Стаття написана Євгеном Шевальовим у співавторстві з Д. І. Рахман і опублікована у 1940 році. Про співавтора або співавторку наразі нічого не відомо. У списку працівників психіатричної клініки від 1927 року таке прізвище відсутнє.

Стаття містить інформацію про 12 хворих, а також посилання на роботи 13 науковців. Матеріал публікується у відповідності із сучасним російським правописом, зі збереженнями авторських виділень та стилістики.

Євген Шевальов разом з колегами по Психіатричній клініці Одеського медінституту

 

Шевалев Е. А., Рахман Д. И.

О ФЕНОМЕНЕ НАРУШЕНИЯ «СХЕМЫ ТЕЛА» ПРИ ШИЗОФРЕНИИ

 

Учение о нарушениях «схемы тела», выдвинутое впервые ГЕДОМ, ПИКОМИ,  ШИЛЬДЕРОМ, разработанное в дальнейшем ПЕТЦЛЕМ, ГЕРСТМАНОМ,  а у нас – КРОЛЕМ, ЧЛЕНОВЫМ и другими, привлекало к себе на первых порах внимание главным образом невропатологов ввиду нередко встречающегося изолированного характера этого нарушения, что давало основание рассматривать его как очаговый неврологический феномен.

К категории нарушений «схемы тела» большинство авторов склонно в настоящее время причислять целый ряд явлений, разновременно наблюдавшихся в неврологической практике различными исследователями.

Сюда должны быть отнесены такие феномены, как феномен фантома, отмечаемый нередко у ампутированных, как кажущееся отсутствие отдельных членов или кажущееся наличие лишних членов (pseudopolemia paraesthetica Бехтерева), кажущееся движение членов, их увеличение или, реже, их уменьшение, анозогнозия, аутопагнозия, болевая асимболия Шильдера и Штенгеля, аллохейрия, истерические анэстезии, локализированный страх Минора и ряд других.

Подробное изучение клинических случаев указало значение темпоро-парието-окципитальных областей мозга в построении наших восприятий, дало основание связать феномен нарушения «схемы тела» с нарушениями главным образом в области интерпариетальной зоны и с вестибулярными расстройствами и особенно подчеркнуло преобладающее значение проприоцептивности в структуре построения «схемы тела».

Нужно, однако, заметить, что несмотря на большой интерес, проявляемый к этому клиническому феномену, проблема «схемы тела» сравнительно мало привлекала к себе до последнего времени специальное внимание психиатров. Большой заслугой ГУРЕВИЧА является то, что он впервые у нас приложил полученные неврологические данные к психически больным и отметил значение феномена нарушения «схемы тела» в психиатрической практике.

Наблюдение показывает, что этот феномен нередко встречается среди душевнобольных, чаще всего в виде временного эпизодического расстройства, что, однако, нисколько не уменьшает его клинического значения.

Упираясь, с одной стороны, в неврологическую симптоматологию, подобно ряду других локально обусловленных неврологических феноменом, симптом нарушения «схемы тела» нередко представляет собой в то же время настоящую изолированную галлюцинацию со всеми особенностями, присущими истинным галлюцинациям.

Уже этим одним определяется промежуточное положение, занимаемое этим феноменом между явлениями неврологическими и явлениями чисто психиатрического порядка.

Прежде чем коснуться отдельных форм нарушения «схемы тела», наблюдаемых среди душевнобольных, необходимо остановиться на анализе самого понятия.

В нормальных условиях мы ощущаем наше тело в целом лишь при более или менее внезапном, массивном воздействии на него новой среды (например, теплого или холодного воздуха, воды, полужидкой массы и прочего). В других случаях свое тело, как целое, мы обычно не ощущаем.

Точно так же в нормальных условиях мы ощущаем ту или иную отдельную часть нашего тела лишь при каком-либо воздействии на нее.

Всякое соматическое заболевание есть в известном смысле нарушение «схемы тела». При нем появляются новые факторы, нарушающие ту функциональную психосоматическую согласованность, которая характеризует здоровое состояние, возможное лишь тогда, когда мы не ощущаем каждую минуту частей нашего тела. При болезни часто всплывают и начинают «звучать» те или иные органы: в них появляются боли или иные ощущения, а отсюда вторичным путем, а часто и сразу, непосредственно начинает страдать общий сенсориум (например, при инфекциях и интоксикациях). Что расстройство, дисгармония в схеме соматического взаимоотношения органов вызывает и определенные психические сдвиги, психические перемены в жизни личности, перемены в ее психической установке, стремление компенсировать образовавшуюся психосоматическую брешь.

При хронических, долго длящихся болезненных состояниях личность в конце концов сдается в том смысле, что постепенно, по-новому переконструируется применительно к данному болезненному воздействию. Таковы все формы изменения личности, возникающие после травматических повреждений, некоторых хронических инфекций, хронических интоксикаций, при ипохондрических состояниях у больных с хроническими расстройствами желудочно-кишечного тракта. Это все конечные итоги, равнодействующие, созидающиеся путем привнесения в психическую жизнь новых длительно действующих сомато-психических факторов.

Таким образом, хотя практически принято относить к нарушениям «схемы тела» лишь более или менее грубые сдвиги, однако мы вправе обобщить это понятие, говоря о нарушениях в более широком смысле.

Нельзя не отметить, что в учении о нарушениях «схемы тела» (вернее сказать – о переживаниях этого нарушения) до сих пор господствует главным образом одностороннее соматическое объяснение причин, порождающих это явление, и недостаточно учитывается возможность психогенного происхождения такого рода феномена, а также не учитываются явления психического обрастания этого соматически обусловленного феномена.

Мы думаем, что необходимо расширить это неврологическое понятие и влить в него больше психологического содержания. В построении «схемы тела» очень часто как бы соревнуются два момента: момент соматогенный и момент психогенный. При нарушениях «схемы тела» перевес может быть то на стороне первого, то на стороне второго момента, в зависимости от степени их выраженности; чаще всего выступает равнодействующая этих моментов, и «схема тела» строится по психофизиологическому образцу. Здесь, следовательно, играют роль и непосредственное ощущение топографических взаимоотношений частей нашего тела, и наше знание этой топографии.

Касаясь чисто психогенных форм нарушения «схемы тела», мы должны прежде всего остановиться на той форме, которую мы определяем как форму, построенную на началах вульгарного знания. Это построение «схемы тела» на началах вульгарного знания должно быть отнесено к интеллектуальной части аутопластической картины болезни по Гольдшайдеру.

Как известно, ГОЛЬДШАЙДЕР под именем аутопластической картины болезни разумеет всю сумму ощущений, переживаний, настроений больного вместе с его собственным представлением о своей болезни. Эту аутопластическую картину он делит на часть сензитивную (субъективные ощущения и связанные с ними переживания) и часть интеллектуальную (сведения о болезни, которыми располагает больной из чтения, разговоров и прочего, которые могут обусловливать собой весь характер его переживаний).

В аутопластической картине болезни – говорит ГОЛЬДШАЙДЕР, – симптомы часто совершено иначе группируются, нежели это соответствует врачебной точке зрения. Симптомы, которые врач считает второстепенными, выступают аутопластически на первый план, основные симптомы – на задний план. Больной прав, так как он чувствует свои жалобы и для него совершено безразлично, считает ли врач их исходными или добавочными, или вообще их иначе группирует».

«Недостаток логики в аутопластической картине болезни – говорит далее ГОЛЬДШАЙДЕР, – приводит нас часто в недоумение, но для самого больного это является вполне реальным переживанием».

Не нужно думать, что в основе нарушения «схемы тела», построенного «по типу вульгарного знания», лежат непременно какие-либо ощущения (парэстезии, синэстопатии), исходящие от данного органа. Очень часто жалобы вызываются не болезненным состоянием, как таковым (например, состоянием вегетативной нервной системы), а объективированием в соматических жалобах (жалобах на существующие якобы соматические расстройства) своей неполноценности, осуществлением своеобразного «транзитивизма», переноса (проекции) на соматическую сферу психических дефектов. В этих случаях вульгарное знание не является феноменом, спровоцированным соматикой, а представляется только материалом для построения такого транзитивизма.

В других случаях в основе психогенно обусловленных жалоб – в частности жалоб, носящих характер нарушения, «схемы тела» – лежат явления символической проекции на соматическую сферу каких-либо иных соматических или психических нарушений.

Все наши ощущения подвергаются психической переработке – этого положения нельзя никогда забывать. Возможность такой психической переработки должна быть учитываема в каждом отдельном случае.

Нам кажется, что по характеру связанных с ними переживаний можно различить двоякого рода ощущения:

• • Ощущения четкие, непосредственно создающиеся в результате раздражения тех или иных разделов нервной системы;
  • Ощущения чаще всего неясные, неотчетливые и поэтому неопределенные, которые отчасти в силу своей неясности, а главным образом в силу того, что при них одновременно страдает и общий сенсориум, представляются неизменными, так как подвергаются дальнейшей более или менее значительной и сложной психической обработке.

Таким образом, в случаях второй категории в качестве промежуточного звена между первичным раздражением и конечным итогом вклиниваются более или менее сложные переживания. К первой категории относятся ощущения, связанные главным образом с анимальной нервной системой, ко второй – преимущественно с вегетативной.

По нашим наблюдениям, нарушения «схемы тела» особенно часто встречаются как преходящее временное явление у шизофреников, у некоторых шизопатов в периоды обострения их болезненного состояния, у эпилептиков в предприпадочных  состояниях, в начальных стадиях инволюционного психоза, отчасти у истериков. В преобладающем большинстве случаев нарушения «схемы тела» идут за счет «плюс-материала», то есть части тела становятся длиннее, шире, толще, больше и т.п.

В связи с этим возникает тревожность настроения, стремление от чего-то освободиться, стряхнуть с себя что-то чужое, добавочное, ненужное.

Так, явления нарушения схем тела мы наблюдали в связи с эпилептическими припадками у больного И. Перед припадком у него обычно бывает ощущение, что весь он увеличивается, зубы, руки, ноги становятся большими. У другого больного, К. (джексоновская эпилепсия) во время ауры возникает ощущение, что у него удлинняются все конечности. У больной Ю. имеются припадки, перед которыми она в течение нескольких минут ощущает, как у нее правая рука и нога становятся шире и толще, причем она пугается этого и кричит.

У больной З. (истерия) по утрам часто бывает ощущение, что голова увеличивается, руки и ноги становятся двойными. Больная П-ва после припадка истерии ощущает, что у нее «полный рот языка, язык такой большой и толстый, что заполняет весь рот, и она не может повернуть его, чтобы выговорить слово.

Больная С. – истероидная психопатия, сопровождаемая периодическими приступами мигрени. Во время приступов мигрени больная испытывает странное ощущение: по ее словам, она ясно чувствует, что уши ее вырастают, поднимаются кверху, а глаза как будто выходят из орбит и совершают круг вокруг головы, всегда в направлении слева направо.

Больная Д., 34 лет, в начале заболевания (инволюционный психоз) однажды ночью вдруг почувствовала, что не могла уже вместиться в комнате. В то же время стали расти и пальцы рук: они сделались толстыми и длинными. Когда она пыталась ими шевелить, у нее было ощущение «точно подымаешь бревна».

Особенно резко и многообразно выступают нарушения «схемы тела» при шизофрении.

Так, больному Ч. В период заболевания кажется, что он вдруг вытягивается весь в длину, причем длина туловища становится непропорциональной ширине его; руки и ноги резко удлиняются, и он не знает, куда девать свои руки. Вначале эти явления наступают периодически, временами, а потом это состояние фиксируется, и он постоянно ощущает себя в увеличенном виде. Особенно интересные высказывания мы встречаем у больного З., которого мы наблюдали в период ремиссии после шизофрении. Он сообщает, что в начале заболевания несколько лет назад вдруг почувствовал, как у него «мозг провалился, стало пусто под черепом в области темени, взгляд стал тупым». С тех пор пустота под черепом ощущается всегда, несмотря на то, что он работает и хорошо справляется со своей работой; это ощущение пустоты исчезает только во время засыпания и при погружении в какую-нибудь работу.

Остановимся теперь более детально на следующем случае, в котором нарушения «схемы тела» приняли особенно полиморфный характер.

Случай 1. Больной Г., 24 лет. Со стороны наследственности отмечается эпилепсия у брата. Заболел, по его словам, в возрасте 16 лет из-за сильного желания учиться. При переходе в седьмой класс школы ему стало трудно заниматься, но учиться все же хотелось, и вот он стал отмечать, что как только приходится делать умственное напряжение, – него бывают после этого поллюции. Стал бояться ходить в школу, так как слушание лекций, напряжение внимания вызывало у него по ночам поллюции, и тогда под утро он вставал с головной болью и чувствовал, как голова у него «расширяется». Через 2-3 дня, по словам больного, половые продукты снова накоплялись, поступали в голову, и голова от этого сжималась. Так, периодически, в течение длительного периода времени голова то сжималась, то расширялась. Вскоре заболел малярией и на протяжении нескольких месяцев испытывал сильные головные боли: «ощущал, как голова сжата в кулак». Когда приступы малярии закончились, – голова расширилась, и больной почувствовал, как «жилки в голове набухают, черепная коробка приподымается, мозги становятся мягкими»: ощущение сжатия прошло, самочувствие стало лучше.

В дальнейшем продолжалось расширение мозговой коры, расширялось также и лицо, расширялось все тело. При этом больной ощущал прилив энергии, усиление роста волос, улучшение аппетита. Увеличение объема головы он видел и в зеркале. Месяца через два голова без всякой причины стала постепенно снова сжиматься. Больной тогда почувствовал себя плохо, усилилась раздражительность, наступила бессоница. Во время сжатия «кости с левой стороны черепа сдвинулись вправо, потянуло вправо и жилы лица», появилась боль в левой половине лица и головы, которая отдавала в левую половину туловища. Через некоторое время правая половина головы  и мозг сдвинулись еще больше вправо; появилось ощущение, будто верхняя часть головы отделяется от нижней, и что мозг – мокрый. Вместе с тем, нарастала общая слабость, «пищеварение прекратилось, пища выходила непереваренной, в глазах темнело, видел все – как в тумане». «Мозг был то мокрый, то слишком сухой. Болели то ноги, то руки, кишки, язык, нос, genitalia; затем наступало расширение кишек, всех внутренних органов, – трудно было кал удержать». После 2-месячного пребывания в психиатрической больнице все болезненные явления прошли, но через некоторый промежуток времени больной снова ощутил, что левая половина головы – пустая и сдвинута с места, что начинает разрушаться и правая сторона. Поступил в клинику. Во время пребывания в клинике – аутистичен, мало подвижен, много времени проводит в постели, аффективно – вял. Уверяет, что левая половина головы у него по-прежнему осталась вдавленной, а правая – выпирает, в голове ощущает пустоту. Просит направить его на рентген, чтобы проверить, действительно ли у него ничего нет в голове… К моменту выписки стал живее, контактнее; высказывания, связанные с нарушением «схемы тела» несколько побледнели. Через год после выписки больной, находящийся дома, пишет врачу: «В отношении ощущений головы  – пустота ощущается. Это не самовнушение и не иллюзия. У меня было, наверное, длительное воспаление полушарий большого мозга и разрушенные нервные клетки унеслись или посредством кровообращения, или через носовое отверстие, потому что во время сильных приступов болезни из носа шла жидкость, похожая на гной с кровью. Остальные части мозга, кажется, не затронуты. Возникает вопрос, как же я мыслю? Предполагаю, что эту функцию выполняют нервные клетки, покрывающие внутреннюю часть черепа. И теперь череп – от физической или напряженной умственной работы – гнется, сжимается, и после этого чувствуются усиленные боли головы и всего тела.

Несколько иную картину представляет собой следующее наблюдение, где как бы отмечается переход нарушения «схемы тела» к явлениям деперсонализации.

Случай 2. Больной П., 28 лет. К апрелю прошлого года относит изменение своего настроения: все стало безразличным, появилась лень, не хотелось ни работать, ни прибирать в комнате. Стали попадаться моменты, когда ощущал прилив крови к голове, причем лицо в это время становилось полным, бесцветным. Состояние безразличия сменилось через несколько месяцев особым повышенным настроением: он был весел, доволен, так как обладал в это время особой способностью придавать своему взгляду такое выражение, что все ему повиновались, а чертам лица – формы «необыкновенной высшей красоты». Взгляд был такой, что действовал на всех, – на улице все уступали ему дорогу, в магазинах давали все без очереди. Голос был тихий, но какой-то пронзительный, далеко раздавался, даже глухие могли его слышать. Достигал он этого глубоким вдыханием воздуха и благодаря напряжению «умственной силы в голове». Через 5 дней сила в голове снова ослабла и настроение снова изменилось к худшему.

Во время пребывания в клинике больной большей частью депримирован: объясняет это тем, что не может «найти себя», все в нем делается непроизвольно, – смеется, когда не хочет, мысли непроизвольные, «в голове нет соображения, а раз нет мысли, то нет и разговора». «Нет «я», – говорит больной, беспомощно разводя руками, – «а раз нет «я» – нет и жизни».

Сообщает, что у него отдельные части лица передвигаются с одного места на другое, он ощущает какие-то дефекты в лице, но где они точно находятся – сказать не может. Ощущает слабость в глазах: глаза не такие, как должны быть, иногда подымаются кверху и не видят так, как надо. Временами ощущает, как кисти его рук вдруг начинают полнеть, а через некоторое время снова принимают прежние размеры (кисти в это время не могут пройти в рукав).

Чувствует, как кровь не так распределяется по телу, как надо: создалась «другая циркуляция крови», благодаря чему он и испытывает различные неприятные ощущения. Больше всего его тревожит то, что он не может представить себе свои ощущения, понять их; в голове – пустота, кажется, что ничего не чувствует: нет тела, нет мыслей, «мозги разбегаются». По роговице глаз как будто какая-то пленка проходит и глаза обновляются». Говорит, что временами умеет руководить своим кровообращением и может, благодаря этому, улучшать свое состояние.

Еще более яркую картину перехода явлений нарушения «схемы тела» в явления деперсонализации представляет следующий случай.

Случай 3. Больная Ш., 25 лет. Считает себя больной около 2 месяцев. Из жизнерадостной, активной, общительной девушки, по ее словам, превращается в малоподвижную, вялую, с трудом приспособляющуюся к жизни. Настроение подавленное, тоскливое. Временами появляются странные ощущения, усилившиеся ко времени поступления больной в клинику. Ощущения эти часто меняются, бывают противоположны друг другу, но всегда реальны для нее, всегда ярко переживаются, и воспоминания об это тоже бывают эмоционально окрашены. Начинает вдруг чувствовать, как тело у нее расплывается, увеличивается, как будто вся она растягивается, вырастает из самой себя: руки становятся большими, пальцы длинными, ростом она становится выше, даже пальто на ней делается короче. Через некоторое время ощущает обратное: тело уменьшается, все выступающие части тела опускаются внутрь туловища. Испытывает ощущения нарушения целости отдельных частей тела: у нее отваливается челюсть, проваливается язык, рассыпаются зубы. Часто по ночам не спит: при этом неоднократно смотрит в зеркало на свое лицо, объективно проверяя все свои ощущения, так как чувствует, что у нее отваливается нос, и при этом не может понять, действительно ли это происходит, или ей только так кажется. Через несколько дней после поступления пришла к врачу с жалобой, что у нее разваливается голова, глаза стали маленькими, проваливается рот. Становится все более тревожной: ощущает, как в ней происходит перевоплощение в мужчину: «что-то опускается из таза». Все на нее как-то странно смотрят, видно, тоже замечают, что она не женщина, и в зеркале она видит, что у нее действительно мужское лицо. Грудные железы почти исчезли, ноги стали худыми. Временами превращается снова в женщину. Через некоторое время испытывает новое ощущение – она раздваивается: одна половина у нее женская, другая мужская, левая сторона – злая, правая – добрая; происходит борьба мужчины и женщины; в ней говорят два голоса?: мужской бас и женский – нежный.

«У меня два языка» – говорит больная, – один – маленький, другой большой, два рта, а в них два отверстия для пищеводов, которые как-то перекрещиваются; руки у меня – здоровенные, я сильно разрослась.

Два голоса часто между собой пререкаются, спорят. Мужской голос разумный, он направляет ее на хорошие поступки, женский голос подстрекает к неправильным действиям. Ночью – неспокойная, бегает из палаты в палату, плачет, просит спасти ее, так как у нее вываливаются внутренности. Временами ощущает, что отдельные части тела то увеличиваются, то уменьшаются, то прибавляются, то вовсе исчезают: глаза становятся большими, нос вытягивается книзу, зубы выпирают вперед, раздвигаются; рот – как пасть: сколько ни кладешь, все мало; чувствует, что вырастает хвост, на ногах вырастают волосы, в животе урчание, – все скопилось внизу живота, так находится какое-то инородное тело. Эти ощущения сменяются другими: тело становится маленьким, голова сплющивается, выливаются мозги, глаза вваливаются, нос укорачивается, проглатывает язык. Ощущает, как у нее меняются функции всех органов. Чувствует, как начинает разлагаться, от тела распространяется запах «дохлятины», отравляющий воздух палаты.

Постепенно все явления у больной начинают затухать, реже жалуется на изменения в различных частях тела, причем ощущения эти не задерживаются надолго; старается их подавить, обнаруживает критическое к ним отношение. Считает, что внутренние голоса, которые она слышала, были ее собственные мысли. В течение некоторого периода переживает прежние ощущения в кошмарных снах. По выписке из клиники приступает снова к занятиям в вузе, отмечает, что занятия помогают ей отвлечься от своих болезненных мыслей и ощущений. После полуторагодичного перерыва больная сообщает, что на фоне общего удовлетворительного состояния у нее временами все же продолжают бывать прежние ощущения: затылок изменяется, шея становится толще, кости черепа раздвигаются, слышен треск костей, на голове ощупывает западение и бугры. Однако интенсивная учеба не дает ей возможности фиксировать внимание на всех этих явлениях.

Совершенно особый характер носит следующий наш случай, где психогенные моменты – восполнение собственной неполноценности, реализация желаний по прямым путям и построение схемы тела на началах вульгарного знания – играют доминирующую роль.

Случай 4. Больной Г., 22 лет. Родился от матери-алкоголички, которая «пропивала хозяйство», за что отец ее оставил, когда больному было 2 года. В возрасте 11 лет он остался и без матери, которая пошла «по свету скитаться». Мальчик остался жить при старших детях (от первого мужа) матери, чувствовал себя чужим и никому не нужным. С ним грубо обращались, часто на него кричали; приходилось все делать только так, как «им нравится». Он постоянно испытывал чувство унижения, придавленности; был очень застенчивым. У него болели ноги, надо было лечиться, но он никому не смел об этом сказать, и вскоре стал хромать. Когда он вырос, окончил школу, – хотел дальше учиться, но не имел возможности и, встречаясь с товарищами, поступившими в институт, стеснялся их, краснея за свое малое образование. В обществе женщин также терялся: казалось, что над ним все смеются, называют его хромым, – ведь он не мог ходить ровно, как другие, не мог «пройтись по улице со своей знакомой». Благодаря постоянному насморку, он плохо дышал, иногда трудно было говорить – на это тоже все обращали внимание. Постоянно, где бы он ни был, он чувствовал себя униженным, сознавая, что он хуже других. Обидно было от сознания своей малоценности. И вот, напрягая свою волю, он довел себя однажды до такого состояния, что у него «заработали мозги в голове и нервы во всем организме». Он сразу ощутил, как туловище выпрямилось, ноги стали ровными, все члены стали большими, весь он стал выше ростом, вытянулся, как струна. В таком состоянии он мог удержать себя не больше получаса. Но он понял, что при некотором усилии воли, когда ему не мешает окружающая обстановка, он приобретает способность «менять свою натуру».

Все ему в себе не нравится: лицо, тело – оно какое-то напряженное, тяжелое. Но вот мозг в области затылка начинает работать, и он чувствует, как выпрямляются плечи, расширяется грудная клетка, тело становится свободным, легким, зубы и челюсть отходят несколько назад, становится легко дышать, руки, ноги, делаются красивыми, голос меняется, превращается в красивый бас: «все бы мог спеть». Выражение лица становится мужественным, глаза изменяются так, что смотрят смело на всех, и он чувствует себя сильным, ни от кого независимым.

«Меняя свою натуру», он проверяет себя, пробует говорить, петь; купил зеркало, чтобы проверять свою внешность, и убеждается, что он действительно совершенно иной. Уверен, что окружающие это видят. Бывает у него и два мозга: один – старый, другой – новый, измененный. Он даже просит врача дать ему тетрадь, чтобы записывать сначала одним мозгом, потом другим, для сравнения.

Во время пребывания в отделении – много лежит в постели: объясняет это тем, что в лежачем положении ему «легче менять свою натуру». Огорчен только те, что не может удержать «измененную натуру»: ведь только тогда он – настоящий человек, каким он должен и хочет быть.

Анализируя приводимые нами клинические наблюдения, необходимо признать, что патологический феномен, обозначаемый нами как  «нарушение схемы тела», не может рассматриваться в изолированном виде, в аспекте его лишь сомато-неврологического понимания, но, учитывая единство наших психо-физических проявлений, должен быть рассматриваем в связи с структурно однородными, или, во всяком случае, близкими к нему патологическими явлениями со стороны психики в виде определенных форм нарушения единства личности, отчуждаемости входящих в ее состав отдельных компонентов.

Этим как бы устанавливается прямая, непосредственная связь этих двух феноменов – нарушения «схемы тела» и деперсонализации, вернее даже единство их, практически, однако, выступающее то в одном, то в другом аспекте в зависимости, быть может, от степени выраженности связанных с ним болезненных явлений.

Понятие деперсонализации нуждается, по нашему мнению, в дальнейшем расчленении. Личность включает в себя в качестве единого целого как соматические так и психические компоненты. Явление деперсонализации может касаться либо только соматической сферы, либо только сферы психической. В первом случае человек чувствует себя измененным лишь в пределах своего прежнего тела, во втором он чувствует себя психически измененным, утратившим характерные черты, присущие ему, как личности.

Возможны разные степени и разные пределы осознавания себя, своего тела и своей личности. Отсюда  – разные варианты деперсонализирующих тенденций.

Особенно часто наблюдаются одновременно расстройства гнозии простанства и соматогнозии (схемы своего тела, то есть внутреннего пространства). Нарушения соматогнозии и гнозии пространства иногда приводят к дезинтеграции еще более сложных функций – к деперсонализации (нарушению восприятия своей личности) и дереализации (потери восприятия реальности окружающего мира), причем оба явления нередко наблюдаются совместно. Больному кажется, что он исчез, собственный голос воспринимается как чужой, окружающее представляются нереальным, изменившимся, чуждым или же катастрофически гибнущим, причем порываются связи в пространстве и времени. ГИЛЯРОВСКИЙ склонен сближать феномен нарушения «схемы тела» с галлюцинациями. Вопрос о происхождении галлюцинаций, по мнению ГИЛЯРОВСКОГО, «может быть разрешен только с точки зрения более общей проблемы отчуждения, для которой имеют значение данные невропатологического порядка, представленные ПЕТЦЛЕМ  и его сотрудниками ГОФОМ и ЗИЛЬБЕРМАНОМ. Они показали, что при определенных поражениях правого полушария возможны такие явления, когда собственные парализованные конечности кажутся чужими и собственный голосу кажется чужим. Эти явления отчуждения собственного голоса и речи, имеющие отношение к сущности деперсонализации, несомненно имеют прямое отношение к сущности галлюцинаций».

В пределах психиатрической клиники к нарушениям «схемы тела» далеко не всегда существует критическое отношение со стороні самого больного. При галлюцинациях и особенно при бреде, по мнению МОРЗЬЕ, «момент убеждения всегда предшествует толкованию». То же отмечается, по нашим наблюдениям, и при многих формах нарушения «схемы тела», отмечаемых в психиатрической клинике, что сближает в известном отношении эти с виду столь различные феномены.

В патологических условиях могут создаваться как со стороны соматической, так и со стороны психической сферы разные формы и разные варианты «отчуждаемости» (как бы сужение территории своего тела, сужение сферы «я»-переживаний). Сюда же надо отнести явления искажаемости в восприятии отдельных органов, отдельных психических переживаний, в силу чего они плохо узнаются или совершенно не узнаются самим субъектом.

При шизофрении и при родственных ей состояниях (нарпимер, при шизоидной психопатии) нарушения схемы тела представляют собой одно из проявлений деперсонализирующих тенденций, столь типичных для феноменов шизоидного круга.

Кроме того, при шизофрении нарушения «схемы тела» чаще всего не остаются в изолированном виде, а легко обрастают бредовыми интерпретациями, что в значительной степени усложняет всю клиническую картину и затрудняет распознавание этих феноменов.

В противоположность этому, при всех других болезненных состояниях феномен нарушения «схемы тела» является лишь  частым случаем дезинтеграции в области фугально-петальных взаимоотношений и в силу этого сохраняет обычно свой локальный (фокусный) характер, не обнаруживая тенденции к распространению на более широкую сферу проявлений.

Деятельность нервной системы осуществляется, с одной стороны, по пути дифференциации отдельных функций, с другой – по пути интеграции их. С этой точки зрения такие явления, как, с одной стороны, нарушения «схемы тела», а с другой – разные виды и разные степени деперсонализации, относятся  к одному и тому же разделу процессов дезинтеграции. Этот процесс представляется общим для всех относящихся к данной категории явлений.

Процесс интеграции нельзя, конечно, понимать чисто механически, как простое суммирование отдельных функциональных элементов, точно так же как и процесс  дифференциации не представляет собой их простого расчленения. Каждое проявление, как физиологического, так и психического порядка, представляет собой целостное образование, отдельные элементы которого могут выступать лишь в период его расчленения, распада.

Вот почему такое понятие, как понятие «схемы тела», само по себе лишено реального значения; схема тела, отдельно взятая, не ощущается и не переживается нами. Понятие это становится конкретным и ясным лишь в своей отрицательной форме, как явление нарушения этого сложного интегрального единства этой схемы тела. Точно так же и личность в узком смысле этого слова, как форма отнесения всех переживаний к «я» субъекта (это «я» чувствую, это мое ощущение и прочее), тоже приобретает наибольшую четкость в своей отрицательной форме как переживание деперсонализации.

Нужно заметить, что такая форма дезинегрирующего процесса, являющегося одним из основных ведущих процессов среди порождающих болезненные психические  изменения, встречается далеко не в одинаковой мере при разных видах психического распада и дезинтеграции. Так, она больше всего типична для явлений шизофренического круга и значительно реже встречается при грубо органической деструкции (при прогрессивном параличе, старческих психозах), а также при реактивных формах снижения психического уровня (например, при истерии). При органических процессах психическая жизнь, распадаясь, создает чаще всего более элементарные, но все же целостные психические образования, и только в явлениях шизофренического круга резче всего выступает дезинтеграция внутри этих целостностей. В этих проявлениях, быть можжет, больше всего оправдываются основные, отличительные особенности, присущие феноменам шизофренического круга, давшие в свое время право БЛЕЙЛЕРУ  настаивать на предложенном им термине «шизофрения».

Процесс деградации, распада психической жизни, идет в некоторых случаях по разным путям. Особенно интересными в смысле доказательства генетического родства между собой, нарушения «схемы тела» и деперсонализации представляются случаи перехода одного явления в другое или одновременного сосуществования их. Мы уже говорили о том, что, как показывали наблюдения в условиях психиатрической клиники это встречается далеко не редко. Детальный анализ некоторых случаев устанавливает, что нарушение схемы тела часто таит уже в себе элементы деперсонализации, а, с другой стороны, в явлении деперсонализации модно нередко усмотреть элементы телесной ее стороны.

Деперсонализация – это крайний пример процесса отчуждения от личности уже не отдельных ее элементов, а почти всего ее содержания. Целый ряд не только сложных психопатологических образований (как галлюцинация, деперсонализация, явление двойника и прочее), но и более элементарных (в области ощущений и восприятий) основан на этом отчуждении. Наряду с явлениями отчуждаемости в психической сфере существуют явления отчуждаемости и в соматической сфере. Таковы многие явления, близко стоящие к так называемому нарушению «схемы тела».

Наряду с феноменами отчуждаемости (явлениями выключения из круга «я»-переживаний целых органов, отдельных комплексов, ощущений, отдельных мыслей, чувство и прочего) существует прямо противоположное явление – приобщение к кругу «я»-переживаний таких феноменов, которые в обычных условиях находятся вне этого круга. Среди этой категории также возможны как простые элементарные формы, где дело касается лишь простейших ощущений, так и сложные психические образования. Как на пример относительно простых, можно указывать хотя бы на каузальгию, при которой, как известно, болевые ощущения в пораженных конечностях могут легко возникать и при необычных раздражениях, например, при виде гладкой, блестящей поверхности, то есть здесь круг болезнетворных раздражителей как бы расширяется, распространяясь и на обычно индифферентные раздражения.

Таким образом, две основные закономерности – основные патопсихические механизмы – служат источником весьма многих болезненных психических образований: с одной стороны, механизм отчуждения от «я» тех или иных ощущений и переживаний – стало быть, явление патологического сужения круга «я»-переживаний, с другой стороны, противоположный ему механизм приобщения к «я» новых, обычно индиффирентных впечатлений  и раздражений – следовательно, явление патологического расширения круга «я»-переживаний.

Из относящихся сюда сложных патопсихических образований можно указать на явления криптомнезий (приобщения чужого к своему прошлому опыту) феномены deja vu и deja raconte (в последних случаях тоже осуществляется расширение сферы «я», при которой новое, впервые переживаемое, воспринимается как давно уже включенное в круг «я»-переживаний). Наконец, сложные формы бреда: бред значимости, постороннего влияния, преследования – тоже построены на принципе повышения центростремительных к «я» тенденций, на включении в сферу воздействующих на «я» – стало быть, в конечном итоге, все же близких к «я» явлений – совершенно посторонних нейтральных раздражителей.

Все это, однако, в полной мере проявляется лишь в дальнейших стадиях шизофрении, в высказываниях и в жалобах больного чаще всего выступают элементы этих как соматических (нарушение «схемы тела»), так и психических сдвигов (перемещения в области близких к «я» и чуждых «я» образований).

Немецкие авторы выдвигают понятия, с одной стороны, о пространстве собственного тела («собственное пространство», с другой – о внешнем, вне нас находящемся, пространстве: («чуждое пространство). Эти две пространственные сферы в условиях нормальной психической жизни четко разграничены друг от друга. При психических нарушениях границы этих сфер, теряя свою четкость, могут значительно колебаться. Так, область собственного пространства может в тех или иных пределах сокращаться, и тоге часть ее отходит в область пространства внешнего.

В других случаях область собственного пространства расширяется и, захватывая часть пространства внешнего, приобщает его к своей сфере. Такого рода сдвиги в ту или иную сторону могут явиться источником для целого ряда патопсихических образований, наблюдаемых нами в повседневной клинической практике. Очень многие патопсихические образования группируются в этих двух планах: в плане суждения и в плане расширения близких к «я» переживаний. Таким образом, те разделы, которые намечаются при установлении понятия переживания «схемы тела», непосредственно, без каких-либо резких градаций, переходят в более общие категории переживаний, объединяемых элементами близости к «я», с одной стороны, к чуждости «я» – с другой.

Это в значительной мере приближает нас к знаменитому учению ВЕРНИКЕ о трех основных системах нашей психической жизни – о сомато-, алло- и аутопсихике (о сознании своего тела, сознании внешних отношений и сознании нас самих), в пределах которых развиваются соответствующие психические нарушения.

Поскольку сознание своего тела (соматопсихика) является лишь одним из ингредиентов сознания своего «я» (аутопсихика), постольку в патологических случаях расстройства в области соматопсихики нередко легко и непосредственно переходят в расстройство в области аутопсихики.

Исходя из изучения некоторых наиболее простых явлений нарушения «схемы тела», можно думать, что во всех этих явлениях, с одной стороны – «отчуждения», с другой – «приобщения», лежат вполне определенные патофизиологические механизмы, общие для всех феноменов, входящих в каждую из этих двух категорий явлений.

Мы, конечно, очень далеки от того, чтобы устанавливать кике-либо прямые непосредственные отношения между отмеченными нами психическими проявлениями и феноменами нарушения «схемы тела». Мы вообще считаем, что среди явлений, наблюдаемых в психиатрической клинике, прямые, непосредственные отношения между неврологическими и психическими феноменами встречаются относительно редко. Однако, с другой стороны, мы не можем также видеть в указанных нами формах лишь простую аналогию с тем, что мы наблюдаем  в неврологических случаях. Приложение неврологического понимания психиатрии мы мыслим себе не как прямой перенос данных, полученных в неврологической клинике, в область психиатрии, что являлось бы крайним упрощенством, симплификацией тех сложных феноменов, которые мы наблюдаем среди душевно больных. Неврологические данные в большинстве случаев – это лишь те стержневые, изначальные механизмы, которые, подвергаясь в дальнейшем психической обработке, обрастая сложными психогенными наслоениями, значительно метаморфизируясь и усложняясь, порождают в конечном итоге определенные психотические явления. В этом смысле мы расцениваем их как патофизиологические прафеномены, на которые мы должны ориентироваться в наших стремлениях интерпретировать сложные патологические образования, наблюдаемые в психиатрической практике.

Мы считаем, что одни и те же закономерности, присущие низшим, элементарным проявлениям психической жизни, свойственны также и высшим ее проявлениям. Можно думать, что органические стимуляции, нередко носящие локальный характер (исходящие из определенных локальных территорий центральной нервной системы), могут как способствовать, так и лежать в основе некоторых высших, весьма сложных психических образований, являться таким образом как бы стрежневым физиологическим прафеноменом их, изначальным стимулирующим фактором в длительной, все усложняющейся цепи их образования. Этим, как нам кажется, определяются роль и значение таких локально обусловленных феноменов, как феномен нарушения «схемы тела» для психиатрической клиники.