Найбільш повне дослідження наукового доробку Євгена Шевальова здійснили радянські психіатри Дмитро Федотов (1908-1982) та Микола Іванов (1907-1976). Підготовлена ними стаття є ґрунтовним оглядом 23 наукових робіт Шевальова. На жаль, нам не вдалося з’ясувати, чи був відповідний матеріал надрукований і де саме. Машинописна версія статті зберігається в музеї Одеської психіатричної лікарні.
Ймовірно, що рецензія була підготовлена у 1963 році. Так, в архіві Шевальових зберігся лист Євгенії Никодимівни до одного з рецензентів, Миколи Іванова, датований 10 березня 1963 року. Вірогідно, що саме Іванов зробив основну роботу. Його співавтор Дмитро Федотов з 1952 по 1960 рік очолював Інститут психіатрії в Москві, а тому міг забезпечити статті «благородне походження». Втім, нам невідомо, чи була рецензія взагалі опублікована.
Незважаючи на типові для того часу ідеологічні кліше як дослідників, так і самого Шевальова (зокрема, про «оптимізм» радянської психіатрії і про те, що зростання соціалістичної культури допомагає викорінити лайку), матеріал дає уявлення про значення, глибину та актуальність робіт Шевальова, масштаб його особистості вченого..
У міні-рецензіях свого огляду Федотов та Іванов часто відзначають положення Шевальова, які випереджали свій час, вказують на його проникливість та витонченість формулювань, на цінність вказівок вченого для розвитку радянської психіатрії вже у новий час. Показовим є, наприклад, такий коментар до праці «Кожа и психика»:
«Как жаль, что все эти задачи, столь четко намеченные Шевалевым, остались неизвестными до настоящего времени. Какой бы интересный и существенно важный ряд исследований они могли бы вызвать, если бы своевременно были бы опубликованы».
Автори не надали своїй роботі певної структури. Втім, актуальні з точки зору психопатології статті Євгена Шевальова поділено на кілька груп. Ми ж, для зручності користування, виокремили кожну з міні-рецензій огляду. Порядок розташування структурних одиниць такий:
Статті по темі «Особистість та психоз»:
II. «Роль психической активности в душевных заболеваниях»
III. «О сопротивлении психозу»
Статті по темі «Реактивність психіки»:
V. «О психической вместимости»
VI. «О психогениях»
VII. «О запоздалой реактивности»
VIII. «О фиксации патопсихических состояний»
IX. «Течение и исход реактивных состояний, связанных с психической травмой»
Статті, присвячені патопсихічній структурі неврозів:
ХI. «К вопросу об основных принципах современной терапии неврозов»
XII. «О психопатологии невротических состояний»
XIII. «О половых расстройствах у невротиков и психотиков»
XIV. «О психопатиях»
Статті по психопатології маячіння:
XVI. «О границах бредообразования»
XVII. «О затухании бреда»
XVIII. «К вопросу о взимоотношениях между галлюцинациями и бредом»
XIX. «О паралогическом мышлении»
Статті на інші теми:
XX. «О психологии и патопсихологии брани»
XXI. «Роль зеркальных отображений в патологических продукциях».
XXII. «Кожа и психика»
XXIII. «Боль с психиатрической точки зрения»
XXIV. «Об особенностях психо-нервной деятельности в вечернее и ночное время»
Примітні характеристики, які дають рецензенти роботам Євгена Шевальова. Статті V, VIIІ, XVII, XIX, XXII характеризуються як такі, що випередили свій час – окреслили новий напрям досліджень, вперше в радянській психіатрії поставили відповідну задачу і т.п. Cтаття XIV названа «надзвичайно близькою нашому часу», дослідження IV, XIII, XVIII і XXIV визнані актуальними і для 1960-х років.
Стосовно робіт VII, VIII, XXIII рецензенти відзначають «яскравість», «оригінальність» та «витонченість» наукового аналізу, а XVI i XX просто характеризуються як «вкрай цікаві» статті.
Нетипові для наукових рецензій оцінки і надзвичайно широке охоплення матеріалу є додатковим свідченням того, що одесит Євген Шевальов може вважатися одним із найбільш визначних радянських психіатрів свого часу.
Профессор Федотов Д.Д.
Профессор Иванов Н. В.
О РОЛИ Е.А. ШЕВАЛЕВА В РАЗВИТИИ ОСНОВНЫХ ПРОБЛЕМ ОБЩЕЙ ПСИХОПАТОЛОГИИ
Всестороннее обобщение великих достижений Советского государства в строительстве новой жизни делает актуальной и важной задачу подведения итогов достижения советской науки с ее материалистическими основами, исходящими из марксистко-ленинской философии.
В области психиатрии одновременно с этим стала задача не только обобщения достижений основных направлений, свойственных советской психиатрии, но и создание теории психиатрии, противопоставленной многочисленным направлениям, преимущественно идеалистической зарубежной психиатрии, подчиненной различным философским школам экзистенциализму, неопозитивизму, прагматизму и многим другим.
Создание основной теории требует прежде всего обобщенного изложения всех разделов общей психопатологии, с позиций советской психиатрии, как в отношении детально разработанной семиотики психических заболеваний, так и в отношении основных аспектов изучения механизмов, лежащих в основе патогенеза болезненных форм.
Выполнение указанной задачи требует прежде всего обобщения накопленного советскими психиатрами материала за истекшие годы, поскольку многочисленные работы, касающиеся общей психопатологии, до сих пор у нас разбросаны по отдельным журнальным статьям, и в большинстве стали библиографической редкостью, так как большая часть их падает на 20-30 годы нашего столетий.
Из указанного следует актуальность проведения обобщения исследований, выполненных советскими учеными в области общей психопатологии, ибо это существенно приблизит нас к созданию основ общей теории психопатологии.
Содействуя выполнению изложенной задачи, мы поставили своей целью обобщить исследования виднейшего советского психопатолога, одесского психиатра, профессора Евгения Александровича Шевалева, внесшего исключительно важный вклад в разработку проблем советской общей психопатологии.
Задача, поставленная нами, приобрела особую актуальность в силу того, что благодаря любезности супруги покойного Шевалева, Евгении Никодимовны Шевалевой, мы получили возможность ознакомиться с рядом его работ, оставшихся неопубликованными, причем некоторые из них оказались ценнейшим материалом для анализа того, что внес Шевалев в разработку проблем общей психопатологии.
В последующем, анализируя вклад профессора Шевалева в разработку многих проблем общей психопатологии, мы кратко напомним о соответствующих опубликованных работах, обратив основное внимание на анализ положений неопубликованного наследства, поскольку научная ценность такового сохраняет для нашего времени свою актуальность и является интереснейшим материалом для выявления роли Шевалева в развитии советской общей психопатологии.
Евгений Александрович Шевалев родился в городе Одессе в 1878 году в семье мелкого служащего Одесской городской управы. В 1906 году он окончил медицинский факультет Новороссийского университета по окончании которого стал работать ординатором в клинике нервных и душевных болезней того же университета у известного профессора Н.М. Попова.
В 1909 году Шевалев переезжает из Одессы в Петербург и работает под руководством академика В. М. Бехтерева, сначала врачом при клинике военно-медицинской академии, а с 1913 года в созданном В. М. Бехтеревым психоневрологическом институте, заведуя сначала нервным клиническим отделением, а затем психиатрической клиникой института. С 1916 по 1918 годы одновременно работал старшим ассистентом Петербургского женского медицинского института.
В этот период работы он выполнил ряд исследований по невропатологии, в частности, опубликовал одно из первых в русской литературе сообщение о миоклонии Унферрихта (миоклонус-эпилепсии), о параличе типа Декерин-Клумке и выполнил экспериментального типа диссертацию на тему: «О процессе дифференцирования сочетательно-двигательного рефлекса на тактильное раздражение и о сегментарном типе распространения рефлекторной возбудимости».
Стремясь, однако, больше к психиатрии, Е. А. Шевалев с переходом в психиатрическую клинику целиком отдался изучению проблем психиатрии, развернувшись преимущественно как психопатолог, хотя в течение всей последующей деятельности он всегда следил за развитием достижений в физиологии высшей нервной деятельности и во многих своих работах, касающихся вопросов теории психиатрии, неизменно останавливался и на анализе современных ему данных физиологии, чем значительно углубил анализ разбираемой им проблемы общей психопатологии.
С началом 1917 года Е. А. Шевалев был избран старшим врачом Ленинградской психиатрической больницы «Всех скорбящих» (впоследствии имени Фореля), где и работал до своего переезда обратно в город Одессу, в которой он провел всю последующую жизнь.
Начиная с 1920 года и до самой смерти он был связан с одесскими санаториями и отсюда постоянный интерес и знание проблем пограничной психиатрии, что дало возможность в последующем создать свои уточненные работы по психопатологии неврозов.
С 1922 года Е. А. Шевалев избирается профессором кафедры психиатрии Одесского Медицинского института, в каковой должности он оставался до конца своей жизни. В 1925 году он организует самостоятельную отдельно от нервной психиатрическую клинику.
В 1934 году он организовал психиатрический отдел в Одесском психоневрологическом институте и заведовал клиникой малой психиатрии.
С 1926 года он неизменно руководит работой психиатрической секции Единого медицинского общества, ведет большую общественную работу, являясь членом психоневрологической секции ученого совета наркомздрава Украины, во все годы ее существования работает в редколлегии журналов: «Современная психоневрология», «Невропатология и психиатрия», «Украинский Виснык Рефлексологии».
В тяжелые годы оккупации города Одессы гитлеровскими войсками Шевалев был лишен возможности своевременно эвакуироваться из-за тяжелой болезни жены брюшным тифом, и оставшись в городе с группой врачей принял на себя руководство психиатрической больницей, полностью лишенной содержания от оккупационных властей и тем не менее Е. А. продолжал заботиться об оставшихся больных и сумел отвести неоднократные предложения немецких властей о поголовном насильственном уничтожении всех больных.
Трудности военного времени резко подорвали здоровье Е. А. и 18 мая 1946 года он скончался в возрасте 68 лет от тяжелого кожного заболевания, осложнившегося уремией.
Чтобы дать представление о мировоззрении Шевалева, достаточно подчеркнуть характерную для советского ученого оптимистичность мировоззрения, что ярко характеризует его высказывания на научной сессии, посвященной лечению шизофрении, в 1939 году, когда он говорил: «Если первая сессия, происходившая в Москве, была главным образом посвящена только клинической разработке шизофрении, если все ее участники в то время находились под большим влиянием только что вышедшего руководства Бумке и его упадочного настроения, то… нельзя не отметить характерные особенности, присущие всей Советской медицине, которая оказалась также и на нашей сессии, это ее бодрость, ее здоровый оптимизм, глубокая уверенность, что основные переломные моменты пройдены и мы вступаем на верный путь. Несомненно, каждый уезжающий отсюда внесет это бодрое настроение в свою творческую работу и что особенно важно, что он унесет то сознание, что ты лечащий врач и можешь приносить определенную пользу, то чего были лишены старые врачи психиатры, мучительно это переживавшие» (1). В этой активной обращенности к больному, в умении неустанно искать и подмечать все тончайшее, что может послужить больному – центральное в личности Е. А. Шевалева, мыслителя, врача, отдавшего всю свою жизнь углублению психиатрии как активной и перспективной науки, облегчающей страдания психически заболевших.
Переходя к анализу основных направлений научной деятельности Е. А. Шевалева, нужно подчеркнуть, что главное в его наследстве составляют исследования, касающиеся основных проблем общей психопатологии и первое место принадлежит разработке проблемы: «личность и психическое заболевание».
II. «РОЛЬ ПСИХИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ В ДУШЕВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ»
Еще 23/Х-1923 года Шевалев выступил в Одесском обществе невропатологов и психиатров с докладом: «Роль психической активности в душевных заболеваниях» (опубликован лишь краткий автореферат в книге «Отчет о деятельности научных сотрудников кафедры психиатрии». Одесса, 1927 год), в котором он поставил задачей исследовать не только отрицательные явления психик, как например, дементность, дефективность, но и «сопутствущие им активные проявления психики».
Благодаря психической активности «я строю сознательно или бессознательно определенные целевые представления, целевые тенденции, которые дают направление всему творческому процессу моего психического бытия и более или менее активно стремлюсь к их достижению». Являясь, таким образом важной стороной проявления личности, психическая активность «направлена к защите психической жизни в процессе ее переживаний и сохранению единства личности», поэтому необходимо, чтобы психиатрия помимо характеристики отрицательных явлений, как например: расстройство комбинаторной способности, памяти, внимания, была бы направлена не на то, чтобы более детально изучать резко обнаружившуюся свою социальную недостаточность, но и на то, чтобы усматривать как больные все же… продолжают целесообразный процесс приспособления своей психической жизни к внешней и внутренней среде».
Одним из путей к такому изучению Шевалев считал анализ творчества душевно больных, указывая, что при психозах имеет место отрыв от реальности, что создает условия «для безудержного роста чисто интеллектуалистических, не реальных концепций и построений, не сдерживаемых в своем развитии никакими внешними моментами» и отсюда возможность получения важного материала для выяснения закономерностей проявления остаточной психической активности.
Так были начаты искания, касающиеся выдвижения проблемы психической активности в самостоятельную главу общей психопатологии.
ІІІ. «О СОПРОТИВЛЕНИИ ПСИХОЗУ»
Следующим шагом в разработке проблемы личность – психическое заболевание явилась его работа «О сопротивлении психозу» (журнал «Современная Психоневрология, 1927, №12).
Констатировав наличие борьбы личности с надвигающимся заболеванием, Шевалев подчеркивает важность изучения того круга явлений, которое можно определить как «сопротивление психозу». Он ярко проявляется в сопротивлении больного навязчивым переживаниям, и его можно констатировать в отношении галлюцинаций и деперсонализации, причем сопротивление выступает тем резче, чем ближе по отношению к больному располагаются отслоившиеся от личности элементы психики. Подчеркивая, что наиболее ощутимо наличие сопротивления психозу в начальных стадиях заболевания, Шевалев указывает, что в большинстве случаев с развитием болезни наступает поражение борющейся личности и отсюда встает чрезвычайная важность задачи изучать те случаи, где имеет место победа «здоровой части психики, что приводит в конечно итоге к полному и частичному выздоровлению».
Отсюда смелое предположение Шевалева, всегда ли стертые формы психозов определяются лишь степенью предрасположения (господствующая в то время точка зрения), а может таковые представляют собой «результат преодоления психозов?». Клиника наших дней в свете активной терапии дает подтверждение этому смелому предположению, ибо в настоящее время психиатр, иногда с экспериментальной точностью может наблюдать ощутимую значимость позиций личности в становлении улучшения при наличии психофармакологического средства, помогающего мобилизации активности личности.
В работе дано важное указание о том, что процесс сопротивления психозу: «тем сильнее, чем более одаренной сильной и активной представлялась препсихотическая личность». Этим было положено методическое требование обязательного сопоставления преморбидных ресурсов личности и последующей степени дефекта вследствие психического заболевания. Это требование Шевалева оказалось реализованным в гериатрической психиатрии, где выявлено положительное значение наличия у пожилых лиц выраженных ведущих интересов к жизни, профессиональных, идейных, мировоззренческих, как факторов, противостоящих возрастному снижению психики, но у нас еще мало сделано подобных сопоставлений в отношении эндогенных психозов.
Кульминационным завершением научной разработки проблемы личность-психоз явилось опубликование в 1936 году статьи «О переживании болезни» (журнал «Советская психоневрология», 1936 год, №4), являющейся одной из самых ярких работ Шевалева по исключительной тонкости психопатологического анализа и поэтому мы позволим себе более подробно напомнить об основных ее положениях. Статья начата с четкого указания на то, что отношение больного к своему заболеванию – это важнейший ингредиент в переживании болезни, но последнее является более общим понятием. Так, при отсутствии критики у душевнобольных нельзя говорить о наличии отношения больного к болезни, так как нет самого сознания болезни, «а между тем, есть переживание болезни». Практически важно «отличать сознание болезни от оценки ее». Оценка отдельных болезненных симптомов нередко существует и у душевнобольных, даже при отсутствии у них сознания болезненного состояния в целом».
С другой стороны, при соматических заболеваниях, при наличии сознания болезни, оценка в большинстве случаев не соответствует действительности и мы имеем дело или с выраженной переоценкой болезненных явления (переоценка по типу сверхценных идей, чрезмерно сензитивная оценка), или с явной недооценкой. Именно оценка может иметь последствием «извращение» нормальных соотношений между личностью и больными, так больной может сжиться со своим болезненным состоянием, перестает тяготиться им и даже наоборот, устранение болезни может вызвать реакцию личности. То же имеет место если «в болезни субъект находит сверхкомпенсацию своей неполноценности».
Иногда может иметь место «положительное влияние соматической болезни на психическую жизнь человека… Перенесенная болезнь является толчком к полному переконструированию личности нередко даже в социально-положительном смысле».
Кроме изменений оценки может иметь место ряд нарушений осознавания болезни. Сюда отнесена Шевалевым утрата способности относить свои переживания к своей личности (по Е. А. это своеобразный вариант деперсонализации), не признание наличия определенного заболевания, подмена одного болезненного состояния другим (например, невротик упорно считает себя органиком), наконец, это может быть диссимуляция в качестве защитной позиции личности, покрывающей тот или иной дефект. Может иметь место, особенно у невротиков, «несоответствие между периодом выздоровления и периодом освобождения от сознания своей болезни», отсюда продолжительность выявления жалоб, хотя уже миновали объективные симптомы заболевания.
Особо останавливается Шевалев на анализе отношения больного к перенесенному психическому или соматическому заболеванию.
По отзвучании психоза часть больных никак не связывает факт болезни с новым здоровым содержанием психической жизни, обнаруживая или амнезию, или «отодвигание», при котором отклоняется упорно больными всякий разговор о перенесенной болезни. В других случаях больной некритически оценивает бывшее болезненное состояние, «глупость какая-то нашла», или дает надлежащую критическую оценку.
После перенесенного соматического заболевания, кроме адекватного критического отношения может быть «искаженно-кататимическая обработка прошлого», сказывающаяся в гиперболической заостренности воспоминаний о болезни.
Заключая работу Шевалев указывает, что учет конкретного варианта переживания болезни ориентирует направление корригирующих врачебных воздействий, поскольку от формы переживания болезни зависит наличие «терапевтической адаптации».
Уже из приведенного чрезвычайно сокращенного изложения основных положений работы видно, что все в ней звучит для нашего времени столь же актуально, как в момент ее опубликования, и ярко выявляется исключительная тонкость обобщений, составляющих важнейший вклад в главу общей психопатологии, освещающей проблему соотношения личности и заболевания.
Не случайно после опубликования работы на нее обратил внимание В. П. Осипов, написав Шевалеву в письме: «Спешу Вам сообщить, что статья произвела на меня весьма положительное впечатление как по самой теме, которая, несмотря на всю ее важность как-то остается вне поля зрения врачей и, в частности, психиатров, все этим занимаются, но дело не идет дальше пометок в рубрике «жалобы больного» и то весьма поверхностно, между тем этим вопросом следует заняться вплотную, так и по содержанию» (письмо было любезно показано нам супругой Шевалева).
V. «О ПСИХИЧЕСКОЙ ВМЕСТИМОСТИ»
Вторым направлением исканий Шевалева в общей психопатологии явилась разработка проблемы реактивность личности.
В этом плане им решались следующие вопросы: о психической вместимости; запоздалая реактивность; ремиттирующие формы реактивности; закономерности фиксации патопсихических образований и, наконец, исходы реактивных состояний.
Понятие психической вместимости введено Шевалевым в психиатрию в специальном сообщении (журнал «Современная психоневрология», 1925 год, №5), где, сославшись на закономерности, открытые в его время в отношении функциональной диагностики соматической клиники с выявлением характерного для каждого органа предела его функциональных возможностей, он дал следующее определение: «Под именем вместимости мы подразумеваем общем той или иной психической функции. В данном случае мы имеем дело с предельностью того или иного психического процесса, благодаря которой устанавливаются по отношению к нему минимальные и максимальные пороги». Указывая на наличие пределов функции в области ощущений при дифференцировании условных рефлексов, Шевалев подчеркивает относительно легкую истощаемость эмоциональной сферы и отсюда наличие «ряда предохранительных приспособлений биологически в высшей степени целесообразных». Наиболее элементарным проявлением охранительных тенденций Шевалев считает вытеснение, понимаемое им как «активное отодвигание неприятных моментов прошлого», проводя при этом грань от забывания как более общего процесса, основанного на угашении условно рефлекторных связей.
В качестве второго проявления охранительной тенденции он выдвигает понятие переноса, лишь используя психоаналитический термин, придавая однако ему своеобразное значение: «Те случаи, когда известное эффективное содержание как-бы отвлекаясь от представления, связывается с другими эффективно-индифферентными элементами психической жизни. Этим психическая жизнь, если и не разгружается, то все же несколько оберегает себя». Так возникает «бегство в невроз», «бегство в психоз», поскольку «дело идет о перегружении психики, пререходящим за пределы его психической вместимости», в других случаях в силу этого же механизма возникает аутизм в широком смысле этого слова «как, например, монашество, уход в крайний профессионализм», при наличии же острых чрезвычайных раздражителей можно наблюдать явления эффективного паралича или своеобразные реакции смирения, когда примиренность со случившимся покрывается тем или иным философским суждением о неизбежности несчастья и тому подобное.
Крайне важны указания Шевалева о том, что патологические реакции могут быть не только при превышении «высшей границы нашей психической жизни», но и при воздействии за пределы низшего порога для раздражения, за которым психическая жизнь так же начинает обнаруживать свою несостоятельность. В качестве примера Шевалев описывает случаи быстрого одряхления лиц пожилого возраста после прекращения привычной профессиональной деятельности.
Указывая на возможные колебания в объеме психической вместимости, Шевалев подчеркивает необходимость изучения «викарирующих функций психики», в результате которой «создаются новые формы психического равновесия, новые корреляции между отдельными психическими функциями, которые в свою очередь обусловливают уже новые формы вместимости».
В итоге, автором формулируется задача, к сожалению, оставленная невыполненной нами до сих пор: это достичь того, чтобы «правильная и объективная оценка индивидуума исходила не только из учета всех его психических свойств, выявленных в его повседневном поведении, но должна по возможности учитывать его потенциальные силы».
Интерес Шевалева к изучению психической вместимости естественно был связан с общим интересом к психогенным заболеваниям, их генезу, закономерностям течения и характерным исходам. Ценные мысли о месте психогенного фактора в этиопатогенезе и в структуре развивающегося заболевания высказаны в ряде его работ по неврозам и были изложены в наиболее обобщенном виде в статье «О психогениях», оставшейся неопубликованной, что позволяет нам здесь подробнее остановиться на высказанных в ней положениях. Подчеркивая, что психогенная травма вызывает не только отклонение в психической жизни, но воздействует и на соматическую сферу, Шевалев выделил несколько вариантов проявления психогении в организма. Он указал, что здесь могут быть:
а) чистые психогении, где психогенный фактор с самого начала болезненного состояния и до конца является ведущим, доминирующим.
б) психогенно-соматические образования, заполняющие как бы среднее место между психогениями и соматогенными формами (например, метапаралитическая психогенная акинезия, развивающаяся иногда после паралича лицевого нерва);
в) психогении в начальных периодах психического или соматического заболевания;
г) психогении в заключительных исходных состояниях (неврозы и психотические реактивные состояния реконвалесцентов)
д) психогенно-реперкуссивные явления, когда психогенная этиология является лишь провоцирующим фактором, вызывающим те или иные, до того времени скрытые соматические расстройства;
е) психогенное в форме «переживания больным своей болезни», причем это переживание в отношении к психическому заболеванию на первых порах может также сказываться в явлении сопротивления психозу.
Ценно положение Шевалева о том, что «если каузальная роль психогении ограничена, то их провоцирующая роль значительно больше, чем принято думать… Таким образом, психогенное может быть либо только «пусковым механизмом», зачинающим (вызывающим, провоцирующим) патофизиологические проявления, которые в их дальнейшем развитии могут быть уже не психогенной природы, либо формой психического обрастания тех или иных соматически обусловленных патофизиологических проявлений, либо, наконец, полновластным начинающим и ведущим фактором в его прямом и непосредственном виде».
Как эти выводы Шевалева предвосхитили последующие направления в изучении реактивных состояний, в частности, широко известные работы Н. И. Фелинской, показавшей, что затяжные реактивные состояния, начинаясь психогенно, развиваются затем как соматогенные вследствие изменения обмена веществ.
VII. «О ЗАПОЗДАЛОЙ РЕАКТИВНОСТИ»
Особо обратил внимание Шевалев на явления запоздалой реактивности («Советская психоневрология», 1935, №4-5). Сюда он относит случаи, где при возникновении травмирующей ситуации сначала не наблюдается проявление реакции, а через некоторое время (иногда и длительное, измеряемое месяцами), возникает реактивное состояние, несомненно связанное с первоначальным травмирующим событием. Иногда это имеет место потому, что социальные воздействия могут в некоторых случаях совершенно подавить появление болезненных реактивных симптомов, но чаще имеет место «скрыто протекающий процесс психотической переработку полученного травмирующего впечатления, что, в свою очередь, обусловливает постепенное дозревание психотических феноменов».
Кроме обоснования возможности запоздалой реактивности вследствие наличия периода скрыто протекающей переработки, Шевалев указал также на возможность ремиттирующих форм реактивности. Такая форма может создаться на почве особой сонзитивности. В невротическом ряду это наблюдается у «мимозообразных» личностей, легко дающих при ничтожной жизненной коллизии реакции неврастенического или истерического характера.
Сюда же Шевалев отнес осциллирующие бредовые идеи типа сензитивного бреда отношения.
Утонченность и клиническая обоснованность выделенных Шевалевым понятий не требует пояснений, поскольку яркость таковых видна каждому клиницисту.
VIII. О ФИКСАЦИИ ПАТОПСИХИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ
Очень близки нашему времени искания в области «фиксации патопсихических состояний» обобщенные в соответствующей работе, подготовленной к печати в 1941 году и оставшейся неопубликованной вследствие начавшейся Отечественной войны.
Шевалев указывает на необходимость изучения причин обратимости или наоборот, затяжного течения психотических явлений и ставит вопрос о том, что кроме понятной стабильности симптомов, обусловленных органическими деструктивными изменениями центральной нервной системы, «существуют фиксированные необратимые состояния чисто функционального характера – и поэтому – факт фиксации как грубое нарушение динамизма психических процессов заслуживает специального внимания и отдельного рассмотрения».
Клиника дает нам случаи затяжных течений эмоциональных состояний, встречаются стабильные формы реактивных состояний, всегда длительная реактивная депрессия.
Шевалев подчеркивает, что если имеет место протрагированная травматизация, то это обусловливает трансформацию психогенной реакции в патологическое развитие личности, но кроме того, бывает так, что реактивные образования включаются в качестве компонента в другие психотические структуры и при этом «теряют свойства быстрой обратимости и становятся трудно обратимыми, а иногда и совершенно стабильными, косными». Так обычно бывает с реактивными явлениями при инволюции или при наличии атеросклеротических изменений. Остаточный резидуальный бред – это тоже часто лишь результат фиксаций бредовых образований в том периоде, когда первичный, вызвавший эти бредовые явления фактор уже исчез. Связывая ряд случаев фиксации с появлением инертности раздражительного или тормозного процесса, Шевалев подчеркивает необходимость признания другого механизма, другой более рыхлой формы: «это фиксация, создающаяся путем закрепления условных сочетаний». Как правило, корковым процессам не свойственна подобная закрепляемость, и нужны какие-то дополнительные факторы, чтобы эта закрепляемость возникла и интересно, что таковые Шевалев увидел во вмешательстве подкорки, поскольку этому уровню иннервации свойственна «фиксация однородных феноменов, пассивных по природе».
В этих догадках Шевалева проявилось своеобразное предвосхищение последующего развития учения о диэнцефальной патологии, значительно обогатившей наши знания о механизмах фиксации патопсихических образований, что еще сильнее показало яркость исследовательской мысли Е. А. Шевалева.
Появление методов активной психотерапии психозов, выдвинуло, по мнению Шевалева, существенный вопрос о динамическом понимании состояний необратимости, о необходимость тщательного анализа того, где имеет место чисто деструктивный процесс, где есть еще область фиксированных, но функциональных проявлений, и откуда необходимость поисков «до известной степени специфических методов фиксации».
Прорыв фиксации должен обеспечить «оживление здоровых элементов психики доболезненного периода» и содействуют этому следующие условия»: 1) свежесть патологической структуры; 2) отсутствие конституциональных моментов, предрасполагающих к пролонгированию; 3) сравнительная простота патологической структуры заболевания, не осложненность его вторичными добавочными моментами; 4) молодой возраст больного; 5) степень интенсивности ноксы.
В качестве существенной задачи Шевалев выдвигает необходимость изучения условий, определяющих «временную обратимость», которая связана, по-видимому, с конституциональной или приобретенной истощаемостью той или иной функции. На этом, по-видимому, и основан осцилирующий (волнообразно колеблющийся) характер некоторых симптомов.
IX. «ТЕЧЕНИЕ И ИСХОД РЕАКТИВНЫХ СОСТОЯНИЙ, СВЯЗАННЫХ С ПСИХИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ»
Своеобразным обобщением изложенных положений неопубликованной статьи «О фиксации патопсихических образований» могут быть итоговые формулировки Шевалева, изложенные им в работе «Течение и исход реактивных состояний, связанных с психической травмой» («Невропатология и психиатрия», 1937 год, том 6, выпуск 9). В этой статье Шевалев писал, что «в нормальной психической жизни самой частой формой фиксации является эффективно обусловленная фиксация», таковая может легко изживаться, но в патологии может иметь место определенный адинамизм. Обобщая свои данные о фиксации Шевалев указал в этой статье следующие основные причины для ее проявления:
– то, что не устранен источник травматизации;
– фиксация на психопатической почве (в связи с конституциональными особенностями личности);
– инволюционные и атеросклеротические моменты (органическая почва). В этой же работе даны четкие указания о том, что реактивные состояния имеют следующие исходы:
– полное изживание реактивного состояния.
– последующее невротическое или психотическое его развитие.
– фиксация реактивного состояния.
– провокация через посредство реактивного состояния того или иного психоза.
Значительный вклад в общую психопатологию внесен Шевалевым в проблему патопсихической структуры неврозов.
В свое время Шевалев опубликовал ряд работ, касающихся неврозов. Хорошо известна его статья «О классификации неврозов», доложенная на I Украинском съезде невропатологов и психиатров (сборник трудов І Украинского съезда невропатологов и психиатров, 1935 год), в которой он выступил с предложением отделить «неврозы в собственном смысле слова», в основе которых лежит преимущественное воздействие внешней среды и психоневрозы, если невротические явления развиваются на конституциональной психопатической почве, и кроме того предложил разделить их по генезу на реактивные, если в основе психогенный фактор и симптоматические, если соматогенный (например, неврозы истощения).
ХІ. «К ВОПРОСУ ОБ ОСНОВНЫХ ПРИНЦИПАХ СОВРЕМЕННОЙ ТЕРАПИИ НЕВРОЗОВ»
Специально останавливается Шевалев и на анализе расстройств сна у невротиков, опубликовав работу «К вопросу об основных принципах современной терапии неврозов» (сборник «Труды Всеукраинского Бальнео-физиотерапевтического института», Харьков, 1932 год), в которой особенный интерес представляет его высказывание о причинах отсутствия улучшений у ряда невротиков, лечившихся в санатории. К числу таковых он отнес наличие механизма бегства в болезнь, повышенную реактивность невротика, облегчающую его конфликтность как с врачом, так и с обслуживающим персоналом, что способствует отсутствию улучшения, и особенно интересны указания на возможность ухудшения «под влиянием ассоциаций по контрасту – когда вся обстановка общей обеспеченности и благополучия часто оказывает на первых порах прямо обратное действие, вызывая в силу ассоциаций по контрасту давно забытые образы (различные потрясения), отодвинутые на задний план в процессе напряженной работы».
XII. «О ПСИХОПАТОЛОГИИ НЕВРОТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ»
Но анализ опубликованных работ Шевалева о неврозах был бы не полон и совершенно не отразил бы тех исключительно ярких и оригинальных обобщений, которые обнаружили мы в неопубликованной работе, названной им «О психопатологии невротических состояний», работы, которую следует поставить в одну из наилучших творческих достижений Шевалева, работу, которая, по нашему мнению, заслуживает включения в фонд классических исследований, касающихся клиники неврозов, поскольку в ней проведен опыт систематизации основных наиболее характерных симптомов неврозов, которые, по мнению Шевалева, представляют определенное своеобразие, позволяющее говорить о «психопатологии» невротического: «Пора начать говорить о неврозах языком психиатрических понятий, иначе говоря, тем языком, который им больше всего соответствует по самой сущности невроза, представляющей в своей основе прежде всего и больше всего определенное патопсихическое состояние».
Во всей работе красной нитью проходит стремление к созданию позитивной симптоматики невроза, стремление к выявлению в каждом симптоме особенностей, позволяющих устанавливать природу страдания именно в позитивном плане, а не так, как иногда принято в практике ставить диагноз лишь на основе отсутствия органической симптоматики.
Наиболее часты жалобы невротиков на расстройства сна, но это не просто различные варианты бессонницы или сонливости в течение дня, характерна невротическая «агипнозия», то есть отсутствие последующего осознания недавно имевшего место сна в силу присущей невротику слабой запоминаемости, какой был сон.
Часты жалобы на головные боли. Но боли бывают аксиальные, «хотя субъективные, однако чуждые личности», и вегетативные, «при которых невозможно отграничить себя, свою личность от болезненного ощущения». Для невротиков характерны вторые, которые легко переходят в болезненное настроение. Это боли неясные, неопределенные, потому, что «различимым ощущения невротиков свойственна вообще нечеткость, неопределенность. Это свидетельствует о слабой примеси к ним гностических компонентов, что характеризует известную приглушенность соответствующих этим ощущениям корковых механизмов».
Чрезвычайно характерны для невротиков жалобы на снижение памяти, хотя памяти не свойственна динамичность, характеризующая невротические образования, а при неврозе кажущееся самому больному якобы расстройство памяти отражает нарушение более подвижной функции внимания, при этом имеет место избирательный характер нарушения памяти – неспособность усваивать и запоминать только то, что требуется профессиональной работой при сохранении способности усваивать и запоминать новые и непривычные впечатления.
Характерна эмоциональная сфера невротиков. У них всегда повышено интенсифицировано эмоциональное звучание в каждом акте психического и отсюда: «общее осознание больным своей личности заменяется у него осознанием функции отдельных органов. Это в значительной степени связано с примесью аффективности к его ощущениям и связанных с ними переживаниями. В результате этой аффективной окраски ощущений у невротиков получается неправильная оценка их… Эмоциональности невротика присущ фетишизм мелочей… Невротик – это эмоциональный ювелир, непрерывно копающийся в своих переживаниях – и отсюда – повышенная значимость эмоциональной жизни невротика от прошедшего и будущего и, наоборот, слабая память о настоящем».
Невротику присущи жалобы на расстройство сексуальной функции, при этом Шевалев заметил, что больные, иногда о наличии у них венерического заболевания сообщают более спокойно, чем невротик о своих расстройствах и это потому, что «венерические заболевания для субъекта представляются чае всего экзогенным факторов, в то время как половые аномалии – фактор сугубо эндогенный, захватывающий всю личность целиком и что самое главное – часто по-новому всю ее переключающий».
Признавая участие подкорки в создании клинической картины неврозов, Шевалев считал возможным объяснить этим «причудливость и, казалось бы, нелепость» жалоб невротика, которые могут быть не проявлением гиперболизма, а представляют собою «лишь добросовестное стремление передать подлинное ощущение и подлинное переживание, дать как-бы фотографический снимок с них».
Как важны эти указания для повседневной практики врача, часто злоупотребляющего тем, что он приписывает невротику склонность к фантазированию при предъявлении им жалоб, насколько клинически более глубока и обоснована в данном случае точка зрения Шевалева.
ХIII. «О ПОЛОВЫХ РАССТРОЙСТВАХ У НЕВРОТИКОВ И ПСИХОТИКОВ»
Обобщая исследования Шевалева, касающегося проблемы неврозов, следует остановиться также на неопубликованной работе «О половых расстройствах у невротиков и психотиков», посвященной оценке клинической значимости сексуальных расстройств для психиатра. Подчеркнув, как и в предыдущей работе, глубоко личностную значимость онанизма, импотенции потому, что «это нечто глубоко интимное, тесно и неразрывно связанное со свей личностью, это «мое» для больного, «моя привычка», «мой дефект», Шевалев указывает на связь переживаний больного с особой эмоциональной значимостью сексуального и отсюда характерная сензитивность и исключительная ранимость этой области и поэтому «можно смело сказать, что во многих случаях нельзя безнаказанно трогать как в буквальном, так и в переносном смысле половые органы без того, чтобы не зашевелились некоторые интимные комплексы, которые при неблагоприятных условиях легко могут доразвиться до патологических состояний невротического или психотического характера».
Отсюда необходимость осторожного назначения различных местных лечебных процедур и возможность нежелательных осложнений при таких мероприятиях, как гинекологический массаж, массаж предстательной железы или живота.
Оригинально объяснение Шевалевым того факта, что наличие мастурбации имеет более ощутимые последствия, чем даже бурные половые эксцессы, но осуществляемые в естественной ситуации. Сексуальные неврозы и хронические мастурбации у психопатов придают личности оттенок «своеобразной шизоидизации… все более культивируемый своеобразный эйдетизм, придающий сексуальным переживаниям онаниста исключительную яркость». Этот сексуальный эйдетизм легко возникает, обусловливая длительно повышенное состояние тонуса вегетативной нервной системы, что и придает большую выраженность общих расстройств, депрессивно-ипохондрический тон всей половой жизни онаниста.
В отношении сексуальных расстройств при психозах Шевалев указывает, что иногда шизофрения дебютирует своеобразным сексуальным фасадом, когда в течение некоторого времени больной предъявляет жалобы на импотенцию, обрастающую постепенно все большими странностями. С другой стороны, в стадии выраженного психоза сексуальное влечение оказывается подавленным и довольно часто несдержанные речевые высказывания с частым употреблением сексуальных терминов представляют собою лишь голый вербализм, лишенный подлинного сексуального содержания. Точно также в содержании галлюцинаций и бреда сексуальные мотивы нередко выступают на первый план, тогда как фактически сексуальность при этом обычно бывает сильно снижена.
Значимость всех вышеприведенных тонких клинических наблюдений для нашего времени остается столь же актуальной, не смотря на то, что уже больше двадцати лет отделяет нас от того времени, когда Шевалев создал свои обобщения, касающиеся проблемы неврозов.
К большому сожалению, осталась неопубликованной статья Шевалева «О психопатиях», исключительно близкая нашему времени, предвосхитившая многие вопросы, которые, будучи намечены П. Б. Ганнушкиным столь продуктивно были продолжены в наше время О. В. Кербиковым и его сотрудниками. Как Ганнушкин, Шевалев считал важнейшей задачей изучение динамики психопатий, своеобразно дополняя Ганнушкина. Известно, что последний выделял два пути возможного развития психопатий: конституциональный и ситуационный типы развития. Целиком принимая первый путь, Шевалев писал, что есть еще «второй, медленно возникающий с годами сдвиг, создающийся при взаимодействии экзогенных и эндогенных факторов, дающий картину перелома, нового направления до того времени ничего паталогического не обнаруживающий в личности и, наконец, третий – декомпенсация скрытой психопатии в связи с реактивным состоянием».
Шевалев ставил вопрос о возможности появления психопатических черт после того или иного органического поражения головного мозга, указывая на возможность психопатизации после шизофрении, хотя и предлагал указанную группу выделить из круга собственных психопатий, может быть условно обозначить из как «симптоматические психопатии».
Интересно поставлен вопрос о возможности наличия «психопатической базы», при чем такого рода база часто даже не выявляется вовсе, служа лишь активизатором выступающих на ней симптомов, или, в других случаях, фиксатором выступающих за ней реактивных состояний. В неврозах наличие такого фона «психопатической матрицы» не меняет характерной клинической картины, но усиливает и заостряет симптоматику или обусловливает пролонгированное их течение.
Шевалев указывал на возможность не только развития, но и «изживания» психопатий. Это может быть под влиянием биологических причин (период инволюции), но может иметь место и социальное выправление психопатий».
Очень интересны высказывания Шевалева о том, что явления компенсации психопатий это не просто уравновешивание психопатических черт до приспособления к требованиям общества, психопат может дать явления сверхкомпенсации (смелость трусливых, дерзость и развязность робких), иногда в форме создания мнимой реальности для себя (гиперфантасты, патологические лгуны, спорщики и тому подобное).
Нет надобности приводить какие-либо обобщения вышеприведенных положений Шевалева ввиду их яркой близости нашему времени и, хотя эти данные не были опубликованы в свое время, все равно должно отнести Шевалеву одно из ведущих мест в разработке проблемы динамики психопатий, столь продуктивно изучаемой сейчас в советской психиатрии.
Одним из центральных направлений научной работы Шевалева явилась разработка проблемы психопатологии бреда.
Основные работы Шевалева, касающиеся бреда, хорошо известны и понятны психиатру и их смело можно отнести к классическому наследству по проблеме бреда. Полагая их известными, мы позволим себе отступить от принятого в предыдущих разделах анализа каждой работы Шевалева в отдельности и ограничимся лишь напоминанием о тех затронутых в свое время спорных проблемах бредообразования, которые мало привлекали внимание психиатров, поскольку, в отличие от преобладающей в литературе о бреде тенденции в изучению его в поперечном разрезе (в отношении содержания, структуры, нозологической принадлежности), Шевалев обратил максимум внимания на закономерности динамики бреда и отсюда оригинальное выдвижение на первый план проблем о границах бредообразования, о затухании бреда, о соотношении между галлюцинациями и бредом. Наиболее важные выводы, сделанные Шевалевым по этим проблемам мы кратко напомним в последующем, начав изложение данного раздела с анализа неопубликованной работы «О бредовом синдроме», в которой Шевалев выразил наиболее четко свое понимание сущности бреда. Таковой: «представляет собою определенную форму патологической интеграции, дезинтегрированных психических элементов, определенный тип увязки, перераспределения и отсюда равновесия на известном психическом уровне измененным и перемещенных компонентов психической жизни… Для возникновения и развития бреда ведущим является тот вид перераспределения активности в деятельности мозговых структур, при котором ведущей и направляющей всю психическую жизнь больного является определенная форма витальной эмоциональности.
По Шевалеву имеет место «бредовая логика», которая иногда «по своей структуре однородна с аффективной логикой здорового человека, отличаясь от нее лишь большей грубостью, большей заостренностью… иногда же… бредовая логика представляет собою явление определенного логического короткого замыкания, за выпадением целого ряда межуточных звеньев, связанных между собой и поэтому следствие совсем не вытекает из данного положения».
Крайне интересны высказывания Шевалева о переходных степенях переживания достоверности бредовых учреждений, он указывает на возможность промежуточного состояния, обозначаемого им как «бредовой мираж»… еще не бредовая правда, а лишь бредовое правдоподобие… как бы хочет сказать при этом больной – я не утверждаю это категорически, что все окружающие являются моими врагами, но, судя по всему, это я вижу и знаю, это весьма правдоподобно и я все время ищу фактов, подтверждающих это предположение». Шевалев считает, кроме того, что и при истинном бреде бредовая уверенность находится в состоянии «недостаточной насыщенности… бред находится в состоянии непрерывной динамики, требуя для себя все новых и новых материалов».
ХVІ. «О ГРАНИЦАХ БРЕДООБРАЗОВАНИЯ»
Примыкая, таким образом, к авторам, подчеркивающим в генезе бредообразования значение аффективности, Шевалев в опубликованной работе «О границах бредообразования» («Невропатология и психиатрия», 1940 год, том 9, выпуск 3-4), подчеркнул наличие определенной ограниченности того объема, который охватывает бредовая логика, внутри которой чаще всего оказывается «только определенный круг явлений, чаще всего соотношений между личностью и окружающим обществом. Мир других живых существ, неодушевленный мир, много реже захватывается бредовым содержанием, а если и захватывается, то лишь в отношении к личности человека». Минуя многие положения этой крайне интересной статьи, мы позволим себе напомнить одно из утонченнейших указаний Шевалева о том, что экзогенных заболеваниях бред или имеет четкие границы и «может как-бы целиком вылущиваться при нашем лечении, не оставляя после себя никаких следов», при эндогенных формах в самом бреде не происходит сдвигов, но «порываются некоторые основные пути, связывающие его с личностью, что и ведет к его аффективному затуханию». Как важны эти проникновенные наблюдения в наши дни, когда психиатр получил возможность активно воздействовать на психоз благодаря введению нейролептических средств.
Шевалев был первым советским психопатологом, выдвинувшим задачу исследования процесса «затухания бреда», поскольку изучая таковой, «легче подметить разные формы изживания и проследить отдельные этапы процесса руинизации бредовых идей», а подмечая это, психиатр более приблизится к труднейшему вопросу о бредообразовании («Невропатология и психиатрия, 1937 год, т. VII, выпуск 6). Так, в ряде случаев изучение затухания бреда позволяет выделить своеобразные «прафеномены», которые вначале заболевания были исходными переживаниями, обрастающими затем бредом. У паралитиков можно выделить гиперболизм суждений, благодаря которому тот или иной факт, действительно имевший место в жизни, утверждается как факт мирового значения (например, участие в самодеятельности в юности и утверждение, что больной певец выше Шаляпина). При сензитивном бреде отношения в качестве прафеномена можно констатировать вначале своеобразную, беспредметную, неопределенную тревогу, при катестезическом бредообразовании – наличие неясных ощущений, связанных с вегетативными расстройствами.
Процесс затухания может протекать двумя путями, или это снижение гиперболически заостренных бредовых построений к подлинно реальным фактам, или своеобразное сужение объема содержания с начала за счет отказа от периферических разделов бреда, его объясняющих, и катестезических элементов, и лишь позднее затухание касается самого ядра бреда.
Учет конкретных особенностей затухания бреда, позволяет, по Шевалеву, подметить тот этап течения заболевания, когда открывается возможность более действенного психотерапевтического контакта с больным, плодотворность которого он особенно подчеркивал, и этим он оказывается очень близким нашему времени, которому свойственно искание особенностей психотерапевтического обеспечения больных при лечении нейролептическими препаратами.
XVIII. «К ВОПРОСУ О ВЗИМООТНОШЕНИЯХ МЕЖДУ ГАЛЛЮЦИНАЦИЯМИ И БРЕДОМ»
Актуальными остаются положения Шевалева о том, что при возникновении параноидного синдрома «внутри единого неразличимого целого… застрельщиком, основным стимулирующим фактором, если и не всегда вызывающим, то всегда поддерживающим бредообразование, чаще всего является галлюцинация». При реактивных состояниях, наоборот, заболевание дебютирует с общей подозрительности, носящей характер бреда отношения, переходящего затем в бред преследования, и уже позже возникают галлюцинации, представляющие собою в данном случае «заключительный патопсихический творческий акт, легко создающийся при наличии бредовой готовности» («К вопросу о взаимоотношениях между галлюцинациями и бредом». «Советская психоневрология, 1937 год, №4).
ХІХ. «О ПАРАЛОГИЧЕСКОМ МЫШЛЕНИИ»
Близкой к проблеме бреда оказалась работа Шевалева о паралогическом мышлении (Сборник «Труды психоклиники Одесского мединститута, 1930 год, выпуск І), в которой он предлагал строго отличать таковое от аутистического, характеризующегося полной утратой «претензии на реальность и доказательность». Паралогическое мышление строится, подобно логическому, отличаясь, однако, тем, что «путем усиления некоторых элементов, свойственных и нормальному мышлению, создаются построения, часто с виду вполне логичные, но лишенные той гармоничности, которая свойственна нормальному мыслительному процессу… Это своего рода парафункция логического процесса».
Поскольку труды Одесской психиатрической клиники, в которых опубликована данная работа, представляют теперь большую библиографическую редкость, мы позволим себе напомнить читателю об основных типах паралогического мышления, выделенных в свое время Шевалевым. Он различает:
– Схематизирующий тип, в котором мышление целиком подчинено различным систематизациям, субъект обнаруживает наклонность переводить весь имеющийся запас знаний в форму определенных схем, графиков и так далее;
– Символизирующий тип – с тенденцией к постоянной символизации, со стремлением установить аналогию между отвлеченными понятиями и конкретными заменяющими их образами.
– Идентифицирующий тип – с особо резко выступающей тенденцией легко и быстро отождествлять различные слова (в примере автора больной отождествлял славянские слова по их созвучию со словами других языков).
– Формальный тип, для которого характерна «власть готовых формул, выражений, заменяющих в этих случаях живые человеческие чувства, мысли».
В последующем психиатры мало развили эти продуктивные классификации Шевалева, несомненно, заслуживающие большего применения и дальнейшего изучения.
В последующей части нашей статьи мы остановимся на анализе ряда более частных проблем, намеченных в неопубликованном наследстве Шевалева.
Свойственная научной мысли Шевалева утонченность анализа позволила ему поставить ряд проблем, относящихся к общей психопатологии, которые почти не ставились до него и отсюда и правомерность их освещения в нашем обобщении, поскольку, к сожалению, эти работы оказались неопубликованными.
ХХ. «О ПСИХОЛОГИИ И ПАТОПСИХОЛОГИИ БРАНИ»
Прежде всего, следует остановиться на изложении крайне интересной статьи «О психологии и патопсихологии брани». Подчеркнув, что благодаря росту социалистической культуры осуществляется ликвидация брани как социального явления, таковая все же требует внимания со стороны психиатра, Шевалев определяет брань как «особый вид эмоционального разряда агрессивного характера», дающего в результате определенное облегчение – сказал и облегчил душу». Шевалев выделил следующие формы брани: внезапно возникающую (эксплозивная форма), своеобразным подвариантом является определенная эксплозивность как проявление реакции короткого замыкания. Далее существует спорадически возникающая брань, характерная для определенных ситуаций. «В некоторых случаях можно говорить о легкой монете брани. Иные люди очень легко разменивают свои небольшие аффективные переживания на эту мелкую бранную монету». Иногда для индивида становится характерным бранный жаргон, в котором утрачивается агрессивно-эмоциональный компонент или употребление бранных слов оказывается выражением молодечества, бравады, ухарства. Может иметь место также брань в форме своеобразной вербигерации, служащей «только для заполнения речевых пустот». Наконец, помимо словесной брани возможны оскорбительные символические движения, жесты.
Особенностью антисоциальных запретных слов является то, что в жизни человека они имеют двойное значение: либо оскорбительное, когда оно употребляется в качестве брани, либо смешное, комическое (в виде анекдота, шутливого рассказа).
Шевалев специально поставил вопрос о взаимоотношении между душевными заболеваниями и бранью. Отмечая как неожиданный факт, что в общем психически заболевшие бранятся меньше, хотя им и свойственно агрессивное поведение, Шевалев объясняет это тем, что «брань хотя и является социально-отрицательным феноменом, однако представляет собой одну из форм выражения тесного социального контакта с окружающей средой. Там, где этот социальный контакт ослаблен, понижаются и стимулы к брани. В же время, может иметь место патологическое растормаживание того, что в жизни максимально тормозилось, и отсюда более повышенная склонность к брани у душевнобольных женщин.
Наиболее выражены бранные высказывания при алкогольных опьянениях, как в острой, так и в хронической форме, на втором месте стоят психопатии, что же касается процессуальных форм психических заболеваний, то там бранные высказывания не часты.
Бранные слова, «обладают большим количеством ассоциативных связей и, в частности, связей с таламической областью. И этим объясняется наблюдаемый при афазии факт застревания больного на каком-либо бранном слове. И это единственное, что он может произносить».
Тонкость вышеуказанных наблюдений Шевалева, умение подметить в повседневном значимое для углубленного психопатологического анализа, выявляется в этой работе столь ярко, что нет необходимости пытаться дать какие-либо дополнительные обобщения.
ХХІ. «РОЛЬ ЗЕРКАЛЬНЫХ ОТОБРАЖЕНИЙ В ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОДУКЦИЯХ»
Столь же оригинальной, как и глубокой, является работа Шевалева «Роль зеркальных отображений в патологических продукциях». Работа начата существенным положениям о том, что не все окружающее в равной степени используется в патологических переживаниях. Им было подмечено, что наиболее часто материалом, составляющим содержание психотических продукций является то, что характеризуется «наименьшим количеством материальных признаков… электричество, радио, гипноз… мы эти явления не видим, не осязаем, не чувствуем их запаха и вкуса… Этот налет загадочности, таинственности выделяет относящиеся сюда явления в совершенно особую категорию явлений», которые и используются предпочтительно психически больными. Естественно, что этим же признаком отсутствия материальных признаков обладают все религиозно-мистические представления и отсюда предпочтительное использование их в психике, особенно в старое время.
С этой же позиции Шевалев подошел и к явлениям зеркальных отображений. «Необходимо признать – писал он – что и наши зеркальные отображения помимо своей таинственности (дублирование явлений окружающего мира и, особенно, нас самих), тоже относительно мало материальны, так как обладают одним только материальным признаком, именно, их видимостью, в то время как осязать, слышать эти образы мы не можем.
Помимо наличия оттенка таинственности телефон, радио «привлекают к себе внимание еще и потому, что передаваемые при посредстве их голоса как-бы несколько отличаются от обычного человеческого голоса, они несколько менее реальны». Отсюда, по Шевалеву, происходит своеобразие псевдогаллюцинаторных голосов, которые определяются больными, как «интонации… отзвуки, отклики».
Это же относится к зеркальным отображениям, поскольку таковые «не совсем реальный образ предмета, как бы только его оболочка». Наличие указанных особенностей перечисленных явлений, способствует тому, что при заболевании к ним легко возникает беспричинный страх, тревога, и этот момент проявляется прежде всего в том, что больные начинают бояться своего зеркального отражения, особенно характерно это для начальных шизофреников».
Шевалев считает, что зеркальные отображения способствуют более легкому возникновению галлюцинаций: «Если долго смотреть в бездну – писал уже начинающий заболевать Ницше – то бездна начинает смотреть на тебя». Страх перед зеркалом, по Шевалеву – это своеобразное опасение усиления галлюцинаторной готовности.
Переживания зеркального отображения себя в норме, как компонент, входит в наличие у нас схемы тела, при проявлении отчуждения возникает деперсонализация, которая в крайней степени галлюцинаторно-бредового оформления может проявиться как феномен двойника. Таким образом, в феномене двойника зеркальное отображение может играть роль изначального момента, служить первичным толчком.
В этой же работе Шевалев подошел к более общему вопросу – о значении повторной как-бы зеркальной отображаемости в нашей психической сфере внешних раздражений. Автоматическая подражаемость является древнейшим примитивным механизмом (моторная подражаемость обезьян), отсюда вероятность предположения, что в явлениях эхолалии, эхопраксии, эхомимии, эхографии, эхолексии… осуществляется как бы зеракальное отображение со стороны психической деятельности, главным образом, моторных проявлений окружающих.
Эти механизмы значительно более примитивны, нежели явления внушения, где уже имеется воздействие через слова, тогда как здесь сказывается лишь прямая моторная отображаемость.
В свете вышеприведенных положений нельзя не согласиться с заключающей статью формулировкой Шевалева о том, что «зеркальность в широком понимании этого слова… занимает весьма значительное место в семиотике нервно-психических расстройств».
Своеобразно и оригинально поставлен Шевалевым вопрос о необходимости изучения соотношения кожи и психики (отдельная работа): «Кожа – это самый большой по своим размерам, по своей протяженности (и далеко еще не изученный по своим модальностям) орган нашего восприятия». Он напоминает, что в патологии мы встречаем различные изменения кожной чувствительности, парэстезии, анэстезии, анальгезии, гиперэстезии, при этом парестэзии «по-видимому входят в состав некоторых сложных патопсихических образований, в частности, катестезического бредообразования», бреда физического воздействия, одержимости, возможно и феномена Клерамбо».
Шевалев подчеркнул необходимость изучения «щекотной чувствительности», так как «щекотное ощущение не есть, конечно, просто ощущение. Это есть определенная эмоция – путь беспредметная по своему содержанию, однако вполне четкая – при этом – интересна связь этой щекотной чувствительности с эмоцией радости (смех при щекотании особенно резко выступающий у детей)».
Реперкуссивные механизмы, благодаря которым болезненные состояния внутренних органов отражаются на кожной чувствительности (зоны Хеда), открывают в то же время обратную возможность применения обезболивающих взаимодействий на соответствующие зоны, снижая возбудимость в центральных отделах нервной системы.
О связи кожи с центральной нервной системой свидетельствует возможность психотерапевтических воздействий при ряде кожных заболеваний, причем «есть основания совершенно по-разному расценивать кожные болезни, касающиеся открытых частей тела в смысле влияния их на психическую сферу, в отличие от тех, которые не изменяют внешности». Поэтому «для психопатолога кожа имеет чрезвычайно большое значение не только как один из важнейших органов восприятия и как место отображения ряда нервно-психических явлений… но и как большой важный эндокринный, секреторный и вообще вегетативный аппарат».
Как жаль, что все эти задачи, столь четко намеченные Шевалевым, остались неизвестными до настоящего времени. Какой бы интересный и существенно важный ряд исследований они могли бы вызвать, если бы своевременно были бы опубликованы.
ХХІІІ. «БОЛЬ С ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ТОЧКИ ЗРЕНИЯ»
Шевалевым была написана большая работа «Боль с психиатрической точки зрения». Во многом освещаемая в соответствии с уровнем развития физиологии того времени, в этой своей части работа может быть оценена как сохранившая лишь исторический интерес, но целиком сохранила актуальность для нашего времени предложенная Шевалевым классификация видов боли с позиции «психоалгических взаимоотношений между психикой и болью».
Шевалев предлагает различать боль как элементарное ощущение; боль как переживание, которое «чаще всего совершенно по-новому перестраивает всю психическую жизнь, направляя все чувства и мысли в одну сторону и, наконец, может быть, третий вариант, часто тоже обозначаемый нами как боль, а по существу наиболее отдаленный от того, что мы называем болью, где первоначальное элементарное ощущение как бы стирается и остается только одно – переживание, более или менее мучительное, которое мы тоже нередко называем болью».
Кроме непосредственной проекции болевых раздражителей на психическую сферу существует вторичная – психическая обработка боли, придающая картине соматогенного заболевания своеобразную «аутопластическую картину болезни» (Гольдшейдер), в которой симптомы могут совершенно иначе группироваться, нежели это соответствует врачебной точке зрения.
И, наконец, психиатр имеет дело с чисто психогенной болью, совершенно не обусловленной местными раздражителями, природу которых может выделить только психиатр. Психогенная боль может иметь место по типу условного рефлекса, когда «болевое ощущение, раз возникнув, затем закрепляется, сохранив при этом все свои объективные, так и субъективные признаки (в частности, свое переживание боли и тогда, когда болевого ощущения как такового – то есть соматически обусловленного явления – уже не существует».
Кроме того, психогенная боль может проявляться иногда как картина, «построенная на началах вульгарного знания», то есть складывается соответственно представлению больного о болезни, иногда даже в соответствии его обывательским познаниям.
И, наконец, психогенная боль может проявить себя как боль эмоциональная – «подлинная боль», – эмоция, болевое ощущение, порождаемое эмоциональными переживаниями – как единое целостное состояние (характерно для реактивной депрессии).
По Шевалеву, в ряде случаев можно проследить процесс образования сложных психогенных болей: «В первой фазе своего образования это подлинные болевые ощущения, вызванные определенными органическими причинами, во второй – это агравация уже затихающих или же только затихших болевых ощущений, и, наконец, в третьей стадии – отшлифованной стабилизированной – это уже определенное болезненное состояние, где болевых ощущений в собственном смысле слова уже не осталось, но за то имеется стойкое и длительное зафиксировавшееся переживание боли, перестраивающее в известном отношении всю психическую жизнь данного субъекта в целом».
По клинической симптоматологии психогенные боли Шевалев подразделяет следующим образом:
– Галлюцинаторные боли (болевые ощущения связываются больным с взаимодействием галлюцинаторных образов)
– Питиатические (построенные в соответствии с внушениями или самовнушениями).
– Паранояльные, связанные с бредом.
– Сенестопатические.
– Ипохондрические.
– Обсессивные (топоалгии, алгии неврастеников).
Шевалев также поставил вопрос о влиянии длительно переживаемых болей на личность. Хронически не прекращающиеся болезненные ощущения часто дают «картину несомненного оскудения психической жизни, количественного и качественного снижения ее под влиянием моноидеизма и моноэффективности», иногда могут иметь место «характерологические изменения личности типа привычной пассивности, безропотной покорности судьбе, столь ярко выраженные у некоторых «хронических страдальцев».
Иногда в невротических реакциях играет роль воспоминание о бывших болевых ощущениях, поскольку боль «является одним из наиболее частых моментов в процессе созидания комплексных образований, стойко застревающих в психической жизни человека».
Иногда бывает и наоборот, перенесенное заболевание положительно влияет на личность, делая человека объективно более серьезным, внимательным к окружающим и к своим обязанностям, а иногда в процессе выздоровления от основного заболевания «оживляя жизненные силы, давая новый толчок к творческой деятельности.
Уже из приведенного далеко не полного изложения высказываний Шевалева все же ярко видна оригинальность подхода к проблеме психоалгических взаимоотношений и намечены те пути научного исследования в отношении проблемы боли, которые открываются перед психиатром.
ХХІV. «ОБ ОСОБЕННОСТЯХ ПСИХО-НЕРВНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В ВЕЧЕРНЕЕ И НОЧНОЕ ВРЕМЯ»
Целиком актуальны для нашего времени положения Шевалева, изложенные в неопубликованной работе «Об особенностях психо-нервной деятельности в вечернее и ночное время».
Обратив внимание на то, что «ночное время» – это совершенно особый раздел в нашей нервно-психической жизни со своей особой физиологией и патологией», Шевалев выдвинул положение о том, что «в вечернее или ночное время мы, независимо даже от того, спим мы или бодрствуем – больше живем функцией подкорки, нежели в период дневного времени. День – это сфера дискримитивных, эпикритических, по преимуществу гностических нервно-психических проявлений. Вечер и ночь – в меньшей мере дискримитивных, больше протопатически окрашенных чувственным тоном переживаний».
Отсюда по Шевалеву характерные суточные колебания состояния, когда в вечернее время многие становятся более неустойчивыми эмоционально, лабильны, поэтому мы знаем «грусть сумерек, страх ночи, радость рассвета» и не случайно вечернему настроению в музыке особенно близок один из любимых мотивов – мотив ноктюрна в минорных тонах.
Суточные перемены вегетативной установки отражаются на состоянии психики, причем, наиболее трудны предутренние часы, период наивысшего развития состояния тревоги, пессимистического отношения к жизни, упадочных построений, мучительных депрессий».
При нервно-психических заболеваниях функция сна оказывается измененной с самого начала заболевания. Для невротиков при этом характерно своеобразное «нарушение насыщения сном» при фактически достаточном сне. Характерны также кошмары, во сне проявляющиеся в виде чрезвычайно ярких устрашающих сновидений, причем иногда можно наблюдать «явления последующего вслед за кошмаром кратковременного сохранения уже наяву галлюцинаторных образов периода сна, явления как бы своеобразного галлюцинаторного эйдетизма… что свидетельствует о не полном восстановлении бодрствующего сознания. Характерным является также и то, что многие психогенные симптомы, а так же соматически обусловленные болезненные явления при наличии психогенного обрастания обычно усиливаются ночью.
В ночное время часто впервые проявляются начальные признаки психического заболевания и это нужно иметь ввиду клиницисту, так как учет этого раннего выявления начальных симптомов может помочь диагностике начинающегося психического заболевания.
Советская психология и психиатрия прошла славный путь своего развития, создав основные теоретические принципы учения о нормальной или патологически измененной психике, исходящие из диалектико-материалистического понимания сущности психического. Многое достигнуто с этих позиций в разработке основных проблем общей психопатологии, благодаря творческим усилиям многих советских психиатров, и в этой плеяде создателей советской общей психопатологии одно из основных мест принадлежит Евгению Александровичу Шевалеву.
АВТОРСЬКІ ПОСИЛАННЯ
1. Труды Украинского Психоневрологического института, выпуск II, 1939, стр. 455