить до максимума все свои защитные средства против интоксикации и в первую очередь защитное торможение. При внутривенном же ведении камфоры она не успевает развить всех своих защитных средств и оказывается застигнутой как бы врасплох. О постепенной интоксикации нервной системы при внутримышечном введении камфоры говорит тот факт, что в большинстве случае максимум торможения нервной системы больного при внутримышечном введении камфоры падает не на самый день лечения, а на следующий за ним день.
Вслед за более или менее длительным начальным периодом – периодом затормаживания нервной системы больного под влиянием инсулиновой и камфорной терапии – в благоприятных случаях лечения наступает второй период, диаметрально противоположные первому, – период растормаживания высшей нервной деятельности больного под влиянием указанных видов терапии. После того, как процесс торможения в первый период лечения доходит до своего апогея, чаще всего внезапно, наступает мощная положительная индукция и происходит срыв торможения. Этот срыв торможения, почти всегда сопровождается значительным клиническим улучшением в состоянии больного. Лабораторно мы отмечаем резкое, внезапное падение величины скрытого периода простой моторной реакции больного. Лабораторно мы отмечаем резкое, внезапное падение величины скрытого периода простой моторной реакции больного. В то время, как только вчера наблюдалось полное отсутствие реакции на свет или чрезвычайно большой скрытый период ее, – сегодня, после срыва торможения, больной вполне адекватно реагирует на эксперимент и дает реакции нормальной или почти нормальной скорости. При этом очень часто больной, не обращавший ранее никакого внимания на обстановку эксперимента, теперь начинает подробно расспрашивать о значении эксперимента, о роли употребляемых при эксперименте приборов и пр. Имевшиеся до этого патологические реакции также исчезают.
Этого срыва торможения мы добиваемся путем предварительного углубления уже имевшегося у больного до лечения более или менее значительного торможения, путем доведения его до максимального перенапряжения, до его апогея. Этот предел различен для каждого отдельного больного и зависит от его конституциональных особенностей, от давности и интенсивности шизофренического процесса, от интенсивности лечения и, возможно, еще от ряда других, неизвестных нам факторов.
Мы добиваемся срыва торможения путем интоксикации нервной системы больного большими дозами инсулина и камфоры. По-видимому, как показывает активная терапия шизофрении, у каждого здорового и больного человека для перенапряжения тормозного процесса его высшей нервной деятельности существует определенный предел, за которым дальнейшее перенапряжение тормозного процесса становится невозможным, и тогда наступает внезапная защитная положительная индукция, защитное растормаживание высшей нервной деятельности больного, прямо противоположное тому процессу торможения, который появляется, как показал И. И. Павлов, в ответ на перенапряжение процесса возбуждения в центральной нервной системе больного в начале заболевания его шизофренией и который он считает защитным торможением. Этот «защитный» тормозной механизм, как показали наши опыты, проявляет на протяжении всего дальнейшего заболевания, большую косность и часто, когда самый шизофренический процесс уже, по-видимому, отзвучал, этот тормозной механизм продолжает накладывать свое мощное вето на всю высшую нервную деятельность перенесшего заболевание шизофренией индивидуума. Чтобы дать возможность высшей нервной деятельности больного снова вернуться к ее прежнему активному состоянию, по-видимому, в подавляющем большинстве случаев необходим искусственный срыв указанного процесса торможения, когда-то бывшего, может быть, и защитным, но затем ставшего вредным, косным; под влиянием этого срыва происходит переход высшей нервной деятельности больного из бездеятельного состояния в состояние готовности к новой активности.
В некоторых значительно более редких случаях указанный срыв косного, патологического торможения, характерного для шизофренического процесса, происходит не так критически, внезапно, а более постепенно. В этих случаях путем ряда резких колебаний, мощных размахов в процессе торможения в первый период лечения, период затормаживания нервной системы, процесс торможения постепенно сходит со своей мертвой точки и наступает такое же растормаживание высшей нервной деятельности больного, как и в первом случае, но оно происходит медленнее.
После более или менее критического срыва торможения наступает третий период в лечении больного 0 период неустойчивого равновесия его высшей нервной деятельности. В этот период у больного часто время от времени снова наступают периоды затормаживания, которые выражаются увеличением скрытого периода простой моторной реакции больного, так и от интенсивности и давности шизофренического процесса, а также и от интенсивности лечения. Так, у больного Р-го по окончании лечения камфорой с 29.ХІІ по день выписки его (21. ІІ) величина скрытого периода простой моторной реакции продолжает оставаться не только выше нормы, но и выше величины скрытого периода реакции до лечения и лишь постепенно спускается до нормы. Характеризуется этот период обычно незначительными колебаниями величины скрытого периода простой моторной реакцией больного.
Обычно этот период длится недолго. Нередко он совершенно отсутствует, и после срыва торможения прямо наступает последний заключительный период – период более или менее стойкой ремиссии, который лабораторно выражается вполне адекватными реакциями нормальной скорости или приближающимися к норме.
Указанные нами отдельные периоды в лечении больных одинаково характерны как для инсулиновой, так и для камфорной терапии. По-видимому, в том и в другом случае мы имеем дело с одним и тем же физиологическим механизмом, лежащим в основе лечения.
В тех же случаях, когда высшая нервная деятельность больного остается мало реактивной в отношении лечения и мы не имеем ни значительного углубления, ни значительных колебаний тормозного процесса в первом периоде лечения, ни следующего за этим срыва торможения – в этим случаях лечение является обычно безрезультатным.
В самом начале нашей работы нам казалось, что для улучшения состояния шизофреника достаточно лишь одного повышения защитной тормозной деятельности его нервной системы под влиянием инсулиновой или камфорной терапии; но дальнейшие исследования убедили нас в том, что без перенапряжения тормозного процесса и последующего за этим срыва его не может быть ремиссии. Таким образом, усиление тормозного процесса, которого мы добиваемся активной терапией, не должно быть нашей окончательной целью, а лишь средством для доведения его до апогея и последующего срыва его.
В тех случаях, когда мы получаем лишь более или менее значительное усиление торможения нервной системы больного под влиянием активной терапии, но не имеем его перенапряжения, достаточного для срыва, мы получаем не ремиссию, а, наоборот, ухудшение. Так, больной С. Под влиянием значительного усиления тормозного процесса в его высшей нервной деятельности в результате камфорной терапии впал в стойкий кататонический ступор, которого до лечения у него не наблюдалось. У некоторых больных вследствие усиления процесса торможения под влиянием инсулиновой и камфорной терапии появлялся менее выраженный гебефренический синдром, которого до лечения, также не наблюдалось. Все это говорит за то, что под влиянием активной терапии одна форма шизофренического заболевания может перейти в другую. От чего же зависит возможность или, наоборот, невозможность наступления столь необходимого для ремиссии срыва торможения у больного?
Неудачи активной терапии могут зависеть от ряда причин. Иногда мы не можем получить у больного срыв торможения под влиянием активной терапии потому, что нервные клетки больного настолько уже истощены шизофреническим процессом или настолько слабосильны от рождения, что не в состоянии дать необходимой для ремиссии достаточно мощной положительной индукции. Так, больной К-в, несмотря на лечение его инсулином и камфорой (причем камфорной терапии он подвергался два раза: один раз внутримышечно, а другой – внутривенно, – ни разу не дал необходимого срыва торможения. Наоборот, всякое лечебное воздействие на этого больного, как самое слабое, так и самое сильное, доводило до крайнего торможения его высшую нервную деятельность, не давая, однако, необходимого срыва. Однажды, когда в целях борьбы с бессонницей, мы дали ему ничтожную дозу брома, мы вызвали у него значительное усиление тормозного процесса. По-видимому, его нервная система, в силу ли врожденных свойств своих, в силу ли перенесенной патогенной вредности – уже не способна была хотя бы временно, перейти в активное состояние под влиянием современных терапевтических мер. По-видимому, тем же самым объясняется и ряд терапевтических неудач в отношении ряда хронических больных.
В подобных случаях, не будучи в состоянии помочь больному, мы, может быть, содействуем еще большему и более быстрому истощению его нервной системы. Так, в ряде неудачных терапевтических случаев у хроников мы наблюдали быстрое нарастание шизофренической речевой разорванности после лечения.
Вторая причина, которая может привести к отсутствию срыва торможения при нашей активной терапии, – это недостаточная длительность и недостаточная интенсивность терапевтического вмешательства по сравнению с длительностью и интенсивностью патогенной вредности, а также неудачный выбор вида терапии. Так, больной Р-ный оказался совершенно ареактивен в отношении длительного и интенсивного лечения его инсулином, но дал прекрасную ремиссию в последний день лечения его внутримышечной камфорой при резких явлениях отравления всего организма большими дозами введенного ему лекарственного вещества.
Наконец, третьей причиной наших терапевтических неуспехов, может явиться, наоборот, чрезмерное усердие в отношении длительности и интенсивности нашего лечения. Так, если мы будем продолжать лечение после того, как мы произвели срыв торможения путем перенапряжения его, нередко мы вновь наблюдаем нарастание тормозного процесса и связанного с этим нарастанием нового клинического ухудшения, иногда весьма стойкого. Поэтому нам представляется исключительно важным возможно больше индивидуализировать длительность и интенсивность нашей активной терапии, избегая в этом отношении каких-либо трафаретов. Параллельное лечению исследование величины скрытого периода, простой моторной реакции больного может явиться важным подспорьем для лечащего врача в отношении длительности и интенсивности лечения того или иного больного. Путем подробного исследования мы можем всегда установить как момент срыва торможения, так и время перехода больного из периода неустойчивого равновесия нервной системы в период окончательной ремиссии. Полученный нами экспериментальный и клинический материал с большой убедительностью говорит о том, что перелечить больного нашим «активным методом» так же вредно, как и недолечить его, и что только постоянное патофизиологическое исследование больных до начала лечения, на протяжении и по окончании его может предохранить лечащего врача от ряда могущих иметь место ошибок в отношении лечения.