Стаття була опублікована у журналі «Советская психоневрология», №4 за 1937 рік.
Це одна з найбільш значних робіт Євгена Шевальова як за обсягом, так і за за широтою думки, витонченістю аналізу. Безліч нюансів, на які звертає увагу автор, вірогідно, могли бути зрозумілі лише в атмосфері професійної дискусії відповідного періоду. Пізніші рецензенти Шевальова, радянські психіатри Дмитро Федотов та Микола Іванов обійшли цю роботою увагою, хоча загалом проаналізували 23 роботи вченого, включно з неопублікованими.
Також це один з небагатьох матеріалів де Шевальов акуратно посилається на Леніна і висловлює припущення, що соціалістичний лад може сприяти «корекції біологічних дефектів соціальним середовищем». Вже в часи окупації, у своєрідних «листах до самого себе», яким став трактат «Введение в философию страдальческого опыта», Євген Шевальов висловлюється значно більш скептична позиція щодо прогресу людської природи:
«С годами под влиянием всего пережитого, перевиденного и передуманного у каждого вдумчиво относящегося к жизни человека неизбежно должна вырабатываться в большей мере вера в человека как в формацию биологическую, нежели как в существо социальное. Для устранения дефектов первого имеется больше перспектив, заложено больше возможностей, нежели для устранения дефектов второго» (ФСО. 8.4).
Таким чином, у часи постійної зміни понять про «правильний» і «неправильний» курс у різних сферах життя й науки, на фоні розправ одних авторитетів психіатрії над іншими, Шевальов все ж вимушений був вдаватися до часткових, без втрати наукової гідності, реверансів на адресу режиму.
Матеріал містить посилання на роботи 28 психіатрів, здебільшого німецьких (Ясперс, Крепелін, Бейлер, Груле та інші), а також Леніна, Френсіса Бекона та Уільяма Шекспіра.
Євген Шевальов поділив текст на 12 частин. Орієнтовний зміст матеріалу виглядає наступним чином:
І. – інтелект та деменція: огляд визначень;
ІІ. – про дементуючі стани та власне деменцію;
ІІІ. – про органічні та функціональні зміни за деменції;
ІV. – про явища компенсації дементності;
V. – про відносне недоумство;
VI. – про зовнішні прояви дементності (моторна сфера, міміка);
VII. – про аменцію;
VIII. – про зниження інтелекту за невротичних порушень;
IX. – про універсальні прояви дементності та шизофренічне недоумство;
X. – про клінічні варіанти дементності та особливості їх діагностування;
XI. – деменція як один з полюсів людського мислення;
XII. – про вікову динаміку і можливості компенсації деменції.
Передрук здійснено з машинописної чернетки, яка збереглася в архіві Євгена Олександровича Шевальова, з урахуванням норм сучасного російського правопису. Авторські посилання збережені і подані наприкінці матеріалу. Авторські виділення уніфіковані.
Євген Шевальов з колегами по Психіатричній клініці Одеського медінституту
Профессор Евгений Шевалев
К АНАЛИЗУ ПОНЯТИЯ ДЕМЕНЦИИ
Понятие «деменция» (слабоумие) занимает исключительное место в психиатрии последнего времени.
Еще не так давно мы пережили эпоху, когда понятие «деменция» в представлении психиатров далеко выходило за пределы лишь отдельного симптома, а поднималось даже до высоты самостоятельной нозологической единицы, являлось самым главным и основным признаком той или иной болезненной формы. Таковым было в первую очередь «раннее слабоумие» (dementia praecox) Крепелина, заболевание, как видно из самого названия, характеризующееся прежде всего присущим ему слабоумием, таковым являлось и старческое слабоумие (dementia senilis) и часто употреблявшееся в качестве синонима обозначение прогрессивного паралича термином dementia paralitica. Таковым и до настоящего времени остается понятие «олигофрения» со всеми его клиническими вариантами, при которых мы, говоря о слабоумии, хотя и реже пользуемся термином «дементность», однако все же характеризуем все болезненное состояние в целом прежде всего и больше всего с точки зрения имеющегося при нем слабоумия.
Столь расширенное пользование термином «дементность» и столь большая значимость, приписываемая этому феномену при характеристике отдельных психических заболеваний в настоящее время, с углублением нашего знания отдельных болезных форм, уже не выступает в столь резком виде. Однако и сейчас понятие деменции продолжает играть чрезвычайно большую как теоретическую, так, особенно, практическую роль. Этим термином практический психиатр пользуется на каждом шагу в своей деятельности. И, если мы в настоящее время относительно редко пользуемся Крепелиновским термином dementia praecox, заменив его Блейлеровским шизофренией и избегаем такие выражения, как dementia paralitica, то такие термины, как dementia paranoides, пользуются еще широким распространением.
Но не только врач психиатр имеет дело с этим понятием. Оно важно для невропатолога, имеющего дело с органическими поражениями ц.н.с., оно играет очень существенную роль при врачебной работе в разного рода комиссиях экспертных, страховых, инвалидных, при судебно-медицинских экспертизах для решения вопроса об юридической ответственности.
Феномен деменции, представляющий собою суммарный феномен, при котором мы, однако, прежде всего и больше всего имеем расстройство со стороны интеллектуальной сферы, а в конечном итоге нередко изменение и всей личности, тесно связан с тем пониманием, какое мы вносим в понятие интеллект, личность.
Ясперс определяет интеллект как «целое всех способностей, всех талантов, всех орудий нашего психического функционирования. Целое всех понятных связей, особенно из области влечений и сферы чувств, а также волевых явлений – он называет ЛИЧНОСТЬЮ.
Мы различаем, говорит ЯСПЕРС: 1) ПРЕДПОСЫЛКИ ИНТЕЛЛЕКТА (Vorbedingungen), 2) ПСИХИЧЕСКИЙ ИНВЕНТАРЬ (знания) и 3) собственно ИНТЕЛЛЕКТ.
Авторы отличают «интеллект» (Intelligents mind) от его орудования, или, лучше сказать, степени его оснащенности. К предпосылкам интеллекта относится, по Ясперсу, целый ряд отдельных функций психической жизни (способность к [замечанию] и память, утомляемость, мезанизм моторных явлений и речевого аппарата и прочее. Нарушение этих отдельных функций может препятствовать проявлению интеллекта без того, чтобы сам интеллект был нарушен. ПСИХИЧЕСКИЙ ИНВЕНТАРЬ (запас знаний), говорит он, не следует смешивать с собственно интеллектом. Наличие удовлетворительного инвентаря при низких способностях, обнаруживаемых в данный момент, иногда является признаком приобретенного дефекта, в то время, как при врожденном слабоумии между знаниями и способностями имеется большое соответствие.
Различают ПРАКТИЧЕСКИЙ ИНТЕЛЛЕКТ, быстро делающий правильный выбор из всей суммы возможностей, и теоретический интеллект. При клиническом исследовании интеллекта обычно стараются установить наличие СПОСОБНОСТИ К СУЖДЕНИЯМ, К МЫШЛЕНИЮ, К ПОНИМАНИЮ СУЩЕСТВЕННОГО, способности к СХВАТЫВАНИЮ точек зрения и идей. Помимо способности к суждению характерна СПОНТАННОСТЬ, инициативность.
«Что такое собственно интеллект – говорит ЯСПЕРС, – трудно определить». В понятие интеллект входит, по мнению ВНУКОВА, «аглюнитативная переработка окружающего».
Называя СТОЙКОЕ ПРЕДРАСПОЛОЖЕНИЕ (способность к суждениям, к мышлению, к пониманию существенного и прочее) интеллектом, ЯСПЕРС называет СТОЙКИЙ ДЕФЕКТ деменцией. «С генетической точки зрения, – добавляет он, – различается прирожденное слабоумие и ПРИОБРЕТЕННАЯ вследствие процесса деменция».
Уже по определению даваемого ЯСПЕРСОМ видно, что само по себе расстройство той или другой функции (например, памяти, внимания и прочего) еще не ведет к деменции. Согласно нашему пониманию деменция представляет собою определенную равнодействующую, получающуюся от сочетания между собой целого ряда функций вместе взятых, причем в этих случаях имеет значение как расстройство отдельных функций, так и расстройство, нарушение самих связей, спаивающих их воедино. Таким образом, здесь могут страдать, с одной стороны, психические процессы, вступающие в соотношение друг с другом, с другой – сами соотношения между ними. Последние играют в явлениях дементности доминирующую роль. Сообразно с этим деменция представляет собою прежде всего нарушение соотносительных функций нашей психической деятельности, деградацию, руинизацию их, а в иных случаях, как мы увидим в дальнейшем, заторможенное состояние (при врожденной форме ее). Адинамичность свойственна и первой, и второй форме и вся разница заключается лишь в том, что во второй форме процесс деградации, руинизации, от нас ускользает. Таким образом, в первом случае мы имеем, главным образом, процесс, во втором – следствие процесса. Физиологическим субстратом такого рода феноменов могут служить различные изменения в центральной нервной системе. Так, по мнению ИВАНОВА-СМОЛЕНСКОГО: «Конституциональная, фенотипическая слабость творчески-замыкательной функции, при которой становится невозможна нормальная синтетико-аналитическая работа больших полушарий и накопление необходимого в данных социальных условиях онтогенетического опыта, фиксируемого в корковой мозаике, дает картину «врожденного слабоумия» (олигофрения), в то время как «разрушение корковой мозаики, отражение онтогенетического опыта, вызываемое различными деструктивными процессами (сифилис мозга, эпилепсия, старческие, артериосклеротические изменения, некоторые формы и группы шизофренических заболеваний – dementia praecox и т.п.) ведет к приобретенному слабоумию».
Из всех компонентов интеллекта дементность захватывает, по преимуществу, самую утонченную, самую дифференцированную и исторически наиболее поздно развившуюся часть – не предпосылки, не инвентарь, а то, что Ясперс называет интеллектом в собственном смысле этого слова. Однако, говоря так, мы не стоим на чисто интеллектуалистическом понимании деменции, считая, что при ней дело идет об изменении всей психики в целом и что наряду с интеллектуальной стороной играет очень большую роль и эмоциональная сторона, поскольку в жизни мы всегда имеем дело с единством аффективных и интеллектуальных процессов. Однако, все же расстройства в интеллектуальной сфере при деменции наиболее бросаются в глаза, практически представляются наиболее заметными и поэтому мы, естественно, на них сосредотачиваем наибольшее внимание.
Интересно отметить, что из всех видов слабоумия только олигофреническое является бесспорным, тогда как большинство форм нажитого слабоумия целым рядом авторов оспаривается или, во всяком случае, подвергается сомнению. Таковы, например, возражения против наличия слабоумия при прогрессивном параличе (БИНЕ и СИМОН, ВЕРМЕЛЕН и ВЕРВЕК), при шизофрении (ГРУЛЕ), не говоря уже о некоторых других видах его (травматическом, эпилептическом и прочем).
Ряд недоразумений возникает из-за неправильного перевода слова dementia, из-за того, что это слово обычно переводится как «слабоумие». Между тем, деменция в буквальном переводе обозначает особую утрату (отрицательная частица de) бывших до этого высших интеллектуальных способностей (слово mens – интеллект, разум, ум). Поэтому правильнее было бы переводить слово деменция, быть может, несколько неуклюжим, но более точным словом «ослабоумливание». Отсюда ясно, что деменция – это, прежде всего, процесс, в то время как слабоумие характеризует собою лишь определенное состояние, которое обычно представляется первично данным (при всех формах врожденной или очень рано приобретенной, еще до начала полноценного функционирования мозга, интеллектуальной слабости). Если же оно характеризует собою конечный итог, бывшей до этого психической руинизации – оно должно уже быть названо деменцией.
Как понятие, определяющее собою прежде всего известный процесс, наименование деменции в преобладающем большинстве случаев имеет в виду и вторую характерную особенность процесса – его необратимость. В таком именно двояком смысле, как проградиентно протекающий, ослаблабоумливающий процесс, или же как конечный, необратимый итог этого процесса, это понятие чаще всего и больше всего употребляется в повседневной клинической практике. Таким образом, все понятия, связанные с понятием олигофрении – малоумия – debilitas, imbecilitas, idiotia (а также близкие к ним глупость, психический примитивизм), должны быть выделены в особую категорию и исключены из проблемы дементности в более узком смысле этого слова. Однако, поскольку все они обозначают определенную степень снижения высших интеллектуальных функций и поскольку дементирующий (ослабоумливающий) процесс в своем конечном итоге тоже ведет к снижению этих высших функций, постолько проблема нажитого и проблема врожденного (рано приобретенного) слабоумия тесно связаны между собой и поэтому при рассмотрении их нуждаются в сравнении и сопоставлении.
В жизни очень много недоразумений возникает из-за неправильного употребления нами некоторых терминов. К сожалению, наша клиническая терминология еще очень не эластична, а главное, статична: в ней чаще всего не сказывается динамическое понимание нами того или иного явления. Так, мы обозначаем одним и тем же термином лишь феноменологически схожие симптомы, не внося при этом в свою терминологию разделения между явлениями «становления» и явлениями «ставшего». Мы, например, обозначаем одним и тем же термином «паралич» – как функциональное нарушение движения, временное и вполне обратимое, не связанное с анатомическими изменениями в нервной системе, так и стойкое, чаще всего необратимое расстройство движения при деструктивных органических поражениях.
Точно так же мы одинаково говорим о снижении памяти и при неврозах, где дело идет и о временном, скоро переходящем состоянии, и при органических изменениях мозга, связанных с грубой деструкцией его.
В этом же смысле необходимо, по нашему мнению, различать дементирующие состояния, то есть состояния с функционально обусловленной тенденцией к снижению интеллекта (стало быть, явления лишь дементирующего «становления»), от явлений деменции, как окончательного, стойкого, резидуального состояния (как образования своего рода психического рубца). Первое мы нередко наблюдаем в случаях так называемой «постинфекционной психической слабости» – стостояния нередко обратимого, хотя и длящегося иногда довольно продолжительное время. Так, КРЕПЕЛИН, говоря о постинфекционных изменениях психики, различает две формы их: а) доброкачественную, обратимую, и б) органическую с глубокой дементностью. То же необходимо сказать и о явлениях дементирования в периоде схизофренической вспышки, связанных, по-видимому, с общей интоксикацией и нередко исчезающих в период ремиссии. Сюда же приходится отнести и те явления намечающегося дементирования, которые выступают в начальных стадиях прогрессивного паралича и в дальнейшем иногда сполна снимаются малярийной терапией.
Для всех этих переходящих форм необходимо допустить лишь функциональные изменения в центральной нервной системе, не ведущие к грубой деструкции; поэтому и клинически они должны расцениваться иначе, и для них должны быть установлены иные названия. Вот почему мы считали бы правильным выделить эти состояния в особую группу. Деменция в собственном смысле этого слова – это конечная, необратимая форма, это предел. При таком понимании мы должны допустить существование целого ряда состояний более или менее приближающихся к этому пределу (приближающихся к дементности), которые характеризуются лишь дементирующими тенденциями. Мы предпочитаем термин «дементирующие тенденции» нередко употребляемому термину «функциональная дементность», так как при первом обозначении резче подчеркивается динамический характер такого состояния (характер «становления»).
Конечно, и «ставшее» является лишь относительно неподвижным, так как элементов адинамичности в жизни организма мы вообще не имеем. В этом смысле и «ставшее», необратимое может в дальнейшем подвергаться изменениям, однако процесс такого рода изменений будет уже иной: он будет идти не столько изнутри, по пути изменения самого существа данного состояния, сколько по пути обрастания некоторого центрального ядерного феномена новыми наслоениями и его дальнейшей шлифовки.
В преобладающем большинстве случаев органическим деструктивным изменениям в нашем организме (особенно токси-инфекционного характера), предшествуют определенные функциональные нарушения, которые сами по себе могут в иных случаях и не вести непременно к этой деструкции. Так, артериосклерозу, как конечному стойкому необратимому состоянию, предшествуют более или менее длительные функциональные расстройства сосудов. Точно так же и дементирующие состояния могут в иных случаях вести к деменции, а в других представляются лишь временными, преходящими.
Кроме того, мы не можем рассматривать тот или иной психопатологический феномен как нечто самостоятельное, как какую-то особую единицу. Содержание и значение каждого феномена определяется его отношением к целому, ко всей совокупности реакций целостно функционирующего организма. При таких условиях феноменологически сходные, или даже однородные, клинические явления расцениваются нами во многих случаях совершенно различно. Вот почему необходимо, по нашему мнению, различать указанные нами дементирующие состояния от состояний деменции, хотя сами по себе феноменологически взятые, они часто могут быть совершенно однородными.
Наконец, для полноты картины необходимо здесь же указать на существование явлений так называемой «псевдодеменции» – невротической иммитации этого состояния. Мы знаем, что такого рода невротическая иммитация может осуществляться в отношении любого органически обусловленного симптома (таковы невротические иммитации паралича, анэстезии, потери речи, припадков и прочего).
Выше мы указывали на дементирующие тенденции, как на форму функционального снижения интеллекта. В чем же заключается это функциональное снижение?
Говоря о патофизиологических явлениях при схизофрении, ПАВЛОВ отмечает двуликость схизофренических феноменов – проявление при схизофрении как деструктивных, так и защитных механизмов (симптомов руинизации и симптомов охранительного защитного торможения). То же, по нашему мнению, надо сказать и о дементности, где всегда есть двоякого рода явления: явления руинизации или хотя бы тенденции к руинизации, и симптомы проявления защитных механизмов психики. Таким образом, защитные механизмы тоже входят в структуру дементности.
Говоря о защитных механизмах, необходимо, по нашему мнению, отличать в этом отношении два основных варианта. Так, мы можем рассматривать само по себе дементное состояние, как защиту, то есть как состояние, не заключающее в себе еще элементов руинизации, а представляющее собой известную форму торможения интеллектуальных функций. Отсюда становится понятной обратимость подобного рода состояний. «Есть основание принимать, – говорит ПАВЛОВ, – что пока действует тормозной процесс, корковая клетка остается неповрежденной глубоко, для нее возможен возврат к полной норме, она еще может справиться от чрезмерного истощения, ее патологический процесс еще обратим. Это по современной терминологии есть еще только функциональное заболевание».
В других случаях мы наблюдаем защитные элементы, на этот раз уже в самой дементности, как явно деструктивной форме. К этой категории явлений относятся все те случаи, когда несомненно дементный больной в своем общении с окружающими выставляет на первый план и мобилизирует свои, оставшиеся здоровыми элементы интеллекта, в силу чего часто сразу производит значительно более выгодное впечатление, нежели можно было бы ожидать, зная его далеко зашедшее слабоумие.
На основании всех относящихся сюда фактов можно сказать, что в состав каждой формы деменции входят, помимо органических, и функциональные изменения, а среди последних, наряжу с явлениями, обусловленных функциональным истощением клеток, также и явления защитного торможения.
Как конечное, стойкою и необратимое состояние, деменция всегда должна обуславливаться органическими деструктивными изменениями в нервной ткани, в случаях же врожденного слабоумия – недоразвитием в ней.
Следует отметить, что пределы функциональных нарушений при наличии органических, деструктивных, могут быть весьма растяжимы. В этих случаях, как показал КРИШ, имеет значение интенсивность органических изменений, характер их. «Есть большая разница – говорит ПЕРЕЛЬМАН, – в том, закончен ли болезненный процесс, или же он еще продолжается, течет ли он быстро или медленно. Все это может отразиться на процессе деменции. Например, даже большой мозговой очаг или даже множественные очаги, находящиеся в состоянии процесса в смысле роста очага и реакции окружающей ткани. Здесь, конечно, очень большую роль играет временный распад функций в форме диасхоза. С этой точки зрения можно объяснить состояния ремиссий при мозговых травмах, при воспалительных, артериосклеротических процессах и так далее.
Границы, где кончается функциональное обратимое дементное состояние и начинается подлинная необратимая дементность, размеров того, что может быть «снято», мы точно не знаем и поэтому устанавливаем различие между этими двумя феноменами лишь на основании оценки всей клинической картины болезненного состояния в целом. Так, при старческом слабоумии мы, имея перед собой заведомо необратимый процесс заведомо наростающей руинизации, вправе говорить о преимущественно деструктивном процессе. Иное дело при прогрессивном параличе, особенно в его начальных стадиях, где, как показывает наблюдение, еще возможны значительные сдвиги вплоть до полного восстановления утраченной функции (при ремиссии под влиянием малярийной терапии), что говорит лишь о том, что в этих случаях, особенно на первых порах, функционально обусловленная дементность может еще превалировать над органически обусловленной.
Еще в большей мере это можно сказать о начальных стадиях схизофрении и лишь далеко зашедшие и стойкие формы ее дают основание считать, что в этих случаях дементность, как форма руинизации интеллекта, превалирует над дементирующими тенденциями, как функциональным расстройством.
Эта функционально обусловленная обратимая дементность в наиболее чистом виде часто обнаруживается в периоде постинфекционной психической слабости, где мы имеем дело нередко лишь с временным вполне обратимым состоянием.
Необходимо, наконец, отличать такого рода функционально обусловленное дементное состояние, связанное с известными соматическими причинами (например, с инфекцией, интоксикацией), от эмоциональных же состояний, порожденных чисто психическими причинами, что наблюдается при явлениях так называемой псевдодеменции. Таким образом, в пределах уже чисто функциональной дементности следует различать соматогенные и психогенные ее формы, иначе говоря, соматогенное и психогенное выключение как связей, соотношений между отдельными психическими функциями, так и самих этих функций [1].
Однако и в тех случаях, когда мы говорим о функциональной дементности, мы имеем в виду более или менее стойкое и длительное состояние. Вот почему понятия деменции совершенно неприменимо к кратковременным, скоро преходящим (острым) состоянием, хотя бы они и носили дементный характер.
Подобно тому, как примитивные реакции, как мы отметили в другой нашей работе [2] «возникающие у многих лиц при определенных условиях, отнюдь не предполагают наличия у данных индивидуумов примитивной структуры их психики в целом и поэтому не должны быть отождествлены с психическим примитивизмом», так и отдельные психические состояния, связанные с временным снижением интеллектуальных функций, тоже не могут быть отнесены к категории дементности. Вполне прав ЯСПЕРС, когда говорит, что «о нарушениях интеллекта можно судить лишь при ОТСУТСТВИИ ОСТРЫХ РАССТРОЙСТВ, препятствующих его проявлению. В острых состояниях мы не можем судить об интеллекте больного до острой фазы, ни о том, каким он будет после ее отзвучания». Таким образом, по ЯСПЕРСУ у острых, быстро проходящих форм дементности не существует. Деменция – это состояние постепенно созидающееся. Однако, по мнению Ясперса, «разделение стойких и преходящих явлений не всегда можно произвести. Часто дело идет о временных фазах, при которых больной страдает от чувства недостаточности, но и фактически эти чувства не необоснованны: у больного временно или стойко пострадала продуктивность. Таким образом, в этих случаях имеется изменение не всего интеллекта, а именно продуктивности.
Процесс постепенно созидающейся дементности (динамика этого дементирования) тесно связан в каждом отдельном случае как с биологическими, так и с социальными моментами. Эти социальные моменты имеют чрезвычайно большое значение не только при нажитых формах деменции, но и при врожденных формах слабоумия, в одних случаях в значительной мере сглаживая, стирая органически обусловленные дефекты, в других еще более выпячивая их.
Особый интерес представляет так называемое «социально обусловленное слабоумие», при котором вся картина снижения интеллектуальных продукций в значительной степени зависит от социальных причин. В качестве примера такого рода можно привести то, что БЛЕЙЛЕР определяет термином Salonblödsinn – «салонное слабоумие». Само собой разумеется, что в таком случае мы имеем в виду не деменцию, как стойкое, необратимое состояние, а лишь то, что мы определили выше термином «дементирующие тенденции». Эти «дементирующие тенденции», вообще говоря, могут обуславливаться, с одной стороны, торможением, задержкой или выключением – следовательно, явлениями активного порядка, с другой – отсутствием раздражителей, бедностью стимулов – явлениями пассивного порядка. Этот последний вариант и является, по нашему мнению, главной основой описываемого БЛЕЙЛЕРОМ «салонного слабоумия».
Отсутствие здоровых, жизненных, главным образом трудовых раздражителей, атмосфера полной безнравственности и полного безделия среди лиц определенного общественного класса ведет к оскудению у них всех видов интеллектуальных продукций. При длительности такого состояния соотносительные психические функции не только приглушаются, но могут и окончательно затухать, как-бы вычеркиваясь из общего реестра психической жизни. Таковы также и явления так называемого «больничного слабоумия», нередко отмечавшегося во время пребывания больного в дореформенных психиатрических стационарах с их казарменным режимом, в обстановке, нивелирующей психическую активность.
Мы полагаем, что дементности, как простого вычитания, вообще говоря не существует. Само наше представление о динамике психической жизни не допускает существования такого рода простых минус-феноменов. Это все разные формы активной переработки, переприспособления всего психического содержания, возникающее на базе его дефекта. В каждой форме дементности есть элементы активного ее восполнения (сокрытия) или активного ее использования, хотя эти элементы часто и не могут быть сразу выявлены.
«Приспособление к дефекту – говорит ГОЛЬДШТЕЙН, – совершается не столько в направлении восстановления утраченной старой функции – при наличии дефекта это вообще мыслимо лишь в незначительной мере – сколько по линии восстановления упорядоченного поведения на новой основе. Из деятельностей, которые остаются доступными, реализуются лишь те, которые оказываются аффективными в рамках упорядоченного поведения или, по крайней мере, не нарушают его. Мы вполне допускаем возможность существования таких дефектов интеллекта, которые в обычное время остаются совершенно незаметными для окружающих и обнаруживаются лишь при исключительных условиях, например, при особенно повышенных запросах, предъявляемых к психической жизни. Есть люди, которые только в особо ответственных случаях «делают глупости», в то время как в простых повседневных формах поведения не обнаруживают своей несостоятельности. В качестве примера такой защитной функции психики можно было бы указать хотя бы на то, что большинство душевнобольных при первом общении с ними производят (особенно на непосвященного) значительно лучшее впечатление в смысле сохранности интеллекта, нежели это имеет место в действительности. Вот почему констатируемые нами неприкрытость, зияние связаны бывают либо со значительной степенью выраженности интеллектуальных дефектов (дементности), либо со слабостью защитных сил психики.
Таким образом, определение дементности должно быть не статическим, а динамическим, оно должно устанавливаться, исходя из понятия психической активности, как процесса, присущего человеческой психике даже на крайних степенях ее распада. С этой точки зрения дементность представляет собою равнодействующую сил, дающую на различных этапах определенную степень, главным образом, интеллектуальной дефективности, неприкрытости, зияния, как постоянное, легко обнаруживаемое явление. Отсюда компенсированная дементность, не дающая прорывов или дающая их в исключительно сложных случаях, не есть, собственно говоря, дементность, как нельзя назвать хромым человека, компенсирующего свой функциональный или органический дефект и начинающего хромать только в условиях очень большого физического напряжения или переутомления.
Хотя в состав дементности, как мы уже говорили, входят и элементы активного ее восполнения (стало быть, творческого характера), однако, в противоположность другим психическим симптомам (галлюцинациям, бреду) дементность является все же по преимуществу симптомом дефектным (минус-симптомом).
Может ли, однако, дементность, сама по себе, явиться толчком к творческой продукции? Конечно, может. Мы, например, касаясь этиологии бреда, говорим о дементном бреде, то есть о бреде, который обязан своим возникновением дементности. В этих случаях снижение критически легко ведет к смещению реального с воображаемым, действительного с видимым… и таким образом открывает простор для целого ряда конфабулаторных и бредовых построений. Кроме такого, непосредственного воздействия дементирующего процесса на некоторые формы психической активности, как бы освобождающего скрытые, в обычных условиях заторможенные, творческие компоненты, дементность в разных степенях своей выраженности может совмещаться (сосуществовать) с различными формами проявления психической активности. «Прирожденную структуру интеллекта – справедливо говорит ЯСПЕРС, – всегда следует отличать от структуры личности». Между ограничением продуктивности при высоком репродуктивном интеллекте и глубочайшими степенями слабоумия имеется ряд переходов. Здесь речь идет о дефекте развития душевной жизни во всех направлениях, о меньшей дифференцированности, отличающейся от нормальной душевной жизни лишь по степени. Как на высших, так и на низших ступенях дифференцированности мы видим, что одаренность не однородна, а составляется из различных неравномерно развитых способностей. Так, имбециллы иногда обладают хорошей односторонней памятью или музыкальными способностями».
В связи с этим стоит вопрос о том, может ли слабоумие уживаться одновременно с наличием большого психического фонда? Слабоумие это минус психики, но если величина, из которой производится вычитание, с самого начала велика, то и, будучи ущербной, несовершенной, психическая жизнь продолжает в известных пределах оставаться богато насыщенной. Как справедливо замечает ПЕРЕЛЬМАН: «опыт психиатрической клиники учит нас, что распад психических функций вследствие органических заболеваний мозга может быть в начале мало заметным у высококультурной и одаренной личности, которая в состоянии деградации может казаться все же выше среднего уровня. Кроме того, профессиональная пригодность личности в начале деградации может не представлять нарушения, благодаря проторенности определенных центральных путей и автоматизации известных церебральных функций».
Случаи, когда кажущаяся высокая продуктивность встречается совместно с значительно выраженной неспособностью, БЛЕЙЛЕР называет «соотносительным слабоумием» (Verhaltnisblödsinn), так как дефектно само отношение между способностями и теми задачами, которые субъект перед собою ставит.
С объективной стороны, помимо высказываний больного и помимо особенностей его поведения, дементность характеризуется также особыми внешними проявлениями, главным образом, со стороны моторной сферы. Так, дементность в области моторных функций выражается прежде всего в нарушении формы мимических движений в виде определенной гипомимии (сравнительно реже парамимии и гипермимии).
В явлениях гипомимии, как известно, принято различать два основных варианта: гипомимия в покое и гипомимия при выразительных движениях. Первую форму некоторые авторы связывают с филогенетически более древними моторными механизмами, вторую относят к категории индивидуально-приобретенных движений. При олигофренических формах слабоумия обычно страдают оба указанные нами компонента. При нажитых формах деменции (например, при органических психозах) нарушаются, в первую очередь, индивидуально приобретенные выразительные движения, в то время как мимика в покое страдает в значительно меньшей мере. В тех случаях, когда индивидуально приобретенные мимические движения еще не успели в достаточной мере сложиться, например, у детей, и когда, с другой стороны, процесс деградации еще не коснулся филогенетически более древних компонентов мимики, их нарушение не бросается в глаза. Так, при шизофрении детского возраста по наблюдениям СИМСОН, «выражение лица таких детей, несмотря на глубокую деградацию, не носит в себе печати дементности», что мы обычно отмечаем у взрослых шизофреников в стадии далеко зашедшего слабоумия.
Можно, по-видимому, говорить наряду со словесным слабоумием и о «мимикосоматическом слабоумии».
Эти мимико-соматические формы выражения дементности надо, однако, отличать от мимических изменений при псевдодеменции, при которой, как известно, часто осуществляется лишь невротическая имитация слабоумия (построенная по типу вульгарного знания), что сказывается и во всем внешнем облике субъекта, его весьма характерной, часто утрированной, театральной мимике. Вот почему при описании псевдодеменции обычно приводятся и соответствующие фотографические снимки, иллюстрирующие своеобразие мимики при этом состоянии.
Как известно, КЛЯЙСТ, много работавший над взаимоотношениями между психомоторными аномалиями и нарушениями мышления, говорит о параллелизме нарушения установочной моторики и нарушения мышления. Он считает нарушение установочной функции «зеркальным отображением расстройства мышления» (ein Spiegelbild der Denkstörung). В этом отношении он склонен даже устанавливать обратную зависимость и считать многие нарушения мышления следствием расстройств психомоторики, распространяющихся на всю моторную сферу (в том числе и на речь).
Если интеллект, согласно нашему пониманию, представляет собой высшую форму соотносительной деятельности, то в состав его входят также и психомоторные функции. Деменция, проявляясь главным образом через посредство акта речи, сказывается не только в содержании самих речевых продукций, но и в характере самой речи, как психомоторного акта. Таковы все те дефекты речи, которые, не будучи характерными для нажитой формы деменции, часто весьма заметно выступают при врожденных формах слабоумия. Эти дефекты речи можно отнести к категории «речевого слабоумия» [3].
Говоря о деменции, естественно сопоставить ее с другими, тоже чрезвычайно важным и распространенным клиническим феноменом – с аменцией.
Как известно, понятие аменция относится к категории расстройств сознания и характеризует собой состояние чаще всего преходящее, обратимое, в то время как деменция не имеет прямого и непосредственного отношения к проблеме сознания, может осуществляться и при полной сохранности сознания и является состоянием по преимуществу лабильным, окончательным.
Если аментивное состояние может быть определено как более или менее полная неувязка в области психической жизни, отсутствия в ней целенаправленных тенденций, то дементность во многих случаях представляет собою определенную уловку, однако на каком-то другом, более низком уровне, в иных случаях онто- и филогенетически более древнем и тогда она приближается к детскому уровню или к уровню первобытного мышления, в других на уровне определенных Kurzschlüss’ов, дефективных сочетаний, дефектов охвата.
И в том, и в другом ряду, как при аментивных, так и при дементных состояниях, мы имеем наряду с крайними, ярко выраженными формами и ряд переходных форм. Можно вообще сказать, что значительная часть чрезвычайно большой по размерам и чрезвычайно многообразной группы интеллектуальных расстройств, рассматриваемых в современной психиатрии, распределяется как бы между двумя основными кругами: кругом аментивных и кругом дементных состояний. Это основные центры, возле которых группируется большинство патопсихических феноменов, иные в большей или меньшей близости к аментивному кругу, иные – к дементному. В каждый из этих кругов входит целый ряд как количественных, так и качественных вариантов, начиная от легких, едва заметных, и кончая грубыми, далеко зашедшими.
Однако, сравнивая между собою оба эти круга, нельзя не признать, что радиус аментивного круга представляется значительно более суженным, нежели радиус круга дементного. Он охватывает значительно меньшее число вариантов, включая в себя по преимуществу лишь количественные разновидности; при этом само понятие аменции в развитии психиатрии последнего столетия, в противоположность деменции, почти не подымалось выше значения одного лишь симптома и не принимало характера нозологической единицы (если не считать, конечно, аменции МЕЙНЕРТА – синдрома, который играл сравнительно меньшую роль в психиатрии в качестве самостоятельной формы, нежели различные варианты дементности.
Оба эти состояния – деменция и аменция – на крайних полюсах более или менее резко противостоят друг другу. Однако, легкие формы аментивного, приглушенного состояния (Benommenheit) или растерянности, недоумения (Ratlösigkeit) могут являться основой для создания несовершенных, дефектных форм увязки между собою отдельных психических актов, для дементной обработки как всего запаса представлений, так и новых впечатлений. В других случаях психические проявления в состоянии более или менее выраженного токси-инфекционного оглушения, а также все те патологические психические процессы, которые так или иначе нарушают сознание, могут, с одной стороны, производить без достаточного основания впечатление наличия при них дементности, с другой – как раз обратно – стушевывать скрытую за ними подлинную дементность. Так, «в начальных стадиях прогрессивного паралича, – как справедливо замечает ГОЛАНТ – только отчасти отмечается ослабоумливающий процесс, причем этот последний бывает завуалирован, прикрыт другим синдромом, превалирующим в картине болезни, синдромом оглушения, синдромом нарушенного сознания».
Выше мы говорили о том, что деменция, в противоположность аменции, есть определенная форма увязки, упорядочения психических функций, их организованность.
«Можно наблюдать, – говорит ЛЕШЛИ, – большие выпадения сенсорных и моторных способностей, амнезии, эмоциональные дефекты, ДЕМЕНЦИЮ и при всех этих условиях сохранившееся поведение осуществляется в упорядоченной форме. Оно может быть причудливым, оно может быть карикатурой нормального поведения, но оно не является совершенно неорганизованным… Даже ДЕМЕНЦИЯ, – говорит он в другом месте – не является совершенно бессмысленной. Она заключает в себе снижение уровня понимания и сложности тех соотношений, которые могут быть понятны, но то, что больной может выполнить, он выполняет в упорядоченной форме. Очевидно, всегда наступает известная спонтанная компенсация или приспособительная реорганизация».
Перефразируя известное выражение Полония из Гамлета: «это хотя и умопомешательство (madness), однако в нем есть определенная организованность», можно то же сказать и о любой форме дементности.
Может ли наступать снижение интеллекта при возникновении невротических реакций (стало быть, при неврозах?) Поскольку неврозы представляют собою чаще всего преходящее, обратимое состояние, постольку и все наблюдаемые при них симптомы несут временный, обратимый характер. В некоторых же случаях наличие интеллектуально-неполноценных (слабоумных) продукций при неврозе обуславливается не самим неврозом, как таковым, а патопластическим влиянием конституциональных факторов (влиянием психопатической основы, на которой часто развивается невроз). Но и в пределах чисто невротических проявлений имеются условия, ведущие к относительному снижению интеллектуальных продукций. Сюда относится, прежде всего, столь типичное для невроза эгоцентрическое сужение кругозора.
Невротик чаще всего в значительно большей мере погружен в свои внутренние ощущения и переживания, нежели здоровый человек. Хотя и это изменение по преимуществу количественного характера, однако оно может, если уже не прямо, то косвенно влиять и на качественную сторону, так как широкое внимание лучше обслуживает интеллект, нежели внимание узкое. Интеллект, как известно, создается, с одной стороны, за счет врожденных особенностей индивидуума, с другой, его жизненного опыта. У невротика, в виду его эгоцентризма, его жизненный опыт страдает, а отсюда качественно страдает и интеллект.
Точно так же и аффективное мышление, столь типичное для невротика, занимающее в психической жизни невротика значительно большее место, нежели у здорового в нервно-психическом отношении человека, тоже в свою очередь снижает качество интеллекта, так как уклоняет мышление от путей здоровой логики.
Снижение напряженности психических процессов (tension psychique), встречающееся при многих невротических и психотических состояниях, которое КАНЭ особенно отмечает при психастении, легко может вести к недостаточной оформляемости этих процессов, что в области высших интеллектуальных функций может сказаться в неполноценности их проявлений.
«Ослабление творческой деятельности больших полушарий – говорит ИВАНОВ-СМОЛЕНСКИЙ – следовательно и способности устанавливать новые тонкие дифференцировки и сложные интеграции (высший кортикальный анализ и синтез) при деструктивно неповрежденной и относительно сохранной корковой мозаике, на фоне фазовых изменений кортикального тонуса, дает те сложные нарушения интеллектуальной деятельности, которые КАНЭ объясняет понижением психического напряжения и которое столь характерно для общих неврозов и особенно для психастении.
Все эти моменты, обусловленные самим невротическим состоянием как таковым, являются по отношению к интеллекту фактором вторичного порядка, формирующим этот интеллект, следовательно, играют патопластическую роль.
Само собой разумеется, что во всех этих случаях можно говорить лишь о функциональной обратимой дементности или, лучше, как мы это называли, о дементирующих тенденциях, которые в дальнейшем при восстановлении нервно-психического здоровья совершенно сглаживаются и исчезают.
Во многих их относящихся сюда случаев мы можем иметь, согласно пониманию ЯСПЕРСА, нарушение главным образом предпосылок интеллекта, препятствующих его проявлению, без того, чтобы сам интеллект был нарушен.
Нужно, однако, заметить, что некоторые невротики в состоянии невротической депрессии жалуются на то, что чувствуют свое наступающее слабоумие, в то время, как объективно такого рода жалобы ничем не подтверждаются. Это «переживание слабоумия» [4], как и других невротических переживаний ипохондрического характера, не адекватное объективным данным, связано не столько с самим фактом действительного снижения интеллекта, сколько с сознанием своей неполноценности, легко созидающимся на почве столь типичного для невротических состояния общего гипотонуса психики и связанного с ним снижения продуктивности.
Из всего сказанного выше ясно, что дементность, понимаемая как определенное состояние, представляет собою резидуальный необратимый синдром, осадок, который выпадает на дно в результате разного рода бурь и катастроф, захватывающих ц.н.с. Этот конечный итоговый феномен неоднороден. Неоднородность его обусловлена, прежде всего, той патопластикой, которую вносит в него сам болезненный процесс, как таковой.
Однако, число возникающих при этом вариантов все же ограничено. Если принять их всех в расчет, то общая сумма по сравнению с бесконечным богатством и разнообразием полноценной человеческой психики представляет собою все же сравнительно незначительную по своим размерам величину.
Разные варианты деменции зависят не только от характера самой болезненной формы, при которой эта деменция встречается, стало быть, не только от отпечатка, который болезненная форма на нее накладывает, но и от разной степени структуры самой деменции, как таковой.
Мы не будем сейчас останавливаться на специальном подробном анализе этих отдельных структур, что представляет собой особую проблему, так как это и не входит в план нашей работы.
В настоящей статье мы имеем в виду лишь то, что является общим для всех вариантов деменции и что поэтому может быть выведено за скобки. Однако, говоря так, мы все же должны коснуться, хотя бы в самых общих чертах, некоторых из ее основных вариантов. Это особенно относится к шизофрении.
Каково бы ни было общее определение дементности, нужно сказать, что такому общему определению часто не удовлетворяет шизофреническая дементность.
Вот почему прав ЯСПЕРС, когда говорит о необходимости приобретенной деменции «ограничивать ОРГАНИЧЕСКУЮ дементность от ШИЗОФРЕННОЙ». «Уже при органической деменции – говорит он, – трудно различать «личность» от «интеллекта». Еще труднее это сделать в отношении ШИЗОФРЕННОЙ деменции; можно даже сомневаться, не остается ли здесь интеллект ненарушенным и не изменяется ли только личность». В самом деле, при шизофренической деменции, как отмечает ЯСПЕРС, часто не обнаруживается ни нарушения деятельности памяти и других предпосылок интеллекта, ни уменьшения количества знаний, а только изменения мышления и поступков».
Частое отсутствие при шизофрении сплошного, непрерывного слабоумия заставляет многих авторов утверждать, что шизофрения ведет к слабоумию.
То же отмечалось в свое время в учении о dementia praecox. Стоит вспомнить тот тупик, к которому одно время пришли ближайшие сотрудники КРЕПЕЛИНА, когда вынуждены были признать существование формы этого заболевания без слабоумия (dementia sine dementia).
КРЕПЕЛИН в своей группировке конечных идей dementia praecox говорит о различных видах слабоумия и тупоумия (Schwachsinn ind Verblödung). Точно так же и БЛЕЙЛЕР различает степени этого Verblödung, хотя он и не признает при шизофрении деменции, аналогичной органическим формам слабоумия. «Ни при какой другой болезненной форме – говорит БЛЕЙЛЕР – обозначение расстройства интеллекта словом деменция, психическая тупость (blödsinn) не представляется столь неподходящим, как при шизофрении». Прежде всего, по его мне нию, необходимо твердо установить, что и «при далеко зашедшей шизофрении может быть сохранена потенция к обнаружению целого ряда основных психических функций».
Некоторые, как мы уже говорили, совершенно отрицают слабоумие при шизофрении. «При этом заболевании – по словам ГРУЛЕ, – не существует слабоумия, деменции, разрушения интеллекта. Даже совершенно разорванный, неспособный к жизни, много лет сидящий в больнице и вегетирующий шизофреник поражает подчас, если только уметь к нему подойти, безукоризненно сохранностью способности осмышления, суждения, умозаключения. Эта формальная или потенциальная сохранность мышления отделяет целой пропастью шизофрению от паралитического и других видов, так сказать, настоящего слабоумия». При шизофрении «машина цела, но вовсе не обслуживается или неправильно обслуживается». При шизофрении, по мнению ГРУЛЕ, речь идет не об слабоумии, а об особой манере мышления.
Это, как нам кажется, объясняется тем, что есть формы шизофрении, при которых нарушается личность, но не нарушен интеллект, и есть формы, где нарушены и интеллект, и личность. Кроме того, нужно всегда, по нашему мнению, отличать начальные стадии шизофрении, когда вообще превалирует лишь функциональная дементность (вернее выступают дементирующие тенденции), от далеко зашедших стадий (где наряду с другими стабилизованными явлениями может выступать и стабилизованное необратимое слабоумие).
Иной шизофреник слабоумен только с точки зрения Nomental-psychologie (или, по отношению только к определенным раздражителям, определенной ситуации, в нем проявляется как бы ситуационное слабоумие), но не слабоумен с точки зрения следующего момента или с точки зрения всеохвата его интеллектуальных построений на протяжении длительного отрезка времени.
В других случаях происходит как бы обратное: шизофреник иногда может не быть дементным в пределах данного «смыслового поля», и наряду с этим проявлять свою несостоятельность в процессе соотношения отдельных «смысловых полей» в равные временные моменты. Это в значительной мере совпадает со взглядами БЛЕЙЛЕРА. «Шизофреник – говорит он – не вообще слабоумен, он слабоумен лишь по отношению к определенному времени, определенным констелляциям, определенным комплексам. Во всех этих случаях дело идет о расстройствах, которые могут измениться на протяжении времени от одного момента до другого».
Если, как мы уже говорили выше, при деменции вообще в преобладающем большинстве случаем поражаются и содержание, и связи, то при шизофренической форме деменции в некоторых случаях мы имеем поражение по преимуществу только связей.
В некоторых случаях шизофреническое слабоумие может явиться фактором вторичного порядка. Так, различные уклоны мышления – примером паралогическое, асимболическое (при котором утрачивается не прямое, переносное понимание речевых символов и поэтому создается их буквальное понимание), явление «соскальзывания» (Entgleisung), «уплотнения» (Verdichtung) и прочее, уже сами по себе могут послужить материалом для слабоумных построений.
Необходимо указать на то, что в психологии шизофрении есть не мало особенностей, которые могут обуславливать явления лишь кажущейся дементности. Так, феномен, который ГРУЛЕ и КРОНФЕЛЬД считают типичным для шизофрении – «неусвоение собственного Я», может обусловливать внешне дементную форму реакций и высказываний со стороны больного, так как при таких условиях все внешние раздражения, не приобщаясь к Я больного, сравнительно мало (или, во всяком случае, избирательно) затрагивают само существо его психической жизни, как бы скользя лишь по ее периферии, и в то же время, этот же больной проэцирует во вне в социально необработанной и поэтому неприемлемой (не социализированной) форме продукции своих внутренних переживаний, что в целом может импонировать как дементность.
Различные клинические варианты дементности (дементность паралитическая, артериосклеротическая, шизофреническая, эпилептическая, травматическая, алкогольная и другая) зависят: 1) от особенностей самого процесса вычитания, которое при этом имеет место, 2) от той почвы (нозологической базы), на которой развиваются эти процессы вычитания и которая при этом играет роль то патогенетического, то патопластического фактора, 3) от особенностей творческого возмещения вычитания, и, наконец, 4) от количественного взаимоотношения между этим вычитанием и возмещающими его образованиями.
При далеко зашедших, грубо деструктивных, органических заболеваниях (прогрессивном параличе, артериосклерозе мозга) количественно превалируют процессы вычитания и тогда дефекты психики более или менее зияют. То же отмечается и в тех случаях, олигофрении, при которых в силу слабости творческой продукции еще недоразвитого детского мозга компенсация осуществляется лишь в минимальных пределах.
«Приобретенная органическая дементность – говорит ЯСПЕРС, – имеет много разновидностей, которые, однако, надо отличать от прирожденного слабоумия, и от схизофренного опустошения. Органический процесс прежде всего разрушает предпосылки интеллекта, память и способность к примечанию, иногда и речевой аппарат (сенильная деменция). Иногда при артериосклеротической, паралитической и высших степенях эпилептической деменции распадается весь интеллект.
Одну из отличительных особенностей органической деменции от шизофренической отмечает МАЙЕР-ГРОСС. Он указывает на то, что при органической деменции распад аффективности идет параллельно распаду интеллекта и памяти, «побуждения же, связанные с чувством симпатии и межчеловеческими отношениями, никогда не страдают в такой степени, как при шизофрении. Даже в состоянии самого тяжелого органического тупоумия – говорит он далее, – как правило, наблюдается потребность в аффективных отношениях с окружающими, которую шизофреник, несмотря на его сохранную в потенции интеллектуальную способность, уже потерял».
Равные варианты дементности по существу детально и всесторонне не изучены. Для понимания их важно знать не только то, что интеллектуально не может выполнить данный субъект (его минус-симптомы), но и то, что он может и как он может выполнить (его плюс-симптомы). Только данные изучения всего своеобразия этих двух рядов явлений могут более или менее полно охватить всю картину интеллектуальной недостаточности при соответствующем болезненном состоянии, определяемую нами как дементность.
Этим, однако, дело не ограничивается. Выше мы говорили о том, что для деменции, как процесса, и для деменции, как состояния, нет двух различных наименований и что поэтому слово деменция обычно употребляется и в том, и в другом смысле. Исходя из этого, изучение дементности при разных болезненных состояниях должно идти как по линии изучения самого процесса деградации, так и по линии изучения конечного итогового нарушения.
Выше мы, говоря о разных вариантах деменции, коснулись вопроса ее структуры. Хотя деменция относится к категории понятий, обнимающих собой психическую жизнь в целом, однако это не дает основания не видеть в ней определенных структурных особенностей. Не существует тотальных процессов, которые равномерно захватывали бы всю психику или весь организм в целом, не ставя при этом акцент на том или ином моменте. Так, старость не есть простое снижение всех функций или простое одряхление всех тканей. Это есть процесс, имеющий свои узловые точки, свою структуру.
Деменция – это конечная форма равновесия, наиболее слабая форма объединения и укомплектования всего содержания психической жизни (или, в другом понимании, процесс, приводящий к этой конечной форме).
Как целый ряд патологических изменений в тканях нашего тела различной этиологии и различного характера, приводит в конечном итоге к однородной резидуальной структуре, к образованию рубцовой ткани, так и в области психических процессов ткани предельным феноменом является дементность.
Почему же психическая жизнь в результате самых различных катастроф – инфекционного, интоксикационного, травматического характера, неизменно конвергирует к некоему «конечному полю», к одной и той же крайней форме – к дементности? Почему целый ряд патопсихических картин, обусловленных руинирующим действием на центральную нервную систему самых разнообразных агентов, приводит в конечном итоге к определенной окончательной и стабилизованной форме патопсихического состояния, именуемой деменцией? Почему в эту точку сходится, с некоторыми, правда, вариантами, целый ряд разнообразных путей, как к стойкому остатку, который получается в результате самых различных вычитаний?
Деменция это процесс приобретенной руинизации, имеющий, как мы уже указали, свои узловые точки.
Этими узловыми точками дементности, по нашему мнению, являются loci minoris resistentia нашего психического аппарата.
Не подлежит сомнению, что наш психический аппарат далеко не во всех своих проявлениях удовлетворяет всем тем требованиям, которые мы к нему предъявляем, как к органу, долженствующему всегда и при всех условиях наиболее полно и наиболее объективно отображать окружающую нас действительность, давать вполне адекватный отпечаток ее и что он, даже в условиях нормальной психической жизни, в этом смысле нередко дает перебои.
С этой точки зрения наша психическая жизнь не равноценна в отдельных своих компонентах. Представляя собой единое неделимое целое, она тем не менее составляется из неодинаковых по своей объективной значимости ингредиентов.
Есть элементы силы, но есть и элементы слабости.
Исходя из такого представления, необходимо признать, что и деменция, как тотальный руинизирующий процесс, представляет собою не простое, равномерное снижение психики во всех составляющих ее частях, а что это есть снижение, идущее по линии наибольшей ранимости, и, прежде всего, не индивидуальной ранимости, а биологически обусловленной ранимости.
Такое представление, как нам кажется, естественно диктуется всем тем, что мы знаем о структуре и функциях нашей соматики, рассматриваемых с точки зрения истории их развития.
Если мы не имеем основания утверждать совершенство и безупречность анатомической структуры и функциональных проявлений нашего организма, отдельных его органов и, в частности, мозга, если мы можем констатировать в нем ряд переходных в процессе эволюции и недовершенных образований, говорим об органах и функциях, уже утративших свое биологическое значение (см., например, учение МЕЧНИКОВА), или еще не достигших своего полного развития (МОНАКОВ), то все это в полной мере применимо и к нашей психической жизни, психическим функциям, поскольку эта психическая жизнь при всем своем качественном отличии, не представляет собою чего-либо обособленного от жизни соматической, а составляет с нею единое целое со всеми основными, свойственными той и другой стороне этого единого целого особенностями. Социальная жизнь, внося во все это свои изменения и дополнения, не аннулирует, однако, сполна на сегодняшний день биологических несовершенств организма и его функции и, в частности, биологического несовершенства психических функций, хотя бы уже в силу возрастного несоответствия биологических и социальных факторов, из которых первые обладают значительно большей давностью. К тому же, социальная жизнь, имея колоссальное значение в деле развития психической жизни человека, тем не менее, на протяжении всего исторического периода развития не создавала для человечества достаточных условий для такого рода коррекции. Эта коррекция биологических дефектов социальной средой возможна только при нормальной социальной жизни в условиях социалистического общества.
Как известно, в учении о шизофрении некоторые авторы придерживаются того мнения, что целый ряд этиологических факторов может привести в действие преформированные шизофренически механизмы. Нечто подобное, еще в более широких пределах, мы можем наблюдать и при деменции, где дело идет тоже о преформированных наиболее слабых местах нашего психического аппарата. Это та узкая часть воронки по ШЕРИНГТОНУ, в которую вливается целый ряд различных раздражений. Этим «конечным полем» для целого ряда психозов и психотических состояний является дементность, а преформированными механизмами, при посредстве которых она осуществляется, являются основные слабые места нашей психической деятельности.
Нечеткость нашей перцепции, легко порождающая иллюзионизм, неточность репродуктивных образов, аффективное искажение восприятий (кататимическая обработка прошлого), логических построений (аффективная логика), внушаемость и целый ряд других «узких» мест в деятельности нашего психического аппарата, могут создавать в жизни психически здорового человека при неблагоприятных условиях неадекватные психические продукции. Одно из таких слабых мест, легко возникающее уклонение нормальной психики от тех форм, которые являются подлинным отображением окружающей реальности, и создание отсюда неадекватных этой реальности построений, отмечает ЛЕНИН, говоря о сложнейшем, истинно диалектическом процессе – процессе образования понятий.
«Поход ума (человека) к отдельной вещи – говорит ЛЕНИН – снятие слепка (понятия) с нее, не есть простой, непосредственный, зеркально-мертвый акт, а сложный, раздвоенный, зигзагообразный, включающий в себя возможность отлета фантазии от жизни; мало того: возможность превращения (притом незаметного, несознаваемого человеком превращения) абстрактного понятия, идеи, в фантазию.
Ибо и в самом простом обобщении, в элементарнейшей общей идее, есть известный кусочек фантазии».
На это же, в иной форме, указывал в свое время БЭКОН: «Человеческому уму – писал он – нужны не крылья, а гири, которые удерживали бы полет его».
Психическая жизнь, если так можно выразиться, не на всем своем протяжении вплотную соприкасается с окружающей реальностью, четко отмечая происходящие с этой реальностью перемены: местами связь ее с этой реальностью уже от природы рыхлая, что легко дает повод для разного рода «отлетов». Однако, все эти «узкие места» (например, «отлет фантазии от жизни») в условиях нормального психического функционирования обычно легко преодолеваются и коррегируются в процессе нашего непрерывного общения с окружающей нас реальностью, особенно социальной при постоянном нашем равнении на нее [5]. Эти наиболее уязвимые места психики, где легче всего возникают провалы, представляют собой главнейшее основание для целого ряда, отчасти невротических, но главным образом психотических направлений.
Анализ дементных построений показывает, что психика дементного особенно легко застревает на этих узких местах нашей психической деятельности, гораздо чаще спотыкаясь на них, нежели психика здорового человека, заостряя функциональную слабость этих узких мест и легко при этом соскальзывая на более или менее далекие от жизни продукции.
Отсюда превалирование в высказываниях дементного суждений, построенных по типу «кривой логики», «логических заблуждений» (ошибок умозаключения), частое и грубое проявление «отлета от жизни», легкое продуцирование бредоподобных фантазий, более или менее грубое искажение в передаче своих непосредственных восприятий, а также репродукций прошлого, и целый ряд других проявлений дементного мышления».
Это объясняется тем, что при деменции обычно мы имеем дело как с нарушением контакта с окружающей реальностью (например, при шизофренической форме дементности, когда эта реальность начинает меньше задевать субъекта в силу наступающего в таких случаях аффективного затухания, так и с порчей самих механизмов переработки впечатлений, получаемых от этой реальности (особенно при органической форме дементности).
Разное сочетание этих элементов, а также равные степени расстройства всех указанных механизмов и обусловливают, по нашему мнению, различные структурные варианты дементности, как таковой. С точки зрения физиологической интерпретации можно предположить, что при некоторых формах деменции неравномерность в распределении процессов возбуждения и торможения, соотношения между ними, может неблагоприятно отразиться на пластических свойствах всего головного мозга, на снижении его функциональной способности.
Это совпадает с представлением о дементности, как о процессе нарушения соотношения между деятельностью различных отделов мозга.
Однако нарушение в первую очередь именно высших форм соотношений, а также вся картина создающейся в конечном итоге равнодействующей, уже сами по себе говорят о неравномерности участия в процессе этой деструкции отдельных функций, о различии между собой функций по их изначально большей или меньшей ранимости.
Касаясь вопроса динамики психопатий, мы в другой своей работе [6] отмечали, что иногда с возрастом психопатия замирает и стушевывается под влиянием отчасти биологических (например, в период инволюции и затухания главным образом сексуальной жизни), отчасти социальных причин (возрастное и социальное выправление психопатий).
В других случаях происходит обратное явление и с возрастом (особенно в период инволюции или после ряда неблагоприятных воздействий) начинают все резче и яснее выступать психопатические черты личности. Если последнюю форму можно в известном смысле назвать постепенно выявляющейся психопатией, то в первом случае можно говорить об определенном изживании психопатии. По примеру наступающей иногда с годами социальной и биологической компенсации психопатии, можно, как нам кажется, говорить и о наступающей в некоторых случаях с возрастом социальной и биологической компенсации дементности. Как на пример биологической формы возрастного выравнивания слабоумия, можно указать на приводимое КРЕПЕЛИНОМ наблюдение над кретинами, которые с возрастом начинают, по его словам, проявлять известную долю психической живости, дающую им возможность в скромных размерах вести до известной степени самостоятельную жизнь. «Это улучшение – говорит КРЕПЕЛИН – по Черлетти и Перузини обуславливается тем, что функция щитовидной железы для развитого организма не играет, вероятно, такой важной роли, как для развивающегося юношеского». Точно так же по аналогии с психопатиями можно говорить как о дементности все более выявляющейся с годами в связи с процессом обратной инволюции организма, а также в связи с накоплением неблагоприятных воздействий, так и об явлении изживания дементности».
Этот нарастающий, а в других случаях убывающий характер дементности нужно, однако, отличать от кажущихся форм такого рода изменений. Так, в некоторых случаях дело может идти не о нарастании слабоумия, как такового, а лишь о том, что с ростом субъекта и естественно пред’являемыми к нему все более усложненными жизненными требованиями яснее обнаруживается его психическая несостоятельность.
С другой стороны, иногда может получиться тоже ложное впечатление как бы убывающего слабоумия в тех случаях, когда при отсутствии сдвига в самом слабоумии, как таковом, создается со временем лишь защитное прикрытие неполноценного интеллекта по отношению к целому ряду жизненных ситуаций.
В прямой связи с явлениями возможного изживания деменции возникает практически чрезвычайно важный вопрос о том, следует ли считать процесс образования дементности, в результате уже указанных нами неблагоприятных воздействий на мозг, во всех случаях роковым и неизбежным, должна ли психическая жизнь при этом неизменно скатываться в свою конечную форму, которую мы определяем термином слабоумие, дементность, или тут возможны и другие исходы?
Можем ли мы до известной степени предупредить образование дементности, препятствовать появлению ее, бороться с ней в самом начале ее образования?
Как ни важна сама по себе научно-исследовательская работа, посвященная анализу самого понятия дементности, изучению его патопсихической структуры, мы, однако, не можем отказаться от постановки, наряду с этим, вопроса о профилактике и терапии дементности.
Уже КРЕПЕЛИН в одной из своих последних работ совместно с ЛАНГЕ признает «известное влияние» на тип и степень исходного слабоумия «не только сущности лежащего в основе болезненного процесса, но и лечения», отмечая в частности, что «занятие может повлиять существенно в благоприятную сторону на картину распада психики в смысле сохранения здоровых остатков психической личности». Весь последующий за КРЕПЕЛИНОМ период психиатрии, в котором все больше и больше придавалось и придается значения трудовой терапии, подтвердил правильность этой точки зрения. Вместе с тем и такие биологические методы лечения, как малярийная терапия, сводятся по существу к более или менее успешному лечению паралитической деменции, как таковой.
Но если мы модем достигнуть больших терапевтических результатов, особенно при функциональной дементности, то при уже сложившейся, необратимой ее форме прогноз в разных случаях будет различный. Если мы станем сравнивать олигофреническое слабоумие с нажитой дементностью, то прогноз в отношении к первой лучше, чем при последней.
Олигофреническое слабоумие частью таит в себе способность к известной приспособляемости, увязке, сглаживанию (вот почему при ней возможны некоторые формы научения), в то время как приобретенная дементность (например, при органических заболеваниях мозга) этих приспособительных способностей не только не имеет, но часто утрачивает их в первую очередь.
«Психика олигофреника не деградирует, а развивается по мере возможности в связи с возрастом и, благодаря компенсаторным способностям мозга» – говорит СИМСОН, – чего обычно, добавим мы, или совершенно не наблюдается, или наблюдается, во всяком случае, в значительно меньшей мере при дементности нажитой.
ПАВЛОВ, говоря о системе мозговых функций, отмечает, что «эта система в высочайшей степени саморегулирующаяся, сама себя поддерживающая, восстановляющая, поправляющая и даже совершенствующая. Главнейшее, сильнейшее и постоянно остающееся впечатление от изучения высшей нервной деятельности – говорит он – это чрезвычайная пластичность этой деятельности, ее огромные возможности: ничто не остается неподвижным, неподатливым, а все всегда может быть достигнуто, изменяться к лучшему, лишь бы были осуществлены соответствующие условия».
Этот отзыв великого знатока функций головного мозга, подчеркивающих их чрезвычайную пластичность и динамичность, дает основание более оптимистически отнестись к проблеме профилактики и терапии дементности, даже в ее необратимой на сегодняшней день форме, нежели это делалось до сих пор. Такого рода оптимистическое отношение поддерживается еще и тем, что в области дементных проявлений на наших глазах под влиянием наших биологических и социальных лечебных мероприятий сфера, казалось бы, окончательного, необратимого, все более суживается за счет преходящего, обратимого, функционального.
Авторські посилання:
1. В прямой противоположности к деменции, как защите, стоят защитные психические феномены, направленные к сокрытию явлений дементности (диссимуляции ее). Таким образом, защитные, компенсаторные и викарные функции могут проявляться в самых различных формах и действовать в различных направлениях.
2. См. нашу работу «О психическом примитивизме».
3. Мы ограничиваемся сейчас этими самыми общими указаниями на значение при деменции изменений со стороны моторной сферы, так как вопрос о расстройстве при ней выразительных движений, а также вопроса о моторных компонентах дементности мы касаемся в других наших работах (См. отчасти нашу работу: «О мышлении вслух при психических заболеваниях» и «К постановки проблемы «неврология личности».
4. См. нашу работу: «О переживании болезни». «Советск. Психоневр»., 1936, №4.
5. О социальном генезе «чувства реальности» и о нарушениях в этой области см. нашу работу: «О мышлении вслух при психических заболеваниях».
6. Е. Шевалев. «К вопросу трудовой терапии неврозов и психозов. Сборник в честь Бруханского. 1935.