Стаття була видана в №2-4 «Одеського медичного журналу» за 1929 рік. Як зазначила редакція, рукопис роботи надійшов 4 квітня 1929 року.
Текст являє собою огляд та аналіз найбільш поширених неврозів, з якими мали справу лікарі-невропатологи на оздоровчих курортах. Сам Шевальов працював в Одеському курортному управлінні з 1919 року і на момент публікації накопичив значний досвід роботи з відпочивальниками.
У цій статті Євген Шевальов відзначив необхідність нової класифікації неврозів, з урахуванням як наслідків суспільно-політичних потрясінь минулого (війни, революції, епідемії та голод), так і зміни епох взагалі. На реалізацію цього задуму вченому знадобилося 5 років: з програмною доповіддю «Классификация неврозов» він виступив 20 червня 1934 року у Харкові.
Текст публікується з урахуванням сучасного російського правопису. Авторські виділення і посилання (наводяться в кінці тексту) збережені.
Для зручності орієнтування нами поділено текст на чотири частини.
ІІ. – Про травматичний невроз
ІІІ. – Про невроз при переході на більш відповідальну роботу
IV. – Про набуту психічну інвалідність
Євген Шевальов з колегами по Психіатричній клініці Одеського медінституту. 1937 рік
Среди мероприятий, имеющих своей целью нервно-психическое оздоровление широких слоев населения, работа наших здравниц-санаторий, физиотерапевтических институтов и домов отдыха, выполняющих функцию как бы ремонтных мастерских для представителей самых различных видов труда, приобретает за последнее время у нас в Союзе все большее и большее социальное значение. Громадный контингент работников, непрерывной массой проходящих через эти учреждения и возвращающихся после оздоровления к своему труду с новыми силами, лучше всего иллюстрирует общественно полезную роль наших санаторий и институтов.
Известно, что преобладающая масса больных, поступающих в такого рода лечебные заведения, а отчасти и в дома отдыха, относится по своему заболеванию к разряду болезненных форм, широко именуемых общим термином неврозов.
Нужно сознаться, что, несмотря на значительный прогресс в деле организации указанных выше учреждений и усовершенствование методов лечебной помощи в них, сама классификация неврозов, которую мы руководствуемся в повседневной практической работе, в настоящее время нас весьма мало удовлетворяет. Ведь мы еще до сих пор продолжаем, за отсутствием иной, более подходящей терминологии, безоговорочно пользоваться старыми наименованиями – неврастения, истерия и психастения, как пользовались ими 15-20 лет тому назад, в то время как многое в самой клинической картине этих болезненных состояний и в нашем понимании их за эти годы значительно изменилось. Лучшим показателем такого изменения может служить то, что некоторые формы неврозов, неоднократно встречавшиеся еще в недавнем прошлом, теперь попадаются все реже и реже. Часто ли, например, можно видеть сейчас те классические проявления истерии, описанные еще школой Шарко, которые в таком изобилии попадали на наши неврологические амбулаторные приемы 15-20 лет тому назад?
Наряду с почти полным исчезновением некоторых старых форм выражения того или иного невроза появились новые варианты основных невротических проявлений, а отчасти и новые раньше неизвестные формы, обусловленные иной этиологией, патогенезом и имеющие иное течение. Целый ряд переживаний последнего времени на протяжении истекших пятнадцати лет, годы мировой и гражданской войны, экономической разрухи и связанного с нею голода, необычных по своей интенсивности эпидемий, сильнейших физических и психических перенапряжений, естественно, оказали свое влияние на нервно-психическое здоровье широких масс населения, вызвав изменения в клинической картине неврозов.
Однако, неудовлетворенность, испытываемая нами при пользовании старой классификацией, обуславливается не только этими изменениями, создавшимися в самой картине неврозов, но также и общим ростом наших знаний за последнее время. Здесь необходимо подчеркнуть, что пересмотр нашего отношения к неврозам особенно диктуется современными успехами психиатрии, заставляющими нас совершенно иначе расценивать многое из того, что до недавнего времени могло быть отнесено к области чисто невротических проявлений. Несомненно, что вполне прав проф. ГАННУШКИН, говоря, что в настоящее время «психиатрическая точка зрения, психиатрический критерий находит себе признание и применение в гораздо большей мере, чем раньше» по мере того, как «психиатры стали привлекаться к работе в санаториях, в контрольных и отборочных комиссиях, в общих поликлиниках и амбулаториях». Благодаря этому, «тот клинический матерьял, который по существу принадлежит психиатрам, получает новое и, думается нам, более правильное толкование и оценку» [1].
Это имеет тем большее значение, что, как утверждает один из наиболее видных представителей современной психиатрии проф. БУМКЕ, «границы между неврозами и психозами в функциональной области давно уже исчезли. Нельзя в основе трактовать в настоящее время нервное или истерическое предрасположение иначе, нежели мы трактуем параноидную или маниакально-депрессивную конституцию» [2].
Этот примет психиатрического подхода устанавливает и KRETSCHMER в своем известном учении об истерии.
Учение о психических конституциональных типах и соответствующих им патологических уклонах разных степеней и интенсивности, о патологических реакциях и реактивных психозах, об абортивных формах душевных заболеваний или же об инициальных наиболее ранних проявлениях некоторых торпидно протекающих форм, развитие учения о психопатиях – словом, вся т.н. «малая психиатрия» значительно углубили и расширили наше понимание патопсихических феноменов и заставили нас совершенно по новому расценивать многое в клинической картине, широко охватываемой до последнего времени понятием невроза. Выдвигаемое современной психиатрией требование подходить к каждому заболеванию, равно как и к каждому симптому, с точки зрения структурного анализа, учета всех патогенетических и патопластических моментов, учение о диагностике многих измерений (KRETSCHMER) – все это должно быть применено и к невротикам, должно быть учтено при анализе невротических симптомов, так как только при таком подходе может быть внесена наибольшая индивидуализация и наибольшая ясность в область, где еще в настоящее время царят стереотипные суммарные определения.
Однако, помимо изменения самих клинических проявлений отдельных неврозов и роста наших знаний о них проблема неврозов осложняется еще тем, что, приступая к изучению их или отдельных невротических проявлений, мы при непосредственном практическом осуществлении этой задачи с самого же начала наталкиваемся на затруднения, на которые было обращено особенно большое внимание лишь в самое последнее время. Мы имеем в виду так называемые «иатрогенные» симптомы у невротиков, легко возникающие при неосторожном подходе со стороны врача, естественно ищущего в каждом больном прежде всего органических причин заболевания и тем самым невольно фиксирующего внимание больного в известном направлении, внушая ему новые болезненные признаки. Этими иатрогенными причинами, к которым мы приучены сейчас относиться с значительно большей осторожностью, нежели раньше, быть может отчасти и объясняются изменения во внешних проявлениях некоторых форм невроза (например, истерии) за последние годы.
Если мы обратимся к пациентам, питомцам наших санаторий и институтов, то мы, прежде всего, из всей массы находящихся там лиц, среди которых, несомненно, весьма большой процент неизбежно падает на здоровых, но просто усталых или переутомленных работников, должны будем выделить некоторые отдельные категории больных, представляющих в настоящее время особый интерес и значение. Сюда прежде всего необходимо отнести больных, которых очень мало знали наши старые санатории довоенного времени. Мы имеем в виду больных с явлениями травматического невроза военного времени.
Среди болезненных форм, являющихся непосредственным результатом мировой и гражданской войны, травматический невроз в настоящее время все более и более исчезает, социально компенсируясь и ускользая из сферы нашего врачебного наблюдения. Однако, несмотря на свою малочисленность, те травматики, с которыми нам приходится встречаться в наших санаториях в самое последнее время, в значительной мере отличаются от прежних, наблюдаемых нами непосредственно вслед за травмой. Большой интерес представляет эволюция болезненных проявлений у больных, некогда перенесших травматический невроз. Разбираясь в резидуальных проявлениях бывших травматиков, мы в настоящее время имеем возможность бросить ретроспективный взгляд на всю это болезненную форму.
Нужно сказать, что течение травматического невроза отнюдь не такое, как казалось вначале. Первое время было впечатление, что непосредственно вслед за моментом травмы мы имеем выявление всех симптомов заболевания и при этом в максимальной степени. В дальнейшем эти симптомы или постепенно должны были идти на убыль, или оставаться в неизменном виде. В настоящее время мы уже знаем, что все заболевание имеет длительное, часто прогредиентное течение. Установлено, что судорожные припадки наступают не сразу, а спустя более или менее продолжительное время после травмы. Еще позднее начинают развиваться изменения психики, которые в дальнейшем все глубже захватывают всю личность больного. Это развитие психических изменений нисколько не противоречит тому, что такого рода больные с течением времени социально приспособляются, так как речь идет не о силе проявления этих особенностей, а о глубине захвата всей личности. Таким образом, схематично можно было бы сейчас представить весь болезненный процесс в виде трех периодов. Первый период, непосредственно следующий за травмой, наиболее полно описан и разработан. Он характеризуется по преимуществу истероидными симптомами (параличами, контрактурами, расстройствами чувствительности и прочим) при наличии более или менее резко выраженной общей психической оглушенности.
Второй период характеризуется тем, что на первый план выступают судорожные явления эпилептоидного характера.
В третьем периоде эти судорожные явления все более затухают и вместе с тем яснее выступают изменения всей личности. По-видимому, для развития истероидного типа явлений (параличей, анестезий) требуется очень небольшой период времени, для судорожных припадков тоже, конечно, психогенного происхождения требуется значительно большее время, своего рода инкубационный период для внутренней переработки пережитого, и, наконец, для изменения личности необходим еще больший временной промежуток с момента травмы.
Это последнее изменение, выражаясь в периодически наступающей под влиянием неблагоприятных внешних моментов повышенной нервно-психической неустойчивости, особенно в лабильности эмоциональной сферы, проявляется согласно нашим наблюдениям в виде двух основных клинических вариантов. Одна из форм этого нервно-психического изменения протекает по эпилептоидному типу, в виде постепенной эпилептоидизации характера; другая по типу депрессивно-ипохондрическому. Эпилептоидизация заключается в том, что судорожные припадки постепенно сходят на нет, становятся все реже, в то время как характер все больше изменяется и при этом стойко изменяется не по типу эпилепсии, а по типу эпилептоидии resp. Эпилептоидной психопатии, выражаясь главным образом в развитии замкнутого, нелюдимого характера, с наклонностью к аффективным вспышкам типа эксплозивной реакции, иногда также в понижении морального чувства.
Слово «эпилептоидизация» звучит на первых порах несколько необычно, но оно как бы напрашивается само собой, как результат определенных более или менее продолжительных клинических наблюдений. Пользуясь этим термином, мы совершенно не предрешаем вопроса о том, может ли эта эпилептоидизация возникать на эндогенно нейтральной почве, или же явления эпилептоидизации возможны лишь в случаях скрытой, невыявленной эпилептоидии, то есть наследственно предуготованной эпилептоидной психопатии. Мы ведь знаем, что в иных случаях эпилептоидная окраска, столь свойственная некоторым формам раннего мозгового артериосклероза, может быть только провоцирована травматическим моментом. С другой стороны тот факт, что в психиатрической литературе в настоящее время говорят иногда о «приобретенной психопатии», о реактивных изменениях характера, об явлениях «шизоидизации», делает вполне законным предположение о том, что и независимо от конституциональных предуготованных моментов возможно постепенно наростающее стойкое изменение личности под влиянием экзогенных факторов.
Выше мы говорили о двух наблюдавшихся нами формах изменения личности у бывших травматиков. Однако, все эти лица лишь периодически проявляют указанные нами особенности, каждый раз под влиянием каких либо неблагоприятных моментов, которые могут сыграть для них роль провоцирующего агента. В остальные периоды жизни они весьма мало обращают на себя внимание, сливаясь с окружающей социальной жизнью. Можно ли считать, что все те травматики, то есть лица, перенесшие травматический невроз, которые в настоящее время уже больше не попадают в наши лечебные заведения, представляют собой совершенно здоровых людей, то есть, иначе говоря, являются совершенно полноценными лицами, не изменившимися в своих основных чертах? Мы думаем, что нет; и что все эти лица со временем лишь социально компенсировались, приспособившись к окружающей среде. И если они уже не дают периодических перебоев как те, которые еще продолжают попадать в сферу нашего наблюдения, то это отнюдь еще не говорит о том, что здесь нет процесса изменения всей личности – того, что мы видим у травматиков, пациентов наших санаторий. Повторяем: число травматиков в наших санаториях с каждым годом все уменьшается.
Если мы обратимся ко всей остальной массе невротиков, пользующихся лечением в наших санаториях и институтах, то мы должны будем выделить некоторые формы, своеобразные по своему патогенезу, а иные и по своей клинической картине и прогнозу. Здесь, прежде всего, нам хотелось бы остановиться на одной категории больных, которой, по нашему мнению не уделяется еще до настоящего времени того внимания, какое она заслуживает.
Еще в начале 1927 года в своей работе «К вопросу о расстройствах сна у невротиков», отмечая эту группу больных, мы писали: «Помимо явлений ясно выраженных неврозов приходится неоднократно наблюдать (в наших санаториях) картину быстрой нервно-психической утомляемости со всеми сопутствующими ей симптомами (без типических для неврастении явлений: головной боли, бессонницы, объективных симптомов), а также случаи переутомления, которые особенно легко возникают у лиц, привыкших к непрерывному умственному труду, работающих до этого времени в условиях по преимуществу физического труда и поэтому, естественно, не успевшие выработать в себе навыков систематического умственного напряжения» [3] . Таким образом, из общей массы невротиков нами были выделена группа, отличающаяся своей совершенно особой этиологией.
В дальнейшем на Всесоюзном Съезде Психиатров и Невропатологов в Москве, состоявшемся в последних числах того же 1927 года, КАРГАНОВ и БЕРЛИН выдвинули вопрос об особом виде невроза, в происхождении которого большую роль играет момент «перехода на новую работу при неподготовленности работника наряду с чрезмерной требовательностью от него работы; это несоответствие приводит к функциональному нарушению нервной системы в виде вышеописанного невроза». Этому неврозу авторы дают название «невроза относительной недостаточности», трактуя его с точки зрения социогений, как результат «несоответствия между биологическими возможностями и социальными требованиями [4].
Не возражая по существу на интерпретацию данной формы невроза указанными авторами, мы, однако, считаем, что название «невроз относительной недостаточности» представляется неудачным, так как при нем акцент ставится не на том, что является самым существенным и характерным для данной формы, именно – не на этиологии этого болезненного состояния, а лишь на последствиях его. А между тем, эти последствия, то есть относительная недостаточность, не заключают в себе ничего особенно типичного, так как могут обуславливаться разными причинами и возникать в разные моменты жизни. Ведь даже простое переутомление может повлечь за собой относительную недостаточность нервно-психических функций, не говоря уже о целом ряде других причин (как общее истощение, голодание и прочее). Самым же характерным во всей картине указанного невроза является не недостаточность, а те своеобразные причины, которые ее вызывают. Вот почему нам кажется наиболее правильным назвать этот невроз «неврозом перемены установки, так как этим как раз и определяется его возникновение и все клиническая картина.
Однако, для того, чтобы иметь возможность разобраться в генезисе невротических явлений в такого рода случаях и оправдать предлагаемое нами новое наименование, необходимо сделать некоторое отступление и коснуться вопроса об основных особенностях нашей психической деятельности, как она освещается современной психологией и интерпретируется с точки зрения физиологии мозга.
Современная психология, равно как и физиология нервной системы, придает чрезвычайно большое значение явлению, которое получило название «феномена установки» (Einstellungsphenomen). Работы целого ряда крупнейших исследователей физиологии нервной системы (KLEIST’а, MAGNUS’а, LEVI) посвящены изучению процессов установки в моторных функциях. Уже этими исследованиями как бы намечается путь к изучению и соответствующих психических функций, поскольку психические явления, непосредственно связанные с моторикой, тоже многими ставятся в зависимости от того отдела центральной нервной системы, который рассматривается ими как центр, регулирующий психомоторную установку (так называемая «установочная функция экстрапирамидальной системы»). В психологии феномен установки встречает различное понимание. Под установкой согласно мнению некоторых исследователей «принято понимать те реакции, которые либо подготовляют организм для восприятия того или иного раздражителя, для того или иного действия, движения, поступка, либо регулируют и направляют протекание какого-либо процесса поведения. Таким образом, установка сводится к предварительным или к регулятивным реакциям, важнейшей функцией которых является создание единства поведения в каждый данный момент». При этом единстве «отдельные стимулы и реакции организуются в один цельный процесс. Для этого необходимо, чтобы одни реакции подавлялись и тормозились, другие протекали беспрепятственно, чтобы отдельные движения разных органов координировались в известной последовательности, чтобы рецепторные органы и эффекторы вступали в нужный срок в систему действующего механизма поведения. Все эти функции и берет на себя реакция установки» [5]. BINET видит уже в основных, изначальных актах нашего восприятия, вообще, моторные приспособления и называет их les attitiudes, позами, готовностями (к движению). «Умственная готовность (attitiude), говорит он, кажется мне вполне подобной физической готовности, это – подготовка к акту, эскиз действия, оставшийся внутри нас и сознаваемый через те субъективные ощущения, которые его сопровождают. Предположим, что мы готовы к нападению; нападение не состоит только в действительных движениях и ударах, в его состав входят также известные нервные действия, определяющие ряд актов нападения и производящие их; устраним теперь внешне мускульные эффекты, останется готовность, останутся все нервные и психические предрасположения к нападению, в действительности не осуществившемуся; такой готовый, наступающей жест и есть готовность (attitiude). Можно сказать с некоторым преувеличением, говорит он далее, что вся психическая жизнь зависит от этой остановки реальных движений, действительные действия тогда замещаются действиями в возможности, готовностями» [6]. Таким образом, согласно взглядам BINET, уже в самом первичном акте нашего восприятия самым важным и характерным являются определенные направляющие, установочные функции (хотя слово установка при этом прямо не произносится), которые он по аналогии с моторными процессами, образно именует «позами» нашего сознания. Этого же широкого понимания процесса установки держится и Jaspers, когда, занимаясь анализом наиболее общих физических концепций – разных типов миросозерцаний, ставит эти миросозерцания в зависимость от наличия у индивидуума той или иной установки. «Психология, по мнению JASPERS’а, знает только установки, только определенные точке зрения (Standpunkte). Установки относятся к функциям нашей психики, в то время как содержание каждой установки может быть безконечно разнообразно. Отдельные индивидуумы отличаются между собой главным образом содержанием в пределах одной и той же установки» [7].
Лабораторный психологический эксперимент, имея дело с более узким пониманием процесса установки, дает возможность выделить несколько основных, главнейших типов. «Множественное исследование протекания простой реакции у того или иного индивидуума может легко обнаружить его природную установку. Можно различать четыре основных типа, на которые подразделяется все разнообразие индивидуальных установок: первый тип характеризуется реакцией быстрой и сильной; второй тип – медленной и слабой; третий тип – быстрой и слабой; четвертый тип – медленной и сильной». Эти типы установок имеют чрезвычайно большое значение для суждения о профессиональной пригодности данного лица к той или иной работе.
В связи с этим представляет большой интерес проблема перехода от одной установки к другой. «При этом оказывается, что тип медленно и слабо реагирующих легче всего переходит к противоположному способу реагирования, то есть к быстрому и сильному. Тип медленно и сильно реагирующий легко ускоряет реакции, но с трудом делает их менее интенсивными. Тип быстро и слабо реагирующий легко усиливает, но с трудом замедляет свои реакции. Наконец, тип быстро и сильно реагирующий с наибольшим трудом переходит к противоположному способу, то есть к медленному и слабому реагированию. Иначе говоря, переход от медленной к ускоренной и от слабой к сильной реакции оказывается наиболее легким; в обратном направлении переход оказывается крайне затрудненным» [8]. Все эти данные, касающиеся лишь узкой сферы простых реакций, не могут, однако, разрешить тех вопросов, которые возникают в связи с переменой целых сложных установок нашего поведения.
Если мы теперь, оставив в стороне психологическую интерпретацию, обратимся к тому, над чем сейчас работает физиология головного мозга в лице рефлексологической школы профессора Павлова, то мы увидим, что в последнее время особенно большое внимание этой школы привлекают явления индукции. Как известно, ПАВЛОВ, исходя из рассмотрения механизма работы больших полушарий мозга, как явлений возбуждения и торможения, называет возбуждающее влияние одного процесса на другой индукцией. Это влияние обычно бывает взаимное: процесс раздражения ведет к усиленному торможению и обратно, процесс торможения к усиленному раздражению. Первое называется Павловым отрицательной, а второе положительной индукцией. Павлов и его школа считают, что явления индукции лучше всего объясняют как раз те случаи в проявлениях высшей нервной деятельности, которые до того времени рассматривались как явления случайного характера, «нарушающие правильное, строго поступательное движение нервных процессов» (ПАВЛОВ) [9].
Ближайшим законом, определяющим установку, (согласно физиологической интерпретации этого феномена) следует считать закон ДОМИНАНТЫ, гласящий, что стойкий очаг возбуждения в центральной нервной системе обладает свойством доминировать, главенствовать над всеми прочими возбуждениями, попадающими в это время в нервную систему. Этот очаг привлекает к себе все прочие, субдоминантные возбуждения, усиливается за их счет и тормозит другие рефлексы, вызываемые одновременными побочными раздражениями (УХТОМСКИЙ).
Процесс доминантности возбуждений наряду с явлениями взаимно индуцирующего влияния друг на друга различных фаз в деятельности нашей нервной системы могут, по нашему мнению, наиболее полно осветить феномены, возникающие при внезапно или постепенно создающихся переменах установки.
В своей работе: «О влиянии процессов индукции на течение и характер ассоциативного эксперимента», мы писали, что «индуктивным процессам необходимо уделять одинаковое внимание независимо от того, будем ли мы придерживаться рефлексологической точки зрения или же мы будем исходить из психологических понятий, изучая постепенный переход от более простых феноменов психической жизни к более сложным, или вообще влияние их друг на друга. Ведь наиболее существенным и характерным в жизни того или иного индивидуума является не только объем его психических функций и корреляция между ними, но и подвижность его индуктивных процессов, характерные особенности их, иначе говоря и гибкость его психического аппарата. Важен момент переключения связей у индивидуума, выявления деятельности его мозгового коммутатора» [10].
«Совершенство человека – говорит ЛЕНЦ – зависит от способности его нервной системы уравновешивать процессы возбуждения и торможения. Наряду с быстрым образованием новых замыканий здоровый человек обладает тонко действующим тормозным аппаратом, который немедленно пускается в ход вслед за всяким возбуждением и обеспечивает анализ раздражений и приспособление к изменениям внешнего мира. Только при условии постоянного уравновешивания возбуждения торможением и обратно возможны ты высшие суперрефлексы, которые составляют механизм высших моральных, интеллектуальных и эстетических актов». По мнению ИВАНОВА-СМОЛЕНСКОГО, «в зависимости от силы или слабости индукции, от взаимоотношения коркового возбуждения и торможения находится или биологически целесообразное использование доминирующего возбуждения или обнаружение недостаточной приспособляемости».
При перемене жизненной установки к индуктивному аппарату индивидуума предъявляются нередко непосильные требования, в результате чего регулярная работа этого аппарата начинает давать значительные перебои, работник выходит из строя и попадает в наши санатории с неврозом перемены установки.
По нашим наблюдениям в этих случаях больше всего играет роль переход от физического труда к умственному. Далее, но уже в меньшей мере, играет роль вообще переход от одного вида ответственного труда к другому.
Возникает вопрос: почему же перемена установки не всегда влечет за собой образование невроза, хотя явления перехода от одного вида работы к другому встречаются довольно часто? Происходит это, повидимому, от того, что в некоторых случаях мы имеем дело лишь с кажущейся переменой установки, когда субъект, переменив вид деятельности, продолжает в сущности жить в сфере тех же самых, скажем, умственных интересов, в которой жил раньше, занимаясь физическим трудом.
Конечно, не всякая перемена установки оказывает травматизирующее влияние. Мы ведь часто в целях отдыха ищем не простого прекращения психического напряжения, а перехода на иную установку, и это является одной из лучших форм успокоения и восстановления наших нервно-психических функций. Только переход от одной установки, связанной с меньшим психическим напряжением, к другой, более напряженной, может предрасполагать к тому, чтобы оказать травматизирующее действие на индивидуума. Помимо этого непосредственно травматизирующее влияние изменения установки в этих случаях может обусловливаться двоякого рода причинами: 1) слишком быстрой и внезапной переменой в общей направленности нервно-психической жизни индивидуума, предъявляющей в силу этого к его индуктивным механизмам непомерно большие требования, 2) слабостью и несовершенством процессов индукции, присущих его нервной системе в силу врожденных дефектов или, наконец недостаточной упражняемостью. Само собой разумеется, что ко всему этому, но уже в качестве вторичного фактора, примешиваются аффективные переживания, связанные с осознанием невозможности справиться со своей задачей.
КАРГАНОВ и БЕРЛИН, описавшие, как мы уже говорили, указанный нами невроз под именем «невроза относительной недостаточности», подробно приводят его клиническую картину, стремясь подчеркнуть своеобразие его клинических особенностей. Под нашим наблюдениям, невроз перемены установки, не являясь нозологической единицей, представляет собой лишь вариант невротического синдрома, частью неврастенического, частью истерического типа, своеобразного лишь по своей этиологии. Возникает вопрос: можно ли в таком случае выделять невроз перемены установки, если не в отдельную единицу, то хотя бы в особый своеобразный подвид мимо особенностей клинической картины можно ведь классифицировать отдельные болезненные варианты и по этиологическим данным, беря за основу не отдельные частные моменты, а причины более общего характера. Говорим же мы, например, о профессиональных неврозах; с тем большим правом мы можем говорить о неврозах, вызываемых более общими причинами, а именно о неврозах, возникающих под влиянием перемены установки.
Наши наблюдение показывают, что этот невроз в случае отсутствия усложняющих моментов и, в частности, неблагоприятной наследственности обыкновенно окончательно ликвидируется при условии перехода на иной, более привычный или более легкий вид работы.
В тех же случаях, когда индивидуум от природы отличается мало подвижным индуктивным аппаратом, а перемена жизненной установки благодаря новому виду труда продолжает длительное время предъявлять к нему непосильные требования, и особенно в тех случаях, когда к этому присоединяется ряд неблагополучных моментов – инфекции, интоксикации, травмы – может с течением времени наступить то, что ГАННУШКИН называет «нажитой психической инвалидностью».
Как известно, Ганнушкин со своими сотрудниками обратил внимание на те случаи у лиц, подвергавшихся сильным психическим напряжениям, где к невротическим симптомам с течением времени начинают постепенно примешиваться органические черты, создавая, таким образом, смешанную болезненную форму, отличную от обычных неврозов как по своей клинической картине, так и по течению и прогнозу. Эту форму он и назвал в виду ее необратимости «нажитой психической инвалидностью» [11].
Учение ГАННУШКИНА о нажитой психической инвалидности имеет чрезвычайно большое принципиальное значение, так как оно наглядно и весьма убедительно говорит об органических последствиях длительных и сильных аффективных переживаний. Правда, в его случаях помимо переживаний имели место в прошлом и другие моменты, как инфекции, голодание, физические перенапряжение, однако среди всех этих причин момент аффективных занимал одно из главных мест. Об этом влиянии аффектов пока еще мало говорят, но это напрашивается само собой как вывод из всех наблюдаемых нами в последние годы явлений. А такой вывод, несомненно, знаменует собой большой принципиальный сдвиг в наших взглядах, он заставляет снова, но уже более углубленно, пересмотреть понятие «функциональный» и постараться внести в этот термин, которым часто так широко и неосмотрительно пользуются, более четкое содержание.
В случаях «нажитой психической инвалидности» моменты внезапной перемены установки, как мы уже указывали выше, тоже играют весьма значительную роль, однако они никогда не являются единственным этиологическим фактором. Они лишь частью присоединяются к общей сумме перенесенных больным инфекций, интоксикаций, физических и психических травм и прочих, которые всегда можно установить в анамнезе лиц, больных нажитой психической инвалидностью.
Весьма близко к специальной форме, описанной ГАННУШКИНЫМ, не включая в себя, однако, ясно проявляющейся инвалидности, стоят некоторые случаи неврозов (главным образом травматических), о которых мы упоминали раньше, где дело сводится к постепенно нарастающим необратимым изменениям всей личности. Эти случаи часто могут быть социально компенсированы, не теряя от этого своего клинического значения.
Признавая большую ценность выдвинутой Ганнушкиным формы нажитой психической инвалидности, мы считаем, однако, что Ганнушкин неправильно взял за исходный пункт ее социальный признак, а именно инвалидность, тогда как по существу в основе ее лежит, прежде всего, органически обусловленная необратимость этих случаев. Ведь многие и среди такого рода лиц, не являясь инвалидами в социальном смысле, в дальнейшем, социально компенсируются, продолжают работы, быть может иногда только иной квалификации, что, однако, не меняет существа дела. Поэтому может быть правильнее было бы говорить о заболеваниях, связанных с нажитыми органическими изменениями психики.
В отличие от невротических симптомов, формы Ганнушкина отличаются стабильностью и даже часто медленной прогредиентностью, что создает, конечно, неблагоприятный прогноз.
В связи со всем вышеуказанным нам хотелось бы особенно подчеркнуть громадное, на наш взгляд недостаточно еще оцененное, значение во всем нашем поведении общей нервно-психической установки, той направленности нервно-психических процессов, которая определяет собой все акты нашего поведения в различные периоды жизни.
В силу этого является крайне важным при стремлении к оздоровлению труда и быта учитывать весьма неблагоприятное, а иногда и прямо травматизирующее влияние на всю нашу психическую жизнь внезапных и частых перемен в этой нервно-психической направленности.
Исходя из того, что явления невроза перемены установки у лиц с неблагоприятными данными в прошлом, в случаях, если не будут приняты надлежащие меры, могут впоследствии дать картину нажитой психической инвалидности, представляется крайне важным своевременное распознавание этого невроза и своевременные меры к устранению вызвавших его причин.
Авторські посилання:
1. П.Б. Ганнушкин. Труды Московской Психиатрической Клиники. 1927. Выпуск ІІ.
2. О. Бумке. Русский перевод в сборнике «Современное учение о неврозах», 1928.
3. Е. А. Шевалев. Юбилейный Сборник Одесской Окружной Больницы, 1927.
4. Караганов и Берлин. Отчет о первом Съезда Психиатров и Невропатологов «Современная Психоневрология». Январь, 1928.
5. Артемов, Бернштейн, Выгодский, Добрынин,Лурия. Практикум по экспериментальной психологи под. редакцией Корнилова. 1927.
6. Ланге. Психология. 1914.
7. Jaspers- Psychologie der Weltanschauungen. 1922.
8. Артемов и другие. І. cit.
9. Павлов. Лекции о работе больших полушарий головного мозга. 1927.
10. Є. О. Шевальов. Праці науково-дослідчої катедри педагогіки та педології. 1929 (печатается).
11. Ганнушкин. І. cit.
12. Забугин. К вопросу о нажитой психической инвалидности.
13. Штефко. Патолого-гистологические изменения при нажитой психической инвалидности.
14. Дубинин. О постинфекционной психической инвалидности. Труды Московской Психиатрической клиники. Выпуск ІІІ. 1928.