Дана робота була вперше опублікована у журналі «Невропатология и психиатрия» (№6, 1938 рік) і згодом передрукована у «Независимом психиатрическом журнале» (Москва, 1992 рік, №1-2). Сам факт передруку свідчить про важливість та актуальність дослідження Шевальова.

Цією роботою Євген Шевальов продовжив розробку проблеми маячіння як одного з найбільш складних феноменів психопатології. Так, у 1937 році він опублікував (у співавторстві з Є. Перельмутером) дослідження «К вопросу о взаимоотношениях между галлюцинациями и бредом», у 1940 році – статтю «О границах бредообразования». До слова, інтерес Шевальова цікаво резонував із суспільно-політичною атмосферою тодішнього СРСР.

Як зазначають історики психіатрії Дмитро Федотов та Микола Іванов:

 «Шевалев был первым советским психопатологом, выдвинувшим задачу исследования процесса «затухания бреда», поскольку изучая таковой «легче подметить разные формы изживания и проследить отдельные этапы процесса руинизации бредовых идей», а подмечая это, психиатр более приблизится к труднейшему вопросу о бредообразовании».

 Також Євген Шевальов аргументував доречність психотерапії на заключних етапах затухання маячіння – згодом саме цей підхід набув поширення у радянській психіатрії.

Текст містить авторські посилання, які винесено в кінець матеріалу. Окрім напрацювань самого Шевальова та його колеги Перельмутера, у написанні роботи були використані праці 19 європейських і радянських дослідників (зокрема, Груле, Ясперса, Блейлера, Гофмана, Осипова, Аствацатурова).

 

Евгений Шевалев

О ЗАТУХАНИИ БРЕДА

 

Процесс образования бредовых идей представляет собой одну из сложнейших и еще малоразработанных проблем психиатрии.

Как создаются бредовые идеи, каковы усилия, порождающие бредовое творчество, что лежит в основе бредообразования, подчеркивает и закрепляет бредовую продукцию – все эти вопросы стали бы для нас значительно яснее и понятнее тогда, когда нам удалось бы установить целый ряд последующих звеньев на пути бредообразования, переходных этапов процесса созидания бреда.

Уловить это, к сожалению, представляется чрезвычайно трудным, так как в подавляющем большинстве случаев эти промежуточные звенья или совершенно выпадают из поля нашего наблюдения и мы имеем дело лишь с законченной, готовой продукцией, или же весь процесс образования бреда создается как бы внезапно  и, раз возникнув, сразу же принимает более или менее стойкий, стабилизированный характер.

Но если в процессе созидания бреда мы не всегда можем уловить различные переходные инстанции его образования, то, быть может, многое выяснится из наблюдения противоположной ему стадии – процесса затухания бредовых идей, их постепенного изживания.

Этот процесс изживания и распада бредовых идей, по нашим наблюдениям, представляется в некоторых случаях более демонстративным, так как здесь легче бывает подметить разные формы такого изживания и проследить отдельные этапы процесса руинизации бредовых идей.

Этим самым вскрывается один из моментов в динамике бредообразования – момент инволюционный, представляющий не меньший интерес и значение, чем момент зарождения и постепенного развития бредовых идей, – момент эволюционный.

В условиях динамического рассмотрения бреда большой интерес представляют, по нашему мнению, эти два крайних звена – процесс созидания бреда и процесс его распада.

Говоря о бредовых идеях и о процессе их изживания (о явлениях распада бреда, затухания его), мы, конечно, не имеем в виду касаться проблемы бредообразования в целом, этой сложнейшей проблемы современной психиатрии. Слова Груле о том, что «до сих пор никому не удалось показать, в чем состоит сущность бреда», остаются и до настоящего времени в силе.

Мы не останавливаемся сейчас на различных вариантах бреда, нас интересует только формы его изживания в тех случаях, где это изживание имеет место.

Как известно, в определенном числе случаев даже при весьма длительном существовании бреда мы все же не улавливаем тенденции к его затуханию.  Хотя формы затухания бреда в значительной мере связаны с особенностями самого бреда как такового, однако проблема затухания бреда может быть рассматриваема и самостоятельно в свете клинических вариантов такого затухания.

В своем дальнейшем изложении мы касаемся лишь некоторых форм бредовых идей и пытаемся проследить основные варианты процесса затухания их.

Вопрос о дефекте, лежащем в основе различных форм бредовых идей, представляется еще далеко не разработанным. Как известно, такие исследования, как Ясперс, Груле, Блейлер, Майер-Громм, отрицают роль слабоумия в генезе бреда.

Каких бы мы ни придерживались взглядов на сущность этого дефекта, несомненно, что в процессе бредообразования наиболее существенным и важным является не отрицательная (дефектная), а активная, творческая сторона, что больше всего и характеризует бред как таковой.

Конечно, в основе большинства бредовых построений лежит чаще всего изменение личности, обусловленное определенным патологическим процессом. Однако, говоря о бредовых исходах (в частности, о затухании бреда), мы имеем в виду не только эти, связанные с изменением личности формы, но и преходящие, обратимые (реактивные) образования, возникающие на фоне сравнительно неизменной личности. И в тех, и в других случаях нас интересует сам процесс обратной эволюции бреда, возникающий как при ремиссиях, так и при выздоровлениях.

Говоря о распаде бреда или затухании его, мы отнюдь не исходим из представления лишь об эндогенных (биологических) причинах этого распада или этого затухания. Мы считаем, что как индивидуально-психологические, так и особенно социально-бытовые моменты играют здесь громадную роль, а в некоторых случаях основную, ведущую.

Как показывает наблюдение, процесс образования и затухания бреда при различных болезненных состояниях и при различных формах бреда бывает, по-видимому, различным.

Если, касаясь возникновения бреда, мы говорим иногда о «премордиальных бредовых идеях» (delire d`emblee), как о внезапно появляющихся в сознании в готовом виде, то необходимо отметить, что и обратный процесс – процесс угасания бредовых идей – тоже в некоторых случаях может осуществиться по тому же типу – по типу их внезапного исчезновения.

Так, в случае ремиссии при первичном шизофреническом бреде мы иногда наблюдаем это внезапное исчезновение бреда. Возникнув изолированно, вне связи с какими либо другими элементами психической жизни, этот бред может также изолированно исчезнуть.

При некоторых делириозных состояниях инфекционного и интоксикационного происхождения, особенно в случаях галлюцинаторно-бредовых, часто тоже наблюдается внезапное исчезновение бреда (внезапный распад его), причем за этим распадом сразу же устанавливается вполне критическое отношение к нему.

Мы останавливаем наше внимание на явлениях сравнительно медленного, постепенного затухания, так как здесь легче можно иногда уловить «посредствующие звенья»,  – последующие этапы в построении некоторых форм бреда. И при затухании, и при созидании бреда человек часто цепляется за отдельные факты, давая им только различную оценку. Интересно проследить эти осадки, выпадающие на дно в процессе медленного таяния бреда. Они в некоторых случаях могут вскрыть перед нами ту реальную подоплеку, тот стержневой каркас, который лежит в основе многих бредовых продукций и служит материалом для прямой или символической обработки реальных данных при их гиперболически заостренном бредовом оформлении.

В этом отношении представляет особенный интерес «катестезическое бредообразование» (Гиляровский) или «сенестезическое бредообразование (Гиро).

Несомненно, что в основе такого «катестезического бредообразования», а также явлений так называемого «аллегоризированного бреда» (например, некоторых форм бреда одержимости), мы всегда имеем некие соматические «прафеномены» – неясные ощущения, связанные с вегетативными расстройствами, гиперпатии и т.д. – бредовым путем преформированные. Вот почему при распаде бреда можно ожидать, что в качестве резидуальных явлений могут остаться эти первичные ощущения – простые, элементарные, уже лишенные бредового оформления.

Этим как бы вскрываются те стержневые механизмы, на которых в некоторых случаях созидается подобного рода бред.

Учитывая соматические стимулирующие факторы, можно, как нам кажется, говорить в некоторых случаях и о соматогенном затухании бреда. Так, бредовые явления в климактерическом периоде часто, по нашим наблюдениям, постепенно затухают в связи с прекращением наиболее неустойчивой фазы климактерического периода со всеми связанными с этой фазой ощущениями и с переходами в состояние относительной стабилизации.

Само собой разумеется, что для создания бреда на почве соматических нарушений одних этих нарушений недостаточно и необходимо наличие определенных предрасполагающих (эндогенных) и констеллирующих (экзогенных) данным.

Не только соматические нарушения, но и целый ряд иных первичных феноменов может лежать в основе бреда.

Такой процесс как бы количественного снижения гиперболизма бредовых построений, доведения бредовых идей до естественного уровня подлинно реальных фактов, послуживших для них прототипом, при котором совершенно аннулируется их бредовой характер, особенно заметно проявляется, по нашим наблюдениям, при некоторых других формах бредообразования, например, у прогрессивных паралитиков в период ремиссий, возникающих у них в связи с малярийной терапией. В этих случаях при снижении бредовых построений тоже нередко остается некоторый осадок, явившийся в свое время «прафеноменом» для построения бредовых продукций.

Так, больной Х., прогрессивный паралитик, утверждающий во время бредового состояния, что он является первым оперным артистом мира, что он выше Шаляпина, что он пел в свое время в Большом театре в Москве и т.п. в том же роде, позднее, в период ремиссии, сообщил, что в свое время, действительно, пел в качестве хориста в провинциальном оперном театре. Точно так же другое его утверждение о том, что он получает сотни тысяч рублей от близких родственников, свелось к вполне реальному получению им однажды от родственников незначительной суммы. Подобного рода примеров можно было бы привести немало. Отсюда видно, что в процессе построения своего бреда больной шел не вообще от переоценки своей личности в целом во всех ее проявлениях, а исходил от определенных вех, узловых точек, которые он в первую очередь при построении бредовых идей гиперболически заострял.

Правда то, что мы устанавливаем по отношению к паралитикам, не есть, собственно говоря, бред, а скорее гиперболизм суждений, однако такого рода гиперболические суждения, часто повторяясь и фиксируясь, нередко принимают в дальнейшем, как показывает наблюдение, все свойства подлинных бредовых идей.

Подобного же рода явления приходится иногда наблюдать при затухании бредовых идей у параноидных шизофреников в случаях благоприятного исхода их лечения инсулиновым шоком.

Эта редукция бреда, осуществляясь по линии снижения гиперболизма бредовых построений до уровня их реального прототипа, может давать ряд вариантов.

Иногда при этом больной не сразу сдает свои позиции, и тогда процесс «сужения бредовых рамок» осуществляется ступенчато, как бы по отдельным этапам. Так, больной, утверждавший, что он первый человек в стране, позже готов был признать, что он лишь первый человек в своем городе, еще позже, что он всего лишь лучший мастер в своем цехе.

Это явление часто стоит в тесной связи с сопровождающими затухание бреда психическими компенсациями. При таких условиях больной стремится на каждом этапе этого затухания увязывать свое все более редуцируемое бредовое содержание со всем остальным содержанием выздоравливающей личности путем построения ряда компромиссных структур, создавая, таким образом, новые целостные психические образования и тем компенсируя образующиеся как интеллектуальные (логические), так и эмоциональные провалы. В этих случаях в процессе затухания часто нарушается уже сама природа бреда: их состояния полной изолированности от логических доводов, потери контакта с ними, бредовое построение начинает все больше приходить в соприкосновение с этими доводами и поэтому уже нуждается в логическом оправдании, в его увязке со всем остальным содержанием психической жизни.

Явления постепенного затухания бреда с созданием ряда переходных форм больше всего свойственны, по-видимому, вторичному бреду, тому, что Ясперс определяет как «бредоподобные идеи», в то время как выделенные им некоторые элементы первичного бреда – «бредовые восприятия», «бредовые представления» и «бредовые осознанности» – в случаях их затухания часто исчезают сразу, не замещаясь какими-либо переходными образованиями. Однако и при первичном бреде лежащее в его основе изначальное «бредовое настроение» – особое состояние психической напряженности с неудержимой тенденцией реализоваться в тех или иных конкретных бредовых формах, – тоже может иногда давать в процессе затухания ряд последовательных градаций.

Очень характера в смысле редукции до стадии своего первоначального прототипа та форма бреда, которая, согласно Кречмеру, получила наименование «сензитивного бреда отношений».

Уже сам факт сензитивности говорит о наличии в препсихотическом состоянии определенной патохарактерологической структуры личности, отличающейся особо повышенной чувствительностью к малозначительным внешним раздражениям.

При сензитивном бреде отношений мы нередко наблюдаем в процессе затухания бреда основные, исходные «прафеномены», послужившие основанием для бреда, в этих случаях, однако, в форме остаточных оголенных аффективных состояний, утративших уже свое бредовое содержание. («Остается какая-то неопределенная тревога – сознается нам один наш больной, переживший ясно выраженный сензитивный бред отношения, – все чего-то боюсь, а чего, сам не знаю»).

При таких формах затухания бреда бывшее бредовое состояние становится как бы совершенно беспредметным. Таковы, например, беспредметные страхи, тревога, ожидания, предчувствия и прочее, нередко отмечающееся у больных как в процессе созидания, так и в процессе распада бреда.

Конечно, в таком незавершенном состоянии психическая жизнь подолгу оставаться не может. Мы знаем динамическую роль этих незаконченных психических структур, особенно напряженно стремящихся к довершению. Здесь осуществляется, как писали мы в свое время (1), то явление, которое мы позволили себе назвать «исканием сюжета» или «исканием тематики», так как «голая» эмоциональность (например, беспричинная грусть, беспричинная тоска), вообще подолгу переживаться не может.

Однако завершенность подобного рода состояний в этих случаях уже не будет носить характер бреда, а лишь отдельных нестойких, неуверенных и поэтому временных попыток к бредовому истолкованию окружающего.

Иногда в относящихся сюда случаях мы можем наблюдать в течение некоторого, чаще всего короткого, периода как бы одновременное сосуществование бредовых и нормальных идей, уживающихся друг с другом.

В ряде случаев трудно бывает установить родство с реальными фактами совершенно фантастических форм бреда, особенно там, где нарастающая дементность больного придает всем бредовым построениям часто исключительно причудливый, нелепый характер. В некоторых из относящихся сюда случаев надо искать основных исходных начал для этого в характерологических чертах данной личности, в ее препсихотических особенностях. Так, мечтательность, наклонность к фантазированию, наряду с пониженной восприимчивостью к реальным впечатлениям (пониженной связью с обыденной реальностью), могут явиться толчком к построению нереальных концепций.

Иногда бред играет роль защитного механизма. При этом защитный характер его может сказываться не только в содержании бреда, но и в самом факте появления бредового состояния как такового. Эти защитные механизмы бреда и галлюцинаций были подробно исследованы при шизофрении Максом Мюллером. Клод считал многие бредовые построения при шизофрении проявлением «идео-аффективной компенсации», т.е. феноменом, носящим в своей основе защитный характер. В этих случаях при затухании бреда может иногда яснее выявиться все то, что послужило основанием для «бредовой защиты», для «идео-аффективной компенсации» всего того, что в жизни в свое время не находило соответствующей компенсации и удовлетворения.

Несомненно, что некоторые формы как бредовых идей, так и особенно бредоподобных представлений созидаются по типу вполне определенной коррекции реальности как в сторону тревожно им ожидаемого (того, чего он боится, наступления чего с тревогой ждет).

Первая категория таких построений (типа осуществления желаемого) по характеру своей прямой, примитивной проекции нередко приближается к грезам наяву детей. Сюда относятся многие бредовые построения, созидающие по типу «понятных связей» (например, бредовые «психопатические» тюремные реакции при так называемой «психопатической паранойе» Гауппа).

Все эти формы типичны для лиц астенического склада психики, вообще плохо приспосабливающихся к окружающей реальности, с трудом выносящих ее и потому иногда в случаях, превосходящих их выносливость (при разного рода тяжелых жизненных коллизиях и психотравмах), легко соскальзывающих в «мир мечты».

Говоря об астенических состояниях психики, мы имеем в виду лишь определенную среднюю степень этой астенизации. При глубоких состояниях астенизации продуцирование бредовых идей часто становится вообще невозможным. Этим, может быть, объясняется нередко встречающееся затухание бреда у многих бредовых больных в состоянии глубокой астенизации психики непосредственно перед смертью.

Мы ведь знаем ряд случаев, где у субъекта, долгое время высказывавшего стойкий бред, этот бред совершенно исчезал в последние минуты жизни и при этом снова возвращалось правильное сознание окружающего.

Этим же влиянием значительно выраженной астенизации на затухание бреда может быть, по нашему мнению, объяснено и наблюдавшееся старыми психиатрами купирование бредовых состояний прогрессивных паралитиков путем назначения им больших доз слабительных средств, сильно астенизирующих всю их как физическую, так и психическую сферу.

Нужно, однако, заметить, что подобный сдвиг отмечается далеко не во всех случаях и мы неоднократно можем видеть крайне истощенных, ослабленных больных, не перестающих высказывать до последних минут жизни свои бредовые  идеи.

Несомненно, что некоторые формы бредовых идей представляют собой новые значимости в сочетании со снижением критического отношения к ним.

Мы знаем возрастные перемещения значимости, осуществляющиеся в жизни каждого человека в связи с ростом и эволюцией его оценочных суждений.

Это возрастное изменение значимостей, как показал Блейлер, нередко приводит к отчуждению своего прошлого, к восприятию его как чего-то совершенно чуждого для личности данного возрастного периода (например, при перечитывании своих же юношеских дневников). В патологических случаях при создании качественно новых феноменов темп изменений этих значимостей совершенно иной, значительно более быстрый, не говоря уже о том, что указанное изменение при патологических условиях осуществляется без обычного учета всех факторов, необходимых для правильной (адекватной) оценки.

Кроме того, здесь во многих случаях сильнее и ярче выступает механизм сверхкомпенсации (не просто компенсации, а именно сверхкомпенсации как явного перегиба) в форме прямой или видоизмененной реализации желаний и опасений. Иллюзии и галлюцинации помогают в таких случаях сдвигам аффективности и связанному с ними перемещению акцента (значимостей).

Про иного бредового больного можно, пожалуй, сказать, что это субъект, с неправильным распределением ударений декламирующий свою жизненную поэму. Как плохой актер он, произнося понятный для всех текст, часто ставит акцент не там, где это нужно, что в корне меняет весь смысл этого текста, который, однако, сам по себе остается ненарушенным.

В самом деле, ведь у такого больного фактическое содержание воспринимаемых впечатлений часто нисколько не нарушено – он воспринимает то же, что и каждый из нас. Нарушена лишь и по-новому распределена значимость отдельных, входящих в состав восприятий впечатлений, благодаря неправильному размещению аффективного акцента, и это-то и ведет к совершенно новым оценкам, это порождает то, что мы считали бы правильным назвать патологией оценочных суждений. При таких условиях многое из того, что для нас представляется совершенно безразличным или малоценным (жесты, движения окружающих людей, размещение предметов  и прочее), приобретает особый смысл, особое значение (намек, указание), в то время как другое, главное и ведущее, уходит на задний план и даже не замечается. Таким образом, в основе многих бредовых построений лежит новое распределение значимостей, обусловленное резким перегибом субъективного фактора над объективными впечатлениями, неограниченной властью аффективной направленности.

Этим перераспределением аффективного акцента и вытекающим отсюда изменением значимости происходящих вокруг явлений часто определяется не только прямое толкование этих явлений (как прямое указание, знак, намек), но и их символическое понимание (иносказательный язык всех тех фактов, которые обычно принято воспринимать в их прямом, непосредственном значении). А так как для этой символизации, в силу нередко встречающегося в таких случаях ослабления контакта с окружающей реальностью (при шизофренических состояниях) не создается никаких ограничений и пределов (нет стимулов для равнения на реальность), то эта символизация и может принимать такие гиперболические размеры, что субъект уже почти не живет в сфере реальных фактов, а лишь в мире сплошных символов – непрямых, иносказательных форм выражения скрытых за этими фактами идей.

«Патологическое» во всех этих случаях заключается, прежде всего, в новом перераспределении значимостей, не оправдываемом объективными данными.

Что создает условия для такого перемещения аффективности, мы не знаем. По-видимому,  целый ряд воздействий как соматогенного, так и психогенного характера, нарушающий прочно установившееся взаимоотношение между корой и подкорковыми центрами, обусловливает в первую очередь такого рода аффективные сдвиги.

В этом отношении наиболее существенную роль играют, по-видимому, проявления той формы эндогенной эмоциональности, которая связана с конституциональной возбудимостью и функциональной неустойчивостью таламических аппаратов. «Безотчетный, подсознательный характер таламических эмоций – говорит Аствацатуров, – имеет своим следствием неправильное истолкование испытываемых переживаний и является фактором появления бредовых идей». «Психические реакции, – говорит Танци, – кажущиеся ненормальными, представляют собой логически правильные реакции центральных элементов на ненормальные раздражения».

Поскольку больше всего может перемещаться беспредметная, агностическая эмоциональность, так как гностическая является уже прочно спаянной с определенными гностическими комплексами, а таковой формой агностической эмоциональности является, как думают некоторые, таламическая эмоциональность, то естественно предположить, что именно она должна играть при некоторых формах бредообразования, при которых в основе бреда лежит перераспределение значимостей, доминирующую роль. В относящихся сюда случаях новое распределение эффективного акцента строится чаще всего по архаическому типу эгоцентризма, при котором все явления окружающего мира имеют прямое и непосредственное отношение к личным переживаниям субъекта, подчинены этим переживаниям.

Несомненно, что в нормальной психической жизни процесс четкого разграничения двух сфер – сферы субъективного от сферы объективного – требует  известного психического напряжения, хотя мы и не ощущаем этого напряжения. Отсюда возникающая временами потребность в уходе от этой напряженности, от этого «здравого смысла» – в шутках, дурачествах, в некоторых формах поведения человека наедине с самим собой.

Как известно, это расчленение субъективного от объективного еще не представляется достаточно четким в известном периоде детского возраста. Отсюда легкое смешение детьми действительного с воображаемым, виденного во сне с тем, что происходило наяву. Эта четкость легко нарушается и у психопатических личностей (например, при частом высказывании ими так называемых пристрастных суждений, при пристрастных формах действий, т.е. действиях, построенных на грубо субъективных суждениях и оценках).

Конечно, указанное нами нарушение четкости грани между субъективным и объективным является лишь моментом, который может способствовать бредообразованию. Необходима еще известная «бредовая готовность» (Wohnbereitschaft), обусловленная определенными анатомо-физиологическими данными. «Для наблюдавшихся при эндогенной депрессии тоски, тревожного настроения, страха, – говорит Аствацатуров, – имеется анатомо-физиологическое обоснование в форме соответствующего изменения таламической функции. Нечто «вредное», «угрожающее», действительно имеется в форме известных рецепторов (например, койнэстопатических импульсов), но, не достигая корковой сферы, эти импульсы не приводят к гностической реакции: качественного распознавания переживаемой эмоции не происходит; такая эмоция остается «психическим фрагментом», который отражается в корковой сфере не в форме гностической реакции, а лишь в форме фактора, создающего определенную аффективную предуготованность и содействующего появлению соответствующих этой предуготованности образов (галлюцинаций, бредовых идей)». Все это относится лишь к «бредовой готовности» как к предпосылке бреда.

Бред же сам по себе есть активный творческий пролиферативный процесс, подобно тому, как в соматической сфере таким же пролиферативным процессом является процесс новообразования, поэтому правы те авторы, которые определяют бред как патологическое психическое новообразование. Мы не всегда можем уловить те пути, по которым идет этот творческий процесс. В иных (понятных) случаях он идет, по-видимому, по прямым путям, причем отправными точками в этих случаях могут явиться отдельные психические переживания (мысли, аффекты) или отдельные ощущения, особенно привлекшие внимание больного в последнее время, непосредственно перед началом возникновения бреда. Исходя отсюда, больной и строит все свои гиперболически заостренные психические продукции. В других случаях процесс бредообразования представляется значительно более сложным и мы не можем уловить тех путей, по которым идет созидание новых болезненных форм. Однако и здесь мы должны допустить в качестве основного фона, на котором развивается вся эта сложная и пестрая картина бреда, наличие снижения грани между субъективным и объективным, чрезмерные перегибы и расширения в ту или другую сторону.

В относящихся сюда случаях, как справедливо отмечает Аккерман, «все подлинно субъективное объективируется, а все имеющее объективное значение наделяется субъективным смыслом».

В своей работе «О нарушениях схемы тела среди психотиков» мы писали, что «по-видимому, две основные закономерности – два основных патопсихологических механизма – служат источником весьма многих болезненных психических образований: с одной стороны, механизм отчуждения от «я» тех или иных ощущений или переживаний, – стало быть, явление патологического сужения круга «я-переживаний», с другой стороны, противоположный ему механизм приобщения к «я» новых, обычно индифферентных впечатлений и раздражений, – следовательно, явление патологического расширения круга «я-переживаний». В последнем случае область «не-я» расширяется за счет включения в нее известной части «я-переживаний» (2).

К этой второй категории, к категории расширения круга «я-переживаний», и относятся многие формы бредовых идей.

Как известно, Ясперс и Груле считают, что в основе первичного бредообразования лежит патологическое «отнесение к себе» многого из того, что происходит в окружающем мире. Это касается, по нашему мнению, прежде всего и больше всего бредовых идей отношения, понимая термин «отношение» в самом широком смысле этого слова. В подобных случаях целый ряд явлений окружающего мира, казалось бы, совершенно индифферентных с точки зрения связи со мной, с моей личностью, приобретает характер чего-то непосредственно меня касающегося, теряющего вне меня всякий смысл и значение и входящего, таким образом, в круг моих интимных «я-переживаний», в сферу моего патологически расширенного «я».

Каждое ничтожное явление в окружающем мире – забытый на столе предмет, встретившийся на улице человек, случайное движение собеседника, доносящийся откуда-то стук – принимают характер намека, указания, предупреждения, угрозы или же характер символического действия, таящего в себе особый и притом имеющий прямое отношение ко мне смысл. Эту эгоцентрическую роль, роль своего рода магнита, как бы притягивающего к себе, в свой круг лучи, идущие от всех предметов и явлений окружающего мира, можно усмотреть и в других формах бреда, например, в так называемом бреде величия (переоценки собственной личности), а также в бреде греховности, самоуничижения, при которых тоже все строится на начала соподчинения всего окружающего моему «я» как материал для его возвеличения или же как материал для его умаления. Здесь, следовательно, тоже выступает картина чрезмерного расширения круга «я-переживаний».

Возвращаясь к вопросу о затухании бреда, мы должны отметить, что во многих случаях последующих постбредовых состояний мы имеем дело лишь с кажущимся затуханием бреда. В действительности же дело идет не о затухании бреда как такового, а лишь об ослаблении аффективного отношения к этому бреду со стороны больного при полной сохранности у него всех бредовых значимостей. Больной, попросту выражаясь, не разубедился в своих бредовых уверенностях – они у него сохраняются в неизменном виде – он лишь с течением времени привык к создавшейся ситуации и стал только относиться к этим своим уверенностям более спокойно, иногда даже равнодушно (аффективно тупо). Тут, следовательно, нет перемещения значимостей, возврата к нормальному распределению аффективного акцента, что и должно характеризовать изживание бреда как такового. Здесь мы имеем не затухание бредовых идей и не распад их, а чаще всего общее затухание аффективной жизни субъекта, обусловливающее собой ослабление бредового «нажима» (аффективной напряженности бреда).

Интересно проследить в некоторых из относящихся сюда случаях явления как бы последующей «шлифовки» бреда:  при таких условиях бредовая идея, наподобие старой, давно бывшей в употреблении монеты, все более стирается, теряет свою яркость и заостренность и, прогрессивно тускнея, принимает чисто вербальный характер. Иногда это явление связано с моментами возрастного характера.

Так, «бредовая система параноиков, – говорит Осипов, – в старости сохраняется, но с течением времени ее развитие приостанавливается. В дальнейшем она постепенно гаснет и распадается, равно как падают и прежние живые реакции больного, начинающего безразлично относиться к своим бредовым идеям. Такое состояние не есть исход в слабоумие, а есть влияние старчества на человека, страдающего паранойей». Это явление отнюдь не всегда и необязательно связано с общим аффективным затуханием у данной личности, а может носить, как показывает наблюдение, лишь изолированный, парциальный характер. У больного с течением времени как бы вырабатывается своеобразная двойная установка – установка на сферу реального и на сферу бредового, и эти две установки при всей своей противоречивости мирно уживаются в его психической жизни, не вызывая вовне каких-либо значительных поведенческих сдвигов.

Иногда затухание бреда происходит вследствие возникновения новой психической доминанты, аффективно более насыщенной, поглощающей бредовые продукции.

Это возможно только в случаях относительно слабой аффективности бредовых построений, особенно выступающей в начальных и заключительных стадиях бредообразования.

Поскольку систематизированный бред, обычно созидающийся у лиц с относительной сохранностью интеллекта, представляет собой чаще всего медленно нарастающее психическое проявление, связанное многочисленными ассоциациями со всем остальным содержанием личности, постольку он, вообще говоря, имеет меньшую тенденцию к затуханию, чем бред несистематизированный, поддерживаемый обычно аментивным (при инфекционных и интоксикационных формах бреда), либо дементным состоянием субъекта.

В своей работе (совместной с доктором Перельмутером) (3) мы, говоря о взаимоотношении между галлюцинациями и бредом, отмечали, что существуют разные галлюцинаторно-бредовые структуры, различные в смысле созидающихся при них взаимоотношений между бредом и галлюцинациями. Мы указывали на то, что при изживании этих галлюцинаторно-бредовых состояний чаще всего затухают в первую очередь галлюцинаторные явления и только спустя некоторое время исчезают и бредовые проявления и устанавливается правильная критика.

Поскольку при галлюцинаторно-бредовых образованиях нередко создается тесная увязка между бредом и галлюцинациями, постольку в таких случаях этот бред, часто носящий в значительной мере интерпретирующий характер, как показывает наблюдение, при изживании его затухает все же быстрее, чем некоторые чистые формы бреда, не сопровождающиеся галлюцинаторными явлениями.

В некоторых случаях в процессе бредовой инволюции мы имеем при наличии полной сохранности фактического содержания бреда как бы снижение бредовой уверенности.

Такого рода снижение бредовой убежденности (уверенности), в противоположность явлениям снижения убежденности у нормального человека, не обусловливается какими-либо логическими доводами, а происходит по причинам, непонятным для самого больного.

В случае, наблюдавшемся у нас в клинике д-ром Рахман, больному при затухании бреда, в период начала критического отношения, кажется, что окружающие шепчутся между собой по поводу него, но он не уверен в этом, думает, что это ему, пожалуй, только кажется. Еще через несколько дней имеется уже полное сознание болезни. «Он понимает, что все его высказывания были бредом, но все же всякое, хотя бы незначительное, изменение обстановки снова рождает бредовое истолкование окружающего. В кабинете врача случайный жест наводит его на мысль, что и врач кому-то сигнализирует по поводу него. При этом больной ловит себя сейчас же на нелепости этих предположений, но мысли, по его словам, «вязнут», он не может от них избавиться» (4).

Как известно, на высоте развития бреда бредовая уверенность представляется часто совершенно непоколебимой. Интересно отметить, что как факты, опровергающие бредовую идею, так и подтверждающие ее правильность, обычно остаются при этом в стороне и не задевают субъекта. Так, Блейлер описывает случай, когда параноидного больного, всегда надоедливо жаловавшегося на то, что его отравляют, как-то однажды действительно пытались отравить. «Это переживание – пишет Блейлер, – не было поставлено самим больным в связь с бредом и он остался к нему совершенно равнодушен».

Подобного рода явления подчеркивают в таких случаях полную обособленность бредовой системы от остального содержания личности, своеобразную инкапсуляцию этой бредовой системы и недоступность ее для каких-либо внешних воздействий.

Необходимо отличать бред как стойкое целостное образование от бредовой интерпретации как феномена вторичного порядка («объясняющий бред»). Оба эти варианта бреда могут существовать как раздельно, так и слитно в виде единого целого.

Так, в структуре многих форм систематизированного бреда можно, по-видимому, различать две части: с одной стороны, ведущую, ядерную часть (основное бредовое переживание), с другой – ее периферическую часть – область распространения бредовой интерпретации на целый ряд жизненных явлений. К последней относится все то, что может быть определено термином «объясняющий бред».

Иногда весь бред целиком представляет собой один лишь объясняющий бред. Такова, например, бредовая интерпретация галлюцинаций.

В этих случаях не приходится, конечно, говорить о бреде как таковом (т.е. как о первичном образовании), а лишь о бредовом толковании как о вторичном добавочном явлении.

Здесь иногда бывают возможны такие явления, когда выпадение одного звена в логической структуре бреда нарушает сразу или постепенно, путем ряда умозаключений, всю его систему. Так, больной, убедившись в том, что жена его, которую он считал убитой, жива, в первое время недоумевает, а затем начинает все более разубеждаться во всех связанных с этим фактом бредовых уверенностях. Это возможно, однако, только при объясняющем бреде, т.е. при наличии лишь явлений бредовой интерпретации, тогда как при монолитном, целостном бреде на высоте его развития всякая образующаяся брешь или совершенно игнорируется больным, или тотчас же замещается им какими-либо новыми аргументами в согласии с основной бредовой концепцией.

Указанная выше редукция объясняющего бреда может иногда идти по пути как бы концентрического сужения территории его распространения.

Наблюдение показывает, что в некоторых случаях затухания систематизированного бреда эта редукция касается в первую очередь периферических разделов бредовых построений – объясняющих и кататимических его элементов. Больной в своих высказываниях уже меньше говорит об этих добавочных разделах своего бреда, избегает касаться их. Сохраняя еще основную бредовую уверенность, он все меньше обладает стремлением распространительно толковать свои бредовые утверждения.

Периферию бреда могут составлять не только эти интерпретирующие, стало быть, интеллектуальные его части, но и другие его разделы, непосредственно из него вытекающие (например, обусловленные им действия или эмоции как образования уже вторичного порядка).

В некоторых случаях распада или редукции бреда эти периферические элементы затухают в первую очередь.

При затухании сензитивного бреда отношения мы можем констатировать постепенное, концентрическое сужение периферических разделов бредовой экстензии, этих своеобразных проявлений бредовой сопричастности (партиципации) личным переживаниям больного внешних, отдаленных, совершенно индифферентных явлений окружающей жизни. Такого рода сужение бреда, осуществляясь вначале до пределов основного бредового содержания, может идти в некоторых случаях и дальше до тех пор, пока не исчезнет, наконец, и все основное бредовое построение, редуцируясь окончательно до стадии своего исходного характерологического ядра – подозрительности, недоверчивости, чрезмерной чувствительности, робости, присущих больному и до времени возникновения бреда.

В ряде случаев мы имеем затухание бреда в виде остающейся готовности к бредообразованию. При таких условиях легко созидается так называемая «осцилирующая форма бреда» – волнообразное проявление бредовых вспышек («колеблющиеся или пароксизмальные бредовые идеи» Фридмана, «подвижные бредовые построения» Мерклина).

Однако затухание в таких случаях часто происходит настолько быстро, что не всегда бывает возможно уловить отдельные его этапы.

Иногда мы наблюдаем картину непрерывных длительных колебаний между бредовой уверенностью и правильными, не бредовыми представлениями. Эта нестойкость и эти колебания нередко отмечаются при так называемой «бредовой настроенности» шизофреников, обычно сопровождающейся растерянностью, аффектом недоумения, страхом, ощущением каких-то непонятных перемен в себе и в окружающем. В такого рода случаях мы имеем как бы особую форму осциллирующего бреда с очень короткими периодами ремиссий.

В некоторых случаях при явлениях затухания бреда мы имеем процесс постепенного завоевания нормальным сознанием сферы бредовых построений. Шаг за шагом здесь идет процесс постепенного осознания того, что до сих пор подвергалось бредовому истолкованию, причем это продвижение, как показывает наблюдение, может осуществляться или в направлении от настоящего к прошлому, или же может идти от прошлого к настоящему, постепенно заполняя болезненное содержание психики новым, здоровым, критически осмысленным содержанием.

В этих случаях от стадии одноплановой (бредовой) совершается постепенный переход через двуплановость (двойную установку), при которой одновременно уживаются в психической жизни нормальные и патологические (бредовые) построения, к одноплановости здоровой психики.

Интересно отметить наблюдение, которое можно проверить на известной категории бредовых больных. Держа больного в пределах четких, определенных фактов, задавая ему для этого ряд вопросов, касающихся его прошлого и настоящего, можно во многих случаях получить от него вполне правильные и точные ответы, собрать вполне объективные анамнестические данные, не заключающие в себе никаких элементов бреда. Эти бредовые идеи у такого рода больных ярко выступают лишь при спонтанных высказываниях, а также проявляются в их свободном творчестве, т.е. в тех случаях, когда устраняется это порожденное со стороны принудительное равнение на реальность, и больной предоставляется самому себе. При таких условиях он сразу же отрывается от этой реальности, обнаруживая этим свою чрезвычайно рыхлую связь с ней.

Таким образом, бредовая убежденность многих больных должна рассматриваться как особая, необычная форма убежденности – это все же больше убежденность для себя, для своих внутренних переживаний, а не для общения с другими людьми; больной поэтому ею не пользуется в случаях определенных требований, непосредственно предъявляемых ему окружающей реальностью.  Этим вскрывается некая двойная установка такого рода больных, внешне часто незаметная, как бы завуалированная, внутренне же совершенно не увязанная.

В некоторых случаях мы встречаемся с прямо противоположным явлением: мы не отмечаем бреда при спонтанных высказываниях больного и только провоцирующие вопросы могут обнаруживать его скрытое присутствие. Здесь мы имеем перед собой нечто аналогичное тому, что наблюдается при алкогольных галлюцинациях, когда, применяя, например, прием Липмана, мы снова вызываем путем надавливания на глазное яблоко затихшие было галлюцинации.

Это в некоторых случаях бывает связано с явлением как бы «инкапсулирования бреда», при котором он, окончательно не исчезая, остается в психической жизни в неактивном состоянии  и поэтому может быть иногда обнаруживаем лишь при специальном его провоцировании.

В процессе бредообразования, особенно в случаях, где нет заметного снижения интеллекта, мы очень часто наблюдаем картину постепенного разрастания бреда, захватывания им все новых и новых областей, как бы импрегнации, пропитывания бредовым содержанием нетронутых до того времени разделов психической жизни. В этих случаях бредовое содержание, отодвигаясь во времени назад, переносится и на отдаленное прошлое субъекта, на преморбидный период его жизни, причем это прошлое, подвергаясь бредовой переработке, нередко совершенно меняет свое содержание в глазах самого больного. Такого рода явление приходится рассматривать как кататимическую обработку прошлого новым бредовым содержанием настоящего.

Наряжу с кататимической обработкой прошлого новым бредовым содержанием настоящего возможны, по нашим наблюдениям, и явления кататимической коррекции бреда в тех случаях, где имеется стремление увязать новое здоровое содержание психической жизни с прежнем бредовым.

В своей работе «О переживании болезни» (5) мы  останавливали свое внимание на этом отношении выздоравливающего или выздоровевшего субъекта к бывшему у него психическому заболеванию и пытались установить основные варианты такого отношения.

Наряду с этим мы коснулись и явления кататимической обработки прошлого, столь часто проявляющейся при установлении отношения со стороны выздоравливающего к бывшему у него заболеванию. В этих случаях прошлое часто совершенно неправильно освещается и оценивается субъектом с точки зрения аффективного состояния его в настоящем. Подобного рода кататимическая обработка возможна, как показывает наблюдение, и по отношению к бывшему бреду. При этом выздоравливающий, стремясь увязать свое новое здоровое содержание сознания со старым, бредовым, часто проявляет последующую рационализацию своего бреда, ища для него оправданий или смягчающих обстоятельств, а иногда и создает взамен его уже, конечно, не бредовые, но все же фантастические, нереальные (бредоподобные) построения (последующее фантастическое толкование бреда).

В некоторых исходных состояниях мы наблюдаем картину последующей отчуждаемости бредовых идей: бредовые идеи, бывшие долгое время тесно спаянными с личностью, позднее, в период выздоровления или ремиссии, начинают рассматриваться и оцениваться больным как нечто ему чуждое, что как бы извне привносилось в его психику, навязывалось со стороны, во что больной принужден был одно время верить. Здесь, конечно, сказывается отчасти неумение выздоравливающего увязать новое здоровое состояние сознания с прежним болезненным, неспособность создать между ними какую-либо связь и тем заполнить образовавшуюся брешь.  Однако невозможность этой кататимической увязки и обработки диктуется не только особенностями самой личности, но также, по-видимому, и характером самых бредовых идей, которые в таких случаях действительно носят в себе особые черты сравнительно рыхлой связи с личностью, позднее порождающие чувство их чуждости, навязанности извне, что препятствует каким бы то ни было попыткам увязать их с новым содержанием сознания.

Здесь хорошо вскрывается родство между собой феноменов «отчуждения» и феноменов «присвоения», их относительно колеблющийся диапазон и границы. В подобного рода случаях лучше всего и ярче всего выступают главнейшие структурные дефекты, лежащие в основе весьма многих патопсихических образований: это возникающая в таких случаях нестойкость границ, отделяющих внешнее от внутреннего , «мое» от «не мое», «я» от «не я».

Таким образом, эта категория бредовых идей ближе стоит по своей структуре к феноменам деперсонализации, уже с самого начала как бы таит в себе элементы этой деперсонализации. Она поэтому в конечном итоге лишь стороной задевает личность, при ней не совершается полной переработки бредовых идей самой личностью. Однако этот ее депрерсонализирующий характер становится заметным значительно позже, в уже наступающего изживания бреда.

К исходам бреда должны быть отнесены и явления трансформации бредовых построений. Наши наблюдения показывают, что трансформация бреда обычно происходит не за счет структурных особенностей самого бредового построения, которые обычно остаются неизменными, а исключительно за счет фактического содержания бреда.

Мы не можем не отметить в некоторых случаях наблюдавшегося нами благотворного влияния сна на бредовые проявления. Так, многие из наших больных в утренние часы значительно меньше проявляли в поведении свой бред, в то время как в вечернее и ночное время и особенно после периодов бессонницы у них отмечалось в этом отношении заметное обострение.

Все приведенные нами варианты течения и исхода бредовых состояний дают, как нам кажется, основание и для практических выводов.

Естественно, возникает вопрос: какова же терапия этих бредовых состояний? Как можно добиваться скорейшей ликвидации бреда?

Принято считать, что психотерапия в применении к душевным заболеваниям является очень мало действительным средством. «В применении к психозам, – писали мы в своей работе «О трудовой терапии неврозов и психозов», – все наши психотерапевтические приемы сразу встречают значительное сопротивление, являются чаще всего очень мало успешными и поэтому этот метод лечения, естественно, в области психиатрии значительно менее популярен». «Психотерапия, – по справедливому замечанию Гофмана, – была до последнего времени на положении мало опекаемого пасынка в психиатрии».

Нам кажется, что неуспех психотерапии в психиатрической практике обусловлен попытками огульного, недифференцированного применения ее, в то время как пользование ею при отдельных, строго определенных состояниях, в применении к определенным симптомам может оказаться значительно более эффективным. Так, в отношении к описываемым нами состояниям, там, где мы имеем явления начинающегося затухания бреда и наступления периода нестойких бредовых убеждений, там, по нашему мнению, своевременное применение психотерапевтического воздействия может способствовать скорейшему изживанию бредового состояния, ликвидации бреда. И если на высоте развития бредовых убеждений все наши попытки разубедить больного и повлиять на него обычно остаются тщетными, то в этой стадии, в период затухания бреда, применение психотерапевтического воздействия может оказаться весьма плодотворным.

Выше мы говорили о возможности затухания бреда под влиянием общей астенизации. Это затухание возможно, однако, и при некоторых иных условиях. Так, общий, резко выраженный сдвиг во всем организме под влиянием некоторых форм Reitztherapie может тоже привести к исчезновению бреда. Мы знаем, что к числу благоприятных влияний абсцессов, инфекций и вообще высокой температуры на состояние психически больного необходимо отнести и нередко отмечающееся исчезновение бреда, особенно в случаях, где есть тенденция к его затуханию. Всем этим намечаются лишь самые общие пути как психотерапевтического, так и соматического воздействия на больного в целях купирования у него бредовых продукций.

Все изложенное дает нам основание для следующих выводов:

1.   Среди исходов бредовых состояний (в случаях их затухания) можно, по нашим наблюдениям, различать несколько вариантов: а) бредовые идеи могут внезапно исчезнуть, и сразу установится правильное критическое отношение к бывшему бреду, причем между болезненным и здоровым состоянием в дальнейшем никакой увязки не устанавливается; б) это исчезновение бредовых идей может происходить медленно в форме постепенного угасания, с одной стороны, самого бреда, с другой – не столько самого бреда, сколько значимости его в жизни больного.

2.   В относящихся сюда случаях могут наблюдаться два варианта: а) в одних случаях больной, относясь вполне критически к бывшему бреду, пытается как-то объяснить и оправдать свои первоначальные высказывания, что может служить основанием для нередко встречающейся кататимической обработки бреда; б) в других случаях осуществляется полная отчуждаемость нового здорового состояния от старого, болезненного, причем весь процесс затухания идет по пути общей или парциальной деперсонализации.

3.   Затухание бреда в некоторых случаях идет путем снижения гиперболически заостренных бредовых построений к подлинно реальным фактам, ощущениям и чувствам, послужившим для них прототипом. Таковы формы изживания катестезического бредообразования, сензитивного бреда отношения, многих бредовых построений паралитиков, а также многих форм бреда отношения или неправильной оценки собственной личности.

4.   Затухание бреда может иногда осуществляться как бы концентрическим путем, захватывая в первую очередь периферические разделы бреда – его объясняющие и кататимические элементы, а также другие периферические образования (например, обусловленные им действия или эмоции как явления уже вторичного порядка) – и лишь позднее распространяться и на само бредовое ядро.

5.   В некоторых случаях при затухании бреда мы имеем при полной сохранности бредовых построений лишь снижение бредовой уверенности, что может порождать временное сосуществование как бы двух установок (нормальной и бредовой).

6.   Затухание бреду может идти путем постепенного завоевания здоровым сознанием сферы бредовых построений как со стороны периода, предшествовавшего заболеванию, так и в сторону продвижения в обратном направлении от нормального сознания сегодняшнего дня к прошедшему болезненному периоду.

7.   Анализ явлений затухания бреда, а также условий, способствующих этому затуханию, может дать основание для соответствующей симптоматической терапии, направленной к скорейшему купированию бредовых построений, к ликвидации их.

 

АВТОРСЬКІ ПОСИЛАННЯ

1. См. работу «О запоздалой реактивности». «Советская психоневрология», №4-5, 1935.

2. Шильдер считает типичным для шизофренического мировоззрения, с одной стороны, «диффузию» субъективного на внешний мир, с другой стороны, «диффузию» внешнего мира на психику субъекта» (цитировано по Аккерману). Аккерман справедливо считает «присвоение» важнейшим психопатологическим механизмом, полярным «отчуждению». «Эта полярность, – говорит он, – выражается не только в противоположной направленности по отношению к больному сознанию – «центростремительность» присвоения и «центробежность» отчуждения – но и в коренном различии субъектов воздействия того и другого механизма».

3. Проф. Шевалев и д-р Перельмутер. К вопросу о взаимоотношении между галлюцинациями и бредом. «Советская психоневрология, №4, 1937.

4. Рахман. К вопросу о динамике некоторых форм бредообразования. «Советская психоневрология», №4, 1937.

5. Е. А. Шевалев. О переживании болезни. «Советская психоневрология, №4, 1936.