Стаття, написана Євгеном Шевальовим у співавторстві з К. А. Перельмутером. Зберелгася у родинному архіві Шевальових у вигляді чорновика. Матеріал опубліковано у №4 журналу «Советская психоневрология» за 1937 рік – як раз у той час, коли суспільно-політична повістка в СРСР стала цілком подібною до «маячіння переслідування» з постійним викриттям ворогів народу, іноземних шпигунів і шкідливих елементів.

За чверть століття після публікації дослідження історики психіатрії Дмитро Федотов та Микола Іванов відзначать актуальність деяких здогадок Шевальова:

 «Актуальными остаются положения Шевалева о том, что при возникновении параноидного синдрома «внутри единого неразличимого целого… основным стимулирующим фактором…. Чаще всего является галлюцинация». При реактивных состояниях наоборот, заболевание дебютирует с общей подозрительности, носящей характер бреда отношении, переходящего затем в бред преследования, и уже позже возникают галлюцинации…»

Співавтор статті, К. А. Перельмутер, у чорновику позначений як асистент, а у пізніших бібліографіях – вже як доктор. У 1944 чи 1945 році Шевальов та Перельмутер написали у співавторстві ще одну статтю – про феномен самообмови. Згадка про неї міститься у статті Євгена Олександровича «О роли морального фактора в психических заболеваниях», однак в офіційні бібліографії вченого ця робота не потрапила.

У машинописі, з якого передрукована дана стаття, відсутня друга сторінка. Кілька дрібних фрагментів довелося вилучити через втрату чіткості. Стаття містить посилання на дослідження 10 науковців, переважно європейських (Жане, Гіляровський, Груле, Ясперс та інші).

Текст відредаговано у відповідності до норм сучасного правопису. Авторська стилістика збережена. Розриви позначені трикрапками, реконструйовані фрагменти тексту позначені квадратними дужками. Авторські виділення набрано великими буквами.

Шевальов та Перельмутер (у центрі)  проводять зайняття з лікарями Психіатричної клініки Одеського медінституту. 1937 рік.

 

 Е. А. Шевалев, К. А. Перельмутер

 К ВОПРОСУ О ВЗАИМООТНОШЕНИИ МЕЖДУ ГАЛЛЮЦИНАЦИЯМИ И БРЕДОМ

 

Среди отдельных феноменов, наблюдаемых нами в повседневной психиатрической практике, одним из наиболее частых являются галлюцинаторно-бредовые образования, resp. патопсихические сочетания, включающие в себя как галлюцинации, так и бред.

Естественно возникает вопрос: являются ли эти сочетания галлюцинаций и бреда случайными или в них имеется известная закономерность?

Касаясь отдельных патопсихических образований, мы должны сделать оговорку, указав на то, что они представляют собою, как бы искусственную выборку из всей массы психической жизни, условное элиминирование отдельных ее ингридиентов, так как психическая жизнь всегда и во всех случаях является одним нерасчлененным целым и поэтому нарушение одного какого-либо ее звена ведет к переконструированию всего ее остального содержания…

Внутри того единого целого, какое представляет собою психическая ненормальность, возможны свои взаимодействия, взаимосоподчиненность, взаимопроникновение одних элементов другими – свои внутренние причинные отношения.

Проследить некоторые из этих зависимостей представляется, по нашему мнению, важным  и интересным, так как это вскрывает в разных случаях динамику патологических явлений, постепенный ход их развития.

Касаясь вопроса о взаимоотношении между галлюцинациями и бредом, необходимо признать, что оба эти патологические образования, в отдельности взятые, представляют собою разные феномены как по своему генезу, так и по своей патопсихической структуре.

Каковы же формы увязки между этими двумя патопсихическими образованиями, а также, каковы те условия, при которых созидается эта увязка?

Вопрос об отношении между галлюцинациями и бредом в разных случаях и разными авторами решается неодинаково.

Так, ОСИПОВ указывает на то, что «галлюцинации и иллюзии являются богатым источником для бредовых идей, так как в глазах больного они имеют все свойства реальной действительности: бредовые идеи, проистекающие из галлюцинаций и иллюзий, называются чувственными или сенсорными… Бредовые идеи, происшедшие… из галлюцинаций и вообще не зависящие непосредственно от изменения деятельности сознания, как такового, называются вторичными бредовыми идеями».

Значительно осторожнее высказывается по этому поводу ГИЛЯРОВСКИЙ: «Французские психиатры, –  говорит он, –  отличают особый галлюцинаторный бред, но нужно иметь в виду, что галлюцинации, равно как и различные болезненные ощущения, не ведут сами по себе к бреду, а могут даль только материал для его построения. Бред может развиться без всякого участия галлюцинаций, что видно из тех случаев, когда в течении все болезни галлюцинации совершенно отсутствовали. Галлюцинации и псевдогаллюцинации могут определить собою ХАРАКТЕР бреда и дать материал для развития бреда физического воздействия (бред влияния – французов)».

«В смысле генеза бредовых идей при шизофрении, –  говорит в другом месте Гиляровский, –  определяющим моментом является из…

(СТОРІНКА 3 ВІДСУТНЯ)

…В этом смысле надо отметить вводимое ЯСПЕРСОМ различие между бредовыми идеями и бредом в собственном смысле этого слова. Последний является совершенно самостоятельным феноменом, тогда как бредовые идеи могут возникать, по Ясперсу, и из других переживаний и, в частности, из галлюцинаций. Исходя из тех же соображений, ГРУЛЕ различает первичные и вторичные бредовые идеи.

Приблизительно такое же подразделение существует и в области галлюцинации. Так КЛОЦ настаивает на резком отграничении истинных галлюцинаций, свойственных органическим заболеваниям мозга, от структурно более сложных расстройств, наблюдаемых при хроническом бреде. Фундаментом этих последних является чувство постороннего воздействия, откуда и предлагаемое автором название «синдром внешнего воздействия» (цитировано по Гиляровскому).

При анализе галлюцинаторно-бредовых образований, говоря о взаимодействии между галлюцинациями и бредом, мы теоретически можем себе представить три возможных варианта.

• Возникающие галлюцинаторные феномены, (требующие коррекции со стороны существующей реальности), порождают их бредовое толкование при условии общего ослабления критической функции личности;
• Возникающие бредовые построения находят себе «подкрепление» в извращенном, а иногда и не существующем восприятии окружающего (шизофреник ВИДИТ в окружающем своих врагов);
• Оба эти патологические феномены возникают независимо друг от друга, затрагивая разные регистры и сферы психики. Однако, трудно себе представить, чтобы, возникая независимо, эти феномены не воздействовали бы друг на друга, не коррегировались бы взаимно.

Очевидно, данные феномены можно рассматривать только в их взаимодействии (и единстве). Развертывающаяся психическая картина чаще всего, по нашим наблюдениям, показывает, как определенные направленности галлюцинации «оплодотворяются» бредовыми идеями той же направленности, и наоборот. Эта однородная направленность может быть о бъяснена однородностью тех причин, которые ее породили.

БЛЕЙЛЕР подчеркивает роль аффективности в структуре как бреда, так и галлюцинаций. КРЕПЕЛИН в главе о галлюцинациях говорит о том же.

Принято думать, что отношение больного к своему галлюцинаторному переживанию (если мы будем считать его первичным), может порождать так называемый сенсориальный бред. В действительности, вряд ли вопрос когда-либо обстоял так просто. Необходимо допустить, что болезненный процесс, порождая галлюцинаторные восприятия, поражает и те регистры психики, которые облегчают или выявляют бредовые оппоненты.

Нужно заметить, что в ряде случаев, имея дело с психопатологическими феноменами, часто бывает очень трудно решить, являются ли они галлюцинаторными или иллюзорными или представляют собою определенные бредовые построения. Иногда граница между двумя этими категориями явлений как бы совершенно стирается.

Так, БЛЕЙЛЕР, например, идентифицирует галлюцинации общего чувства с физикальным бредом преследования.

Отрицая прямую зависимость между галлюцинациями и бредом, КРЕПЕЛИН считает, что распространенное мнение о том, что галлюцинации могут явиться ПРИЧИНОЙ бредовых построений, является ошибочным: что галлюцинации, как отвечающие определенным эмоциональным установкам больного, не нуждаются в «объясняющем» бреде.

Однако, в ряде случаев (особенно удобно это проследить на случаях интоксицированных), где возникающие галлюцинаторные восприятия идут в разрез со всем жизненным опытом больного, появляется настоятельная ПОТРЕБНОСТЬ в «объясняющем» бреде».

Этот «объясняющий» бред не является, однако, по нашему мнению чем-то посторонним, привходящим в «синдром болезни». Он не является, как можно было бы предполагать, одной лишь ответной реакцией здоровой части психики, результатом взаимодействия появившегося болезненного феномена, с одной стороны, и личности, с другой. По нашему разумению, болезнетворный агент и порожденный им болезненный процесс создали предпосылка к бредообразованию, выявили Wohnbereitschaft, возможно, носящую  и некоторые конституциональные черты, галлюцинации же подчеркнули лишь направленность бредообразования, оформили его структуру и содержание.

Наблюдения показывают, что изолированные или спорадически возникающие галлюцинации не ведут к бредообразованию. Только обилие и яркость галлюцинаций может обуславливать их бредовую обработку. Таким образом, для построения бреда на почве галлюцинаций необходимы, по нашему мнению, три условия: 1) яркость галлюцинаций, 2) их обилие и 3) снижение критической способности со стороны самого лица, переживающего эти галлюцинации. Сюда можно прибавить то, что мы позволили себе назвать Wohnbereitschaft – бредовая готовность.

Wohnbereitschaft – это, как нам кажется, особая форма рыхлости эмоциональных связей, та форма подвижности этих связей, при которой эмоции легко выходят за пределы внутренних переживаний, проецируясь на внешний мир не только в смысле кататимической обработки прошлого (прошлых отношений, а также фактического содержания этого прошлого), но и в смысле грубого искажения непосредственно воспринимаемого.

Так, чрезмерное расширение и проецирование на внешний мир таких чувств, как недоверчивость, подозрительность, представляющих собою во многих случаях лишь характерологические варианты, легко может создавать условия для бредообразования. Что касается необходимого при этом снижения критической способности, то это снижение может быть расцениваемо либо как легкая форма аментивности (оглушенности – Benomenheit), либо как легкая форма дементности (неполноты, незавершенности, высших синтезирующих интеллектуальных процессов).

Следует отметить, что согласно нашим наблюдениям, самым частым условием для бредообразования являются, если так можно выразиться, среднее межуточное состояние интеллекта. При очень большом снижении интеллекта (у лиц, резко дементных, или у глубоких олигофренов) редко созидается бред, так как бред, как творческий процесс, требует наличия определенных интеллектуальных способностей. С другой стороны, большая часть бредовых образований связана, как мы уже указали, с известной интеллектуальной слабостью в форме снижения критических способностей, ибо при полной сохранности интеллекта нет условий для бредообразования. Таким образом, определенная степень снижения интеллекта, средняя между его полной сохранностью и значительно выраженным упадком, является оптимальным условием для бредообразования.

Прямые отношения (прямая зависимость) между галлюцинациями и бредом устанавливаются сравнительно не часто, главным образом в острых случаях, при которых, наряду с особенной яркостью и особенным обилием галлюцинаций, имеется обычно и определенное снижение способности суждения в виду наличия известной степени психической оглушенности.

Во всех других случаях (подострых и, особенно, хронических) между галлюцинациями и бредом выдвигается в качестве непосредственного звена большее или меньшее слабоумие. В подобных случаях, как справедливо замечает ГИЛЯРОВСКИЙ, «деградирующий интеллект не может справиться с новыми ощущениями и галлюцинациями и допускает ошибки суждения».

Помимо наличия галлюцинаций и известного снижения интеллекта (ослабления критической способности) необходим еще, как мы говорили, и третий фактор – определенная бредовая готовность (Wohnbereitschaft), обусловленная характерологическими особенностями личности (например, наклонностью ее к бредоподобным представлениям).

Эта Wohnbereitschaft может быть иллюстрирована и на других примерах. Так, эйфорически настроенные лица чаще всего страдают переоценкой собственной личности (как бы рудиментами бреда величия), в то время как депрессивные – ее недооценкой (следовательно, рудимента бреда самоуничижения, греховности).

Можно ли всякий галлюцинаторно-параноидный синдром рассматривать как явление, при котором второй компонент (паранояльное состояние) всегда стоит в причинной зависимости от первого (галлюцинаций)?

Нам кажется, что внутри того единого нерасчленимого целого, каким является галлюцинаторно-параноидный синдром, застрельщиком, основным стимулирующим фактором, если не всегда вызывающим, то всегда поддерживающим бредообразование, чаще всего являются галлюцинации. Если даже допустить, что бред может иногда способствовать галлюцинаторному оформлению каких-то скрытых предрасположений, то обратный процесс – бредовое оформление уже имеющихся на лицо галлюцинаций, их увязка и интерпретация, представляется понятным и поэтому наиболее естественным.

В некоторых случаях галлюцинации это только последний заключительный патопсихологический творческий акт, легко созидающийся при наличии «бредовой готовности».

Однако, это касается лишь определенной, строго ограниченной категории галлюцинаторных (чаще иллюзорных) образований, тогда как в подавляющем большинстве остальных случаев они не являются простым «эхом бредовых опасений» (стало быть не представляются ТОЛЬКО продуктом бредового состояния), а непосредственно навязываются сознанию без всякой подготовительной работы.

В очень многих случаях мы не можем с уверенностью сказать, что одно явление порождает другое. Мы можем лишь утверждать, что при одновременном существовании этих двух феноменов (галлюцинаций и бреда) они обычно представляются нам неравноценными в смысле их роли и их значимости во всей патопсихологической картине и поэтому не могут быть расположены на одном уровне, вытянуты в одну линию. Чаще всего какой либо один из них доминирует и тогда другой играет скорей вторичную роль – роль патопластического материала. Относящиеся сюда наблюдения могут служить примером взаимообусловленности в силу явлений доминантности одного из указанных феноменов.

СЛУЧАЙ ПЕРВЫЙ: Гв-ко, Ф.М., 45 лет, по профессии водопроводчик, поступил 23/IX-35 г. на лечение в Одесскую психиатрическую больницу по поводу алкогольного галлюциноза.

Дает о себе следующие анамнестические сведения: Отец злоупотреблял алкоголем, умер в 90-летнем возрасте. Мать умерла 98 лет от роду, тоже часто «любила выпить рюмку в гостях». В семье было 12 детей. Семеро умерло в раннем возрасте, одна сестра покончила жизнь самоубийством, остальные трое – здоровы, не пьют.

Больной развивался нормально. С 14-летнего возраста стал работать по разным специальностям. Последние годы работает водопроводчиком. Алкоголь употребляет с 13 лет; приучен к этому отцом. Женат в третий раз; детей не имел ни от одного брака. За последнее время пил много; последние дни недели употреблял денатурат.

По словам больного, его заболевание развилось примерно таким образом: В конце августа он несколько дней пил самогон. 29/VIII заболел поносом (после тухлой рыбы), не работал до 6/IX. С 6 до 18 сентября вновь работал. С 18/IX запил. В ночь с 22 на 23/IX лежал у себя дома в постели у стены, граничащей с комнатой соседей. Спать не хотелось. Стал прислушиваться к разговору соседей за стеной и его удивило, почему так отчетливо доносится их беседа, хотя они говорили шепотом и обычно через стену нельзя было разобрать шепотной речи. Сперва соседи беседовали на постороннюю тему, затем стали говорить о нем, о том, что они не прочь были бы выселить его и жену и забрать его комнату; называли его всякими нехорошими именами и обсуждали план его выселения. Переведя глаза на часы, висевшие на противоположной стене, он отчетливо услышал, как они на ряду с обычным тиканием (тик-так) издают еще звук «дзон», удивился, сошел с постели, остановил часы, при этом они издали странный продолжительный звенящий звук «дззз…инь». Вновь пустил часы, стало слышно: «тик-так, тик-так, цок-цок, цок-цок, па-роль, па-роль, про-пуск, про-пуск. Вскоре к этим обманам слуха присовокупились обонятельные и вкусовые галлюцинации: стал ощущать какие-то странные запахи, шипение, появился горький неприятный странный вкус во рту. На рассвете уснул.

Проснулся часов в 9 утра, отметив, что шипение продолжается и он вновь ощущает странные запахи. Увидел, что в стене, граничащей с комнатой соседей, имеются 12 дырочек, сквозь которые проходит какой-то «воздух». ПОНЯЛ, что на него пускают газы, пошел к управдому жаловаться на соседей, отравляющих его газом, требовал комиссии для проверки указанных им фактов. В виду головной боли пошел к врачу по нервным болезням в поликлинику.  По дороге напился зельцерской водкой.

По возвращении домой стал умываться, обратил внимание на присутствие жира на руках, которое его удивило. Посмотрел в зеркало и заметил, что волосы стали выходить из усов (больной носил большие усы), стали растягиваться, скручиваться и извиваться, как змеи, достигая длины до полуметра. Отметил, что недостает волос из усов, прилежащих к губе, понял, что они влезли в рот при питье воды во время хождения в поликлинику. Разволновался, стал чувствовать, как влезшие во время питья в рот волосы извиваются в желудке, беспокоят его, колют, щекочут. К жирным рукам стали приставать оставшиеся волосы в усах, скручиваться, растягиваться, извиваться как живые и принимать причудливые формы и очертания. Стал настаивать на немедленной отправке в больницу для промывания желудка, требовал немедленно остричь оставшиеся волосы в усах.

В приемном покое больницы испытывал те же ощущения. Всю ночь в палате «отхаркивал волосы из желудка, которые выходили по две-три волосинки в плевке, извивались как живые даже в плевательнице», –  ПОНЯЛ, что все, что творится с ним, является результатом происков соседей, которые использовали свои «связи» с врачами и Здравотделом, чтобы его извести газами и прочей пакостью; ПРЕДПОЛАГАЕТ, что у соседей была «корыстная цель» –  забрать комнату.

К 25/IX исчезли неприятные ощущения в желудке, обманов восприятий больше не отмечалось, однако больной оставался убежденным в реальности сообщаемых им фактов, упорно обвиняя соседку в травле и преследовании, собирался подать на нее в суд. Свое пребывание в психбольнице считает недоразумением. От лекарств отказывается, удивлен, почему обследовав его и излечив от «желудочных явлений», его еще задерживают в больнице.

Примерно в таком же состоянии выписан 16/X родными из больницы.

СЛУЧАЙ ВТОРОЙ: Б-ко, К.С. – 31 года, по профессии инженер-экономист, поступил в Одесскую психбольницу 28/IX-36 г. по поводу алкогольного галлюциноза.

Сообщает о себе следующее: Нервной психической истощенности в наследственности не отмечает. Был всегда живым, общительным, жизнерадостным. Работал на ответственных должностях. Будто бы из-за конфликтов и разногласий с ответственными товарищами он начал злоупотреблять алкоголем года два тому назад. Находился в 1935 году на излечении в противоалкогольном санатории в Полтаве. 23/VIII-1935 года, после лечения в Полтаве (принимал кислородные вдувания, инъекции острихнина, гипнотерапию) вернулся на место работы в Тирасполь. Чувствовал себя плохо: слабость, разбитость, настроение было неустойчивое, большею частью угнетенное. Пробовал несколько раз выпить водку – тошнило, была рвота. 13/IX в бане выпил пива с валерианой, но облегчения не почувствовал. Состояние недомогания и ощущение общей разбитости нарастало.

Еще с конца августа стал ощущать  какой-то специфический запах вокруг себя (не то хлороформ, не то иодоформ), но не обращал внимания на это. 31/IX у себя за столом услышал голос, зовущий его и спрашивающий о его состоянии и самочувствии. Удивился этому. 23/IX, придя домой, он почувствовал, что из-под стола бьет струей какой то резкий, опьяняющий запах; не мог «отдифференцировать» его: хлороформ или морфий.

Одновременно с запахами вновь появились голоса, на сей раз четко разобрал – один мужской, повелительный, другой женский – передатчик. Голоса стали давать ряд приказаний: «лежи и не мысли», если у больного возникала какая либо мысль, они угрожали ему, ругали его, нападали на него; затем голоса в императивном тоне предложили ему проверять своих товарищей по работе, по секретной линии. Он подчинился этому приказанию и мысленно им докладывал о результатах произведенных им расследований. Голоса раздавались сперва из микрофона, находившегося у него в комнате, а затем из-за стены, из-под пола, на улице: они ему объясняли, что не показываются, ибо действуют конспиративно, что они пустили запах с целью его испытать. Голоса были слышны до того ярко и отчетливо, с ощущением полной реальности, что он беспрекословно выполнял все их требования.

Через пару дней он почувствовал, что ему сделали какой-то укол: голоса тогда ему объяснили, что они ему сделали укол с целью закрепить и усилить состояние гипноза, в котором он уже находится с момента приезда из Полтавы. После «прививки» он стал резко ощущать действие лучей, которыми невидимые голоса действовали на его сердце и голову: луч, идущий на голову, все время его «ловит», нацеливается, попадая в указанную точку, сдавливает мозг; он чувствует, как мозговой луч прижимает шапку к его голове, когда он в головном уборе; луч сердечный, попадая на сердце, сжимает его, а соединяясь, оба луча наполняют его тело гипнозом (ощущение какой то жидкости, наполняющей сердце и голову), замыкаясь и сближаясь под ушами. Лучи осуществляют свое прямое назначение – гипнотизацию, –   только тогда, когда они точно попадают на сердце и на голову и соединяются друг с другом. Если они не попадают, он слышит брань и предложение принять удобную позу, чтобы лучи попали точно в намеченную точку. Сперва больной думал, что это «белая горячка», но вскоре отверг эту мысль: слишком ясно он все это ощущал.

Больной плохо помнит себя в последние дни до поступления в больницу. С момента поступления в больницу он вновь четко стал различать все, что с ним; вновь стал различать голоса и чувствовать действие лучей.

Постепенно галлюцинаторные явления стали стихать; с 5/X голосов более не слыхал, ослабело и «действие лучей», но еще 6/X после ванны почувствовал, что из него выходит пот с электричеством, что являлось, по его мнению, доказательством его гипнотического состояния. Вскоре исчезли лучи и все виды обманов восприятия, однако больной твердо убежден, что он находился под гипнозом, считает, что «попал в эксперимент»  из радиовещательной станции, а «может быть, завез гипноз из Полтавы», а кто-то, узнав об этом, использовал его состояние и стал над ним экспериментировать с какой-то секретной целью; считает, что в виду «конспирации и секретности» вряд ли сможет узнать, почему его избрали объектом эксперимента. Подчеркивает, что только на следующий день после появления запахов, голосов и лучей и объяснения голосов, он ПОНЯЛ, что находится под гипнозом, в первый же день не мог объяснить, откуда все эти явления.

Формальное сознание больного не нарушено, аффективно жив. 23/X выписан родными без достаточной коррекции своего бреда.

СЛУЧАЙ ТРЕТИЙ: Д-н К.И., 41 г., по профессии судовой механик. В настоящее время безработный. Жалуется на преследующие его голоса, запахи, видения, гипнотическое влияние.

Дает о себе следующие анамнестические сведения: Отец пил алкоголь умеренно, мать сильно пила, средняя сестра очень нервная, в остальном со стороны наследственности – ничего особенного.

Был робким, застенчивым ребенком (эти черты в стушеванном виде отмечает и впоследствии), раздражителен, избирательно общителен. Закончил два класса городской школы, стал работать по разным специальностям в качестве мастерового, плавал кочегаром. Выдвинут был на базовые курсы механиков, с 1930 года стал работать механиков до июня месяца сего года. В прошлом перенес корь, сыпной тиф, гонорею. Lues был в 1923-м году, но он принял курс энергичного лечения и с тех пор анализ крови все время отрицательный.

Алкоголь стал применять с 17-ти лет, особенно злоупотреблял им до 1933 года. Белая горячка была впервые в 1933 г., продолжалась 16 дней. Вторично в 1934-м году, продолжалась дней 10, при этом нанес себе повреждение (порез шеи ножом). В третий раз после приступа находился в Одесской психиатрической больнице дней 8. Работал после больницы, был списан с судна в числе других после выпивки и склоки в мае 1935 г. Уехал в Баку к родным. По приезде 21/VII-35 г., пару раз выпив с товарищами, стал пить каждый день: 30/VII-35 г. вечером почувствовал, что не может спать, «ощущая» приближение болезни. 31/VII вечером не спал, заметил, что в цветах обоев появились фигуры и лица покойников, ему знакомых, они улыбались, передвигались. Появились две фигуры: одна в белом, другая в черном капюшоне. Испугался, разбудил жену, зажгли свет – все исчезло.

Следующей ночью стал ощущать кроме обильных движущихся зрительных галлюцинаций еще запахи, которые ему показались странно знакомыми, предположил, что через окно неизвестные ему люди пускают при помощи пульверизатора какие-то газы. На следующий день явления нарастали, стал испытывать какие-то токи в теле, запах проникал во все поры. Вызвал врача, который обещал, что все вскоре пройдет, а впоследствии порекомендовал полечиться гипнозом. Сперва больной не придал значения этому совету. Галлюцинации продолжались, присоединились и слуховые галлюцинации угрожающего характера. Голоса говорили о многом ему только известном, заявляли, что он болен с 27 числа, высказывали бранные слова по его адресу, произносили его мысли вслух и т.д. Примерно с 6-7/VIII больной ПОНЯЛ, что все это объяснялось одной причиной: гипнотическим воздействием. Стал замечать, что люди обращают на него внимание: прислушиваясь к голосам, сообщающим о его состоянии и произносящим его мысли вслух, стал все свои галлюцинаторные восприятия объяснять действием гипноза («через особый вид электричества, передающийся, в частности, через медные части»). В процессе дальнейшего развития своего заболевания ПОНЯЛ, что гипноз употребляется представителями власти при помощи медицины с целью выпытать, не замешан ли больной в расстреле 26-ти комиссаров (больной в это время проживал на Кавказе в Порт-Петровске). Зрительные обманы восприятий вскоре исчезли, остались слуховые и обонятельные галлюцинации. Еще в конце ноября 1935 года эти галлюцинаторные восприятия были до того ярки, что он ругался по адресу соседки, откуда, он считал, и производят над ним гипноз.

Формальное сознание не нарушено. Память сохранена, активное внимание несколько затруднено. Эмоционально жив, остро переживает свое состояние, очень тяготится им.

В отличие от всех этих приводимых нами наблюдений, совершенно иной характер носят следующие наши случаи:

СЛУЧАЙ ЧЕТВЕРТЫЙ: Д-в Н.Я., 45 лет, по специальности ж-д. кассир. Поступил 18/VII-35 г. на испытание в Одесскую больницу, был осужден на 5 лет по поводу служебных злоупотреблений.

Подробный объективный анамнез отсутствует. По словам его знакомых, был спокойным, уравновешенным, неглупым человеком, замкнутым, жившим преимущественно интересами своей семьи.

За первые две-три недели пребывания испытуемого в больнице был крайне возбужден, недоступен контакту, сознание было спутано, отмечались галлюцинации, преимущественно слуховые и обрывочные бредовые высказывания (аментивный синдром). Успокоившись, дал о себе следующие сведения: был всегда спокойным, флегматичным, замкнутым человеком, общество мало привлекало, предпочитал покой в условиях своей семьи и квартиры. В наследственности ничего особенного не отмечает. В прошлом ничем не хворал, нервным себя не считал. Последние 12 лет работал ж. д. кассиром. С работой справлялся, досуг свой проводил главным образом за хозяйством у себя в квартире, на своем огороде, ухаживал за своими детьми (жена умерла несколько лет назад).

Был арестован в июне сего года. До суда и на суде был спокоен, хорошо владел собою. На следующий день после вынесения приговора был отправлен в промколонию. Обратил внимание на то, что находившиеся вместе с ним заключенные, хорошо ему знакомые, осужденные по тому же делу, как то по особому, подозрительно смотрят на него, сторонятся его, избегают. Стал ощущать взгляды посторонних на нем, как то изменилось отношение всех к нему. Не мог объяснить причины этого, стал бояться окружающих. Стал также ощущать раздвоение «своей личности»: «один Д-в – здоровый, понимающией все, как есть, а другой – как-то по особому воспринимающий все, что творится вокруг.

На следующее утро после санобработки был переведен в камеру. Там он заметил, что из-под пола поднимаются какие-то газы, чувствовал их неприятный удушливый запах, ощущал их действие на кожу (пекло). Появились какие то странные люди в коридорах с непонятною целью и странным выражением лица. На следующий день появилось ощущение гибели мира, он себя чувствовал летящим в бездонную пропасть, в полете ухватился за какой-то ботинок, очутился через некоторое время на какой-то новой планете, где вместо людей были великаны. Оттуда летал на Юпитер, по дороге встречая фантастических людей и зверей. Дальнейших подробностей не помнит. «Все перепуталось в голове, исчезло ощущение времени, реальности». Не помнит первых трех недель пребывания в больнице. Стал постепенно приходить в себя, осознание прояснилось, галлюцинации исчезли, некоторое время еще отмечалась подозрительность и общая растерянность: «трудно было соображать, собрать мысли, что-то тревожило». В начале сентября психотические явления исчезли, появилось полное критическое отношение к своему состоянию и к пережитой вспышке психоза.

Со стороны неврологической  и соматической сферы указаний на органическое заболевание не отмечалось.

Конституция астеническая со сниженным питанием. Малоконтактный субъект, скупо и неохотно дает анамнестические сведения, считая, что подробности не имеют значения в отношении его лечения и заключения о нем. Остро переживает свой арест и осуждение, хотя весьма сдержан в разговоре на эту тему.

Опрошенный несколько раз относительно подробностей возникновения и развития его заболевания, подтвердил с достаточной четкостью и ясностью о появившейся вначале подозрительности, носившей характер бреда-отношения, и о присоединившихся на следующий день обонятельных галлюцинациях, об исчезновении сперва галлюцинаций при выздоровлении и оставшейся еще на некоторое время общей подозрительности и недоверчивости.

СЛУЧАЙ ПЯТЫЙ. Р-о, 34 лет, служащий, поступил на испытание в Одесскую Псих. Больницу 30/IV-36 г.

В первые дни своего пребывания в больнице был тревожен, пуглив, галлюцинировал. Высказывал бредовые идеи отношения, преследования, гипнотического влияния, считал, что лекпом отделения все время его «держит под гипнозом», слышал голоса о том, что его должны убить, уничтожить, что завтра его уже не будет в живых.

Спустя несколько дней продолжал говорить о том, что его держат под гипнозом, но наличность галлюцинаций уже отрицал и во всем его поведении нельзя было отметить галлюцинаторных проявлений. В дальнейшем появилось вполне критическое отношение к своему состоянию, стал совершенно сознательным, выдержанным, дал о себе подробные анамнестические сведения.

Родом из Одессы, из семьи рабочего. В наследственности нервно-психической отягощенности не отмечается. В детстве был живым мальчиком, учился мало из-за плохого материального положения родителей. Начал работать с 12-летнего возраста по разным малоквалифицированным специальностям. В 1918 году поступил в Партизанский отряд, пробыл в Красной армии до 1923 года. В 1919 году был ранен в ногу, получил легкую контузию (частично засыпан землею), но после этого не лечился, припадков никогда никаких не было. По демобилизации из Красной армии поступил на завод, работал на нем, а затем и на других предприятиях города на рядовых должностях.

С 1927 года выдвинулся по службе и стал занимать ряд ответственных административно-хозяйственных должностей. Работал до начала 1936 года, когда за ряд правонарушений по службе и передан суду. Спасаясь от суда и ожидая с минуты на минуту ареста, выехал из Одессы в Херсон. С момента приезда был в очень тревожном состоянии. Каждого проходящего принимал за милиционера, пришедшего его арестовать, каждый взгляд постороннего человека заставлял его думать, что этот человек имеет какое-то специальное отношение к нему, никому не доверял, всего боялся. Находясь в таком напряженном состоянии, подозревая всех окружающих в том, что они специально находятся около него, чтобы его «расшифровать», больной отмечает, что в то время он плохо отдавал себе отчет в том, что, по существу говоря, все окружающие вовсе и не думали о нем и не имели никакого отношения к нему и к ожидавшемуся им аресту. Галлюцинаций в то время не было.

Вскоре по приезде в Херсон был арестован и перевезен обратно в Одессу. При аресте был в состоянии оглушения, плохо помнит свои переживания, при переезде в Одессу находился, по его словам, в состоянии какой-то скованности: «сидел, как идиот, молчал». При переводе в тюрьму высказывал мысли о том, что надо прятаться, лез под койку, все чего-то боялся. Вскоре стал слышать голоса: «говори правду, а то тебя убьют». В дальнейшем смутно помнит о том, что стал кричать, шумел. Подробностей своего последующего поведения в тюрьме и в первые дни пребывания в больнице не может вспомнить. Спустя несколько дней, как уже было указано, пришел в себя и стал вполне нормальным.

Со стороны объективных данных ничего патологического не отмечается, lues и алкоголизм в прошлом отрицает.

Анализируя приведенные выше наблюдения, интересно отметить, что в случаях интоксикационного психоза (случаи №1,2,3) в процессе последовательного развития психотической картины мы имеем вначале возникновение обманов восприятий иллюзорного и галлюцинаторного типа с уже последующим присоединением бредовых идей, оформляющих структуру психотического состояния, в случаях де реактивных (случаи №4 и 5), наоборот, общая подозрительность, настороженность, носящая характер явного бреда отношения с перерастанием в бред преследования, предшествует по времени своего развития оформлению галлюцинаторных феноменов, вносящих лишь своеобразные «коррективы» в наметившиеся бредовые установки, как бы подкрепляя, усиливая картину психотического состояния.

Можно предположить, что в случаях интоксикационных психозов, где аффективная установка всей личности играет сравнительно подчиненную роль и где массивность и диффузность поражения определяются самим характером поражения (токсикоз), наиболее устойчивыми являются функции, связанные с синтетическими свойствами коры в целом, поэтому первично (относительно, конечно) поражаются более простые, более «локальные», менее структурно сложные функции. При реактивных же состояниях общая аффективно-тревожная установка с акцентом на «ущемление своего Я», наиболее акцентуированная и эмоционально заряженная, уже сама по себе является первоисточником последующего распространения патологических явлений на другие слои психики, на другие структуры и механизмы, на другие «регистры».

Нам кажется, что в процессе пересмотра ряда психопатических синдромов, с точки зрения их динамического понимания, выделение двух указанных галлюцинаторно-бредовых структур и установление порядка их образования является необходимым.

Интересен также факт последовательности в изживании психоза в наших случаях, безотносительно к этиологическому фактору, сперва затухают галлюцинаторные явления и только спустя некоторое (вариабельное) время исчезают и бредовые компоненты и устанавливается правильная критика их.

Этому можно найти объяснение в основном принципе редукции: «прежде всего (в первую очередь) обычно восстанавливаются более простые функции, более же сложные, мощные, захватывающие всю психику в целом и дифференцированные, выравниваются лишь под конец».

Вопрос об отношении между галлюцинациями и бредом неизбежно упирается в проблему корреляции между собою различных патопсихических образований. Знакомство с взаимоотношениями этих двух феноменов устанавливает между ними некоторые, наиболее часто встречающиеся и потому наиболее обычные, естественные формы взаимоотношения и, до известной степени, исключает другие. Так, бред преследования чаще всего сочетается со слуховыми галлюцинациями и меньше всего со зрительными. Последние мы отмечаем лишь в тех случаях, когда зрительные галлюцинации имеются у субъекта наряду со слуховыми, то есть когда мы имеем дело с наличием не одного, а нескольких видов галлюцинаций (слуховых, зрительных и, быть может, некоторых других). Бред одержимости связан обычно с иллюзорными восприятиями на почве парестезий, с галлюцинациями «общего чувства», мышечными, тактильными и, меньше всего, со зрительными или слуховыми. Обонятельные и вкусовые галлюцинации не только, вообще говоря, реже встречаются, но и не имеют никакого отношения, никакой увязки к таким формам бреда, как, скажем, бред величия и прочее.

Точно также и в смысле самого содержания уже a priori невозможно себе представить бред отношения и преследования с голосами о богатстве или бред величия с императивными голосами о самоубийстве и прочее.

Кроме того, бред и галлюцинации в тех случаях, когда они существуют одновременно, не являются, как и все другие проявления психической жизни, какими то изолированными элементами психики, а представляют собою единую целостную патопсихическую структуру, которую необходимо рассматривать в процессе ее динамического развития.

При таком динамическом подходе можно установить разные темпы развития отдельных элементов, входящих в состав этой патопсихической структуры. Одни проявления могут явиться более ранними, другие более поздними, конечными. Анализируя с этой точки зрения явления бреда и явления галлюцинаций, мы не можем не отметить существенного различия между ними. Так, какого бы мы не придерживались взгляда на сущность галлюцинаций, мы все же склонны скорее считать их за первичные образования, нежели предполагать какие либо предшествующие им переходные формации. Если же некоторые авторы и пытаются выделить эти предшествующие галлюцинациям феномены (в форме, например, эйдетических образов), то во всяком случае и при таком понимании весь период созидания галлюцинаций представляется, по-видимому, весьма кратковременным.

Иное дело бредовые идеи. Анализируя явления бреда, мы должны констатировать, что этот феномен чаще всего является конечным феноменом длинной цепи предшествующих ему явлений, нередко представляющих собою целую гамму неправильных толкований окружающей реальности, более или менее длительный ряд проб и ошибок, в результате заканчивающихся, до известной степени, стабилизированной формой ложного ее истолкования, что мы и называем бредом.

Такое различие в длительности образования этих двух явлений дает основание установить между ними при их одномоментном существовании определенные временные различия и считать, что в известном числе случаев бред образуется значительно медленнее и поэтому формируется значительно позднее. Это дает нам право предполагать, что при таких условиях образовавшиеся раньше обманы восприятия служат материалом и толчком к построению бреда, формируют, а может быть даже и созидают его. Это касается не всех форм бредообразования, так как и здесь возможны явления внезапного созидания бреда (сразу возникающая бредовая интерпретация). Нам кажется, однако, что и в этих случаях от него лишь ускользает предварительный, более или менее длительный скрытый период постепенно возрастающего бредового построения.

В некоторых случаях, когда мы имеем первичное образование бреда, при наличии совершенно правильного восприятия (например, при бреде значимости, бреде отношения) сам бред, создавая неправильную фиксацию внимания на, казалось бы, совершенно индифферентных, нейтральных явлениях, может иногда порождать иллюзорность их восприятия (так, считая, что всякое ничтожное движение собеседника имеет ко мне какое то особое отношение, носит характер намека, я легко могу впадать в иллюзорные ошибки наблюдения и видеть значительно больше того, что есть в действительности. Теоретически рассуждая, можно предполагать, что у субъектов, обладающих своего рода скрытой Hallutinationsbereitschaft, наличие бредового истолкования окружающего может послужить толчком к растормаживанию этой скрытой «галлюцинаторной готовности».

В иных случаях галлюцинации и бред «просто навязываются сознанию без всякой подготовительной работы» (ЖАНЭ). Если это вообще применимо к бреду, то нельзя не признать, что в случаях сенсориального бреда на долю галлюцинации в отношении формирования бреда выпадает все же значительная часть подготовительной работы.

Мы уже говорили о том, что различие между двумя этими феноменами особенно выступает лишь на крайних полюсах их выражения.

Поскольку галлюцинации, как полагает ГИЛЯРОВСКИЙ, представляют собою «скорее расстройство представлений», постольку они сближаются в каком-то плане с бредом (бредовыми установками и бредовыми представлениями).

«Аутохтонные идеи, –  говорит ОСИПОВ, –  по своему характеру родственны, по мнению ВЕРНИКЕ, слуховым галлюцинациям. Эта общность видима также из отношения больных к аутохтонным идеям, которые влияют на поведение их, подобно галлюцинациям».

По мнению ЖАНЭ, «галлюцинации у больного с бредом влияния – лишь простые бредовые верования; галлюцинаторная установка и «чувство галлюцинации» являются лишь разновидностями чувств».

Одна больная ЖАНЭ всю свою жизнь верила, что «видит и слышит то, что желает: она никогда не могла отличить то, что думала от того, что слышала.

ВЕРНИКЕ вводит понятие о галлюцинозах: этим галлюцинозам «свойственны элементы бреда, содержание которых питается галлюцинациями» (цитировано по Гиляровскому).

Некоторые авторы пытаются установить определенное отношение между онерическими (сноподобными) состояниями и галлюцинациями, что подчеркивает сложный характер последних и в известных пределах сближает их с бредом (поскольку бредообразование также, по мнению этих авторов, легко создается при онерических состояниях).

Иллюзии и галлюцинации, возникая у субъекта, как бы закрывают от него на известное время и в известном месте, находящуюся позади этих ложных образований, реальность. Однако, «заслон» реального может создаваться не одними только галлюцинациями; этот «заслон» может быть обусловлен и аффективностью (иначе говоря – проекцией построений, порожденных аффективностью).

Так, бредовый больной, у которого нет ни иллюзий, ни галлюцинаций (следовательно, субъект, правильно воспринимающий окружающую реальность, тем не менее, неправильно ее интерпретирует в силу искажающего влияния на это восприятие аффективного нажима).

Такого рода искажающее влияние может касаться или места, занимаемого данным восприятием в общей массе всех впечатлений, следовательно, может касаться только перестановки аффективного акцента без изменения содержания восприятия (бредовая интерпретация в собственном смысле этого слова), или самого восприятия, как такового (последующая, вторичная иллюзорная интерпретация воспринимаемого), или того и другого вместе. Таким образом, многие иллюзии и галлюцинации можно рассматривать как результат прямой аффективной проекции, другие, как результат вторичной проекции, обусловленной бредом.

Это бредовое творчество галлюцинаций, особенно относится к некоторым формам как бы начальных, недовершенных галлюцинаторных образов. Таковы, например, Bewustseintöuschungen –   наглядные обманы чувств, «ложные ощущения присутствия», «предпороговые галлюцинации» (ЗАЛКИНД). Во всех указанных случаях окружающая реальность частично ускользает от нас, заслоняясь другими, посторонними ей образованиями.

Но если галлюцинации и бред, а также некоторые иллюзии, во многих случаях имеют как бы единый общий корень в смысле однородного производящего их, а иногда только оформляющего их начала, –  а именно аффективности, в значительной мере обуславливающей все эти патопсихические продукции, – то механизмы действия этой аффективности и связанные с ней структурные формы у всех их будут совершенно разными. Вопрос в том, почему процесс объективирования элементов своих «Я-переживаний» осуществляется в одних случаях в форме восприятия новых, кажущихся нереальных лиц и предметов, в других же случаях – в форме восприятия новых, кажущихся нереальных отношений между существующими реальными объектами, явится темой специального исследования одного из нас.

Необходимо по этому поводу вспомнить то понятие «транзитивизма», которое выдвигает ЖАНЭ имея в виду пронизывающий все бредовое образование симптом объективации намерений («интензионная социальная объективация» ЖАНЭ).

Нельзя не отметить, по нашему мнению, элементов «транзитивизма» в случаях, когда бредовая установка порождает галлюцинаторные восприятия, как бы проекцию желаемого, ожидаемого, предполагаемого (того, чего больные опасаются или чего хотят) во внешний мир. И если бред отношения можно было бы назвать галлюцинацией отношений, где в качестве галлюцинаторных объектов являются не предметы, как таковые, а сам факт отношения между ними, то теоретически рассуждая можно допустить и дальнейший сдвиг – «опредмечивание» этого же галлюцинаторного, нереального феномена (феномена отношений). В результате моя эмоциональность, проецируясь вовне, не только заслоняет от меня реально существующие отношения между вещами, но и сами вещи, как таковые. Дело, следовательно, идет о больших или меньших размерах патологической проекции вовне сферы моего «я» (обычно, в нормальных условиях, не выходящее за пределы «я» переживаний и четко осознаваемое  как таковое).

Резюмируя все вышеизложенное, мы приходим к следующим выводам:

1. Одним из самых частых и наиболее бросающихся в глаза сочетаний патопсихических феноменов является сочетание бреда и галлюцинаций.

2. Проблема взаимоотношения между галлюцинациями и бредом не может быть разрешена в плоскости какого-либо одностороннего ее понимания, так как это взаимоотношение в равных случаях бывает разным.

3. Галлюцинации могут иногда явиться источником бредовой интерпретации, преходящей, нестойкой, исчезающей вместе с исчезновением самих галлюцинаций, в других случаях – источником стойкого бреда.

4. Во многих случаях бредобразования галлюцинации играют роль лишь патопластического материала.

5. Бред сам по себе может обуславливать неправильность, искаженность восприятий (иллюзионизм, ошибки узнавания). Эти иллюзии могут созидаться при этом как-бы вторичным путем – закрепляясь в результате неправильной и длительной интерпретации. В других случаях при наличии Hallutinationbereitschaft, бред может вести к оживлению галлюцинаторных образований.

6. Необходимо выделить понятие о существовании разных галлюцинаторно-бредовых структур, различных в смысле созидающихся при них взаимоотношений между бредом и галлюцинациями. Подробный анализ каждой отдельной галлюцинаторно-бредовой структуры имеет большое значение для прогноза в терапии.

7. Основные этиологические факторы (интоксикация и инфекция), воздействуя на мозг, могут порождать в нем патофизиологические изменения, ведущие к одновременному появлению как галлюцинаторных, так и бредовых феноменов.

8. В случаях интоксикационного психоза мы чаще наблюдаем сначала возникновение обманов восприятий иллюзорного и галлюцинаторного типа с последующим присоединением бредовых идей, оформляющих структуру психического состояния, в случае же реактивных, наоборот, общая подозрительность, настороженность, носящая характер явного бреда отношения с перерастанием в бред преследования, часто предшествует по времени своего развития оформлению галлюцинаторных феноменов.

9. При изживании галлюцинаторно-бредовых состояний чаще всего затухают в первую очередь галлюцинаторные явления и только спустя некоторое время исчезают и бредовые проявления и устанавливается правильная критика.

10. Стойкость фиксации галлюцинаторно-бредовых образований обуславливается как характером и временем воздействия вредоносного фактора, так и особенностями препсихотической личности. Особенно большое значение имеет длительность существования бредовой установки, так как степень фиксации в значительной мере зависит от этой деятельности.

11. Снотворная терапия в форме длительного наркоза (Dauernarkose) в числе прочих воздействий имеет в виду воспрепятствовать этой фиксации в самые первые моменты ее существования.