Доповідь відповідного змісту була зачитана Євгеном Шевальовим у 1935 році під час IV сесії Української психоневрологічної академії у Харкові (секція «Проблеми гострих екзогенних психічних захворювань. Публікація міститься у збірці «Труды IV сессии Украинской психоневрологической академии» під редакцією Т.І. Юдіна та М. А. Гольденберга («Госмедиздат», Харків, 1935 р.), а також у журналі «Советская психоневрология» (№4-5, 1935 р.).

Нашим джерелом стало відео на youtube-каналі психіатра Джорджа Горбатова (Німеччина), який зачитав статтю Євгена Шевальова та прокоментував її основні тези. По суті, вищенаведена публікація є розшифровкою – із довільним поділом на речення, абзаци тощо.

Свою доповідь вчений починає з уточнення, що тема є недостатньо дослідженою. З 29 посилань 14 припадає на роботи Карла Ясперса, 4 – на статті «метра» радянської психіатрії Василя Гіляровського, з яким Шевальов дискутує, ще 3 – на статті самого Євгена Олександровича.

Джордж Горбатов у своєму коментарі відзначає важливість тез про спізнілу реактивність, а також можливість маскування інволюційної депресії під реактивну шляхом «пошуку сюжетів».

Горбатов вважає, що Шевальов зробив сміливий крок, розробляючи взяту тему у «прихованому дусі психоаналізу»: на середину 1930-х цей напрям вже знаходився в СРСР на пів легальному становищі. У статті, зокрема, аналізуються відмінності між явищами спізнілої реактивності та комплексами в їх класичному вигляді (без посилань на батьків психоаналізу). Потім Шевальов завуальовано говорить про необхідність «більш складного психотерапевтичного підходу» та «детального аналізу як травматичної взаємодії, так і реакції відповіді» при роботі з явищами спізнілої реактивності. Водночас, як зазначає Горбатов, ці аргументи врівноважено посиланнями на праці «школи Павлова». Зазначимо, що пошук точок дотику між психоаналізом та вченням про рефлекси Шевальов робив і раніше, зокрема у своїй праці «Про вплив процесів індукції на течію та характер асоціативного експерименту» (1929 р.).

Зазначимо, що Євген Шевальов цікавився психоаналізом та застосовував його у своїй роботі ще на початку 1920-х років, або й раніше. У 1925 році він написав передмову до російського перекладу «Жартів та їхніх зв’язків з несвідомим» Зигмунда Фройда. Власне переклад здійснив його близький друг та колега Яков Коган (один із провідних радянських психоаналітиків). Також в руслі психоаналізу працював колега Шевальова та Когана по кафедрі психіатрії Абрам Халецький.

У період НЕПу психоаналіз  та пов’язані з ним феномени активно обговорювалися у колі Шевальова. Донька Якова Когана Валентина наводить рядки жартівливої поеми Євгена Олександровича, присвяченої своїм друзям-психоаналітикам:

Архангел молвил: здесь пред вами

Халецкий с Коганом не вдруг:

Психоанализ их недуг,

От их речей краснеют дамы,

Им был неведом путь Господний,

Они с усердьем червяка

Копались в душных преисподнях.

Они назойливей Чека…

 

Профессор Е. А. Шевалев (Одесса)

О ЗАПОЗДАЛОЙ РЕАКТИВНОСТИ

 

Проблемы острых экзогенных психических заболеваний. Труды IV сессии Украинской психоневрологической академии. Под редакцией проф. Т.И. Юдина и проф. М.А. Гольденберга.

Госмедиздат УССР, Харьков, 1935 год.

 

К вопросу о реактивных явлениях невротического и психотического характера, возникающих в ответ на определенные внешние воздействия еще в недостаточной мере освещен со всех сторон. Как известно, ЯСПЕРС, впервые выдвинувший в наиболее четком виде понятия о реактивных психозах, стремился дать для них более точное определение. Согласно ЯСПЕРСУ, истинные реакции характеризуются двумя основными признаками. Первым признаком является тесная связь во времени, существующая между моментом воздействия и реактивным состоянием. Вторым признаком – понятная связь между содержанием травматизирующего воздействия и содержанием аномальной реакции. Так как речь идет о реакции на переживание – говорит ЯСПЕРС, то с течением времени эта реакция сглаживается, и это тоже, по ЯСПЕРСУ, является признаком, типичным для истинной реакции.

Реактивные явления могут созидаться в результате либо чисто психической травматизации (мы имеем в виду главным образом шоковые, одноразовые переживания), либо психофизической травмы, связанной, следовательно, с механическим воздействием ударов, сотрясений или контузий. В последнем случае, наряду с психическими явлениями, мы часто имеем ряд более или менее грубых органических нервных расстройств, проявляющихся непосредственно после травмы; иногда же, как показывает наблюдение, спустя известный период времени после нее, в результате медленно созидающихся в центральной нервной системе анатомических или функциональных изменений.

При таких условиях сопровождающие их психические явления тоже могут появляться либо сразу после травмы, либо спустя известный промежуток времени. Они могут отображать собой соматические расстройства, их психическую переработку, они могут также, раз возникнув, подвергнуться уже в дальнейшем своем течении особой эволюции, процессу постепенной внутренней переработки.

Нас в данном случае интересуют больше всего чистые психогении, ибо в них реактивность как таковая выступает в более четком виде. Эти реактивные явления могут проявляться в различной форме, в зависимости от типа психической реактивности, присущего данной личности, свойственного ей психического регистра (КРЕПЕЛИН).

В некоторых случаях эта психическая реакция может созидаться не сразу, а спустя некоторое время после травматизирующего переживания. Такого рода явления мы считали бы правильным выделить в особую категорию явлений – ЯВЛЕНИЙ ЗАПОЗДАЛОЙ РЕАКТИВНОСТИ.

Под именем запоздалой реактивности мы разумеем отодвинутое на больший или меньший промежуток времени от травматизирующего момента возникновение нервно-психических явлений, связь которых с этим травматическим воздействием, возникшим моментом, устанавливается непосредственно или из самого содержания, или путем детального анализа как самих реактивных явлений, так и вызвавшей их психической травме. Предрасполагающим фактором во всех этих случаях может явиться состояние определенной реактивной готовности (Reactionbereitschaft), порожденной бывшей травмой. Однако, эта готовность сама по себе еще не обуславливает непременно реактивного характера запоздалых явлений. Наиболее ярким примером такой запоздалой реактивности является случай так называемых «командных припадков» травматиков военного времени – припадков, носящих в иных случаях больше истероидный, а в иных – больше эпилептоидный характер. Эти припадки, как правило, никогда не появляются сразу, тотчас же после травматизации, а всегда спустя более или менее продолжительный срок. Чаще всего, по нашим наблюдениям, от нескольких месяцев до года. Нам, однако, приходилось наблюдать случаи, где эти припадки впервые появлялись спустя 6-7-9 лет после бывшей травмы, причем в продолжении всего этого межуточного периода, субъект нередко не обнаруживал ни в своем характере, ни во всем своем поведении каких-либо заметных отступлений от нормы, которые давали бы право предполагать возможность такого рода припадков, ожидать появления их.

Такую же запоздалость мы иногда наблюдали и в появлении движений, напоминающих движения тикообразного характера. Говоря это, мы имеем в виду не элементарные тики, захватывающие изолированные мышечные группы, и не стоящие ни в какой связи с выразительными движениями, а сложные движения, очень близко стоящие к тем вздрагиваниям, которые легко могут возникать и у каждого из нас в моменты испуга, что говорит об их психогенной природе. Или, во всяком случае, об их психогенном обрастании. Таким образом, необходимо различать реакции ранние, непосредственные и поздние или запоздалые.

Можно было бы думать, что название «реакция» во второй категории явлений неприменимо, однако, если не считать чисто временного признака, то обе эти категории явлений по всем своим остальным признакам часто совершенно сходны между собой и поэтому нет оснований не признавать за последними явлениями права именоваться явлениями реактивного характера.

Запоздалость в реактивных явлениях отмечается некоторыми исследователями без того, однако, чтобы служить объектом специального наблюдения и исследования. «При травмах головы – говорит профессор ГИЛЯРОВСКИЙ, – последствия этих травм могут сказаться лишь спустя долгое время после того, как они имели место. В особенности психическая травматизация, связанная с тяжелыми, волнующими переживаниями, способна долгое время сохранять, оставаясь в скрытом виде, свое болезнетворное действие».

Указания на существование запоздалой реактивности можно встретить и у самого ЯСПЕРСА. Однако, он не останавливает своего внимания специально на этом феномене и не дает ему особого обозначения. «При реактивных психозах – говорит ЯСПЕРС, – наблюдается либо немедленная реакция на потрясшее переживание,  либо разрядка после медленного, незаметного созревания в полной связи с судьбой и ежедневно повторяющимися переживаниями».

Таким образом, временный признак – признак временной связи между раздражением и ответом на него, который ЯСПЕРС считает одним из основных признаков, необходимых для диагноза реактивного состояния, неприменим к таким случаям, где реакция является с более или менее значительным запозданием.

Другой признак реактивности – признак понятности связи между вызвавшей причиной и содержанием психического  состояния тоже, по нашим наблюдениям, не всегда может быть установлен. Такого рода случаи ЯСПЕРС скорее склонен относить к случаям нечистых реакций. «Иногда – говорит он, – трудно бывает отличить истинные реакции от вспышек и фаз того или иного психотического состояния, лишь провоцируемых травмой. Часто наблюдаются комбинации и поэтому – ряд переходов. Так, в некоторых случаях мы наблюдаем аномальное душевное состояние, каузально или причинно обусловленное душевным потрясением (пример – психоз при катастрофе) без большого количества понятных связей между содержанием психоза и причиной его».

Однако, по нашему мнению, нет необходимости считать, что такого рода нарушения понятности связи возможны лишь в смешанных случаях, ведь и в чистых случаях, там, где реактивность проявляется не сразу, а с известным запозданием, происходит, как справедливо указывает ЯСПЕРС, процесс медленного, незаметного созревания реактивного состояния, а такой медленно созревающий процесс может, как показали наши наблюдения, повлечь за собой столь большие изменения патопсихических феноменов, что связь их с вызвавшей их причиной  устанавливается нами лишь в результате их длительного анализа, как, например, переработки, полученных травматизирующих впечатлений, того, что мы считали бы правильным назвать метаморфоризированной реактивностью. Можно указать на некоторые случаи так называемой реакции отказа (Versagung) КРЕЧМЕРА. В этих случаях травматизирующие переживания часто вызывают к деятельности скрыто протекающие промежуточные звенья.

Сами по себе реактивные состояния разными людьми переживаются по разному. «Существует – говорит ЯСПЕРС, – целый ряд типов психических структур. При реактивных состояниях точное разграничение было бы возможным, если бы возможно было ясно отграничить различные внесознательные механизмы и провести специфическую грань между истерическими и параноидными реакциями, реакциями измененного сознания и тому подобное». Пока это, по мнению ЯСПЕРСА, еще невозможно. Что касается душевной конституции, обусловливающей реакцию, то она, по ЯСПЕРСУ, может быть либо приращенной и стойкой (психопаты), либо колеблющейся (фазы), либо приобретенной (как временное истощение), или прогредиентной (шизофрения).

Конечно, только некоторые из возникающих на почве таких конституций реакции могут быть причислены к разряду истинных реакций. Нужно заметить, что и сами темпы развития тех или иных реактивных явлений в ответ на внешние раздражения, могут быть чрезвычайно разнообразны, начиная со случаев, где эти явления возникают, можно сказать, почти моментально (например, при травматических истерических проявлениях военного времени) и кончая случаями, где между раздражением и реакцией существует больший или меньший промежуток времени.

Явление запоздалой реактивности можно наблюдать на целом ряде феноменов как невротического, так и психотического порядка. Среди невротических мы уже указывали на позднее проявление припадков и некоторых форм гиперкинезов. Из психотических проявлений нам приходилось наблюдать случаи запоздалого появления реактивной депрессии после перенесенной психической травматизации, точно так же как и реактивные ипохондрические состояния.

Наши наблюдения показывают, что и сенситивный бред отношения как реактивное состояние может развиваться по типу запоздалой, отодвинутой реакции и что паранояльная переработка переживаний и процесс иррадиации паранояльной установки на целый ряд до того времени индиффирентных впечатлений, тоже в разных случаях осуществляется с разными темпами.

Этот процесс дозревая, в скрытом состоянии, иногда очень медленно, может обнаруживать себя вовне спустя известные, более или менее продолжительный временной интервал, что создает в результате картину запоздалой реактивности. Однако, необходимо различать явления истинной запоздалой реакции от феноменов, лишь приближающихся к ней или напоминающих ее. Так, в некоторых случаях начинающейся депрессии, особенно в случаях инволюционного характера, могут оживляться воспоминания бывших раньше переживаний и создаваться их психотическая обработка. Отсюда может возникнуть впечатление как бы запоздалой реактивности, тогда как в действительности дело идет не столько о реакции, сколько о депрессии, которая ищет в реминисценции свое содержание и материал для своего оправдания. Здесь осуществляется то явление, которое мы позволили бы себе назвать «исканием сюжета» или «исканием тематики», – то, что имеет место во всех случаях первичного появления эмоционального состояния. В этих случаях субъект ищет оправдания своей депрессии и готов связать ее с любым эмоционально насыщенным содержанием, так как голая эмоциональность, например, беспричинная грусть, беспричинная тоска, нами вообще подолгу переживаться не может.

В этом отношении любой психоз может отражать в себе элементы как недавних, так и более-менее отдаленных эмоционально насыщенных событий прошлого и поэтому включать в себя элементы реакций. Однако, мы конечно не относим все эти реакции к разряду истинных реакций уже по одному тому, что они представляют собой явления как бы вторичного порядка, входят лишь в виде компонентов в новое состояние, которое само по себе, как таковое, не связано с пережитой травмой, а в лучшем случае лишь провоцируется ею. Кроме того, от подлинной запоздалой реактивности эти состояния отличаются своим нарастающим прогредиентным характером, что не свойственно самой реакции как таковой.

Правда, в некоторых случаях и проявлениях  истинной запоздалой реактивности, мы тоже имеем картину нарастания позже возникших симптомов, то есть прогредиентов. Также мы наблюдали случаи поздно развивающегося после психической травмы заикания, которое, раз появившись, обнаруживает тенденцию все более нарастать, достигая иногда размеров почти полного нарушения речи, а затем постепенно идет на убыль. Таким образом, нарастание явлений, поздно возникших после травмы возможно и в случаях запоздалой реактивности, однако это нарастание носит в таких случаях лишь временный характер, то есть прогредиентность.

Достигнув известного развития, дозрев, по определению ЯСПЕРСА, оно в дальнейшем идет на убыль. Такое дозревание может быть отмечено и при некоторых других реактивных состояниях. Так, профессор ГАННУШКИН, говоря о реактивной депрессии отмечает, что сплошь и рядом депрессивные состояния развиваются постепенно, достигая максимального напряжения лишь через некоторый промежуток времени после момента психической травмы. В этих случаях мы тоже, следовательно, имеем то явление постепенного созревания психотического состояния, о котором говорит ЯСПЕРС. Не то, конечно, бывает в тех прогредиентно протекающих случаях, где реактивность является лишь вторичным добавочным компонентом на фоне нового спровоцированного или самостоятельно возникшего психотического процесса, что  и служит основанием для различия этих двух клинических феноменов.

Мы выше говорили о внутренней переработке, которой нередко подвергаются воспринятые травматизирующие впечатления. О том, что в указанных нами случаях дело идет о внутренней переработке, можно судить по самому течению. Как понять постепенное изживание этих запоздалых симптомов, например, припадков заикания и прочее без того, чтобы не допустить процесса внутренней переработки этих явлений под влиянием воздействия главным образом окружающей среды? Особенно если учесть еще то обстоятельство, что об общем успокоении нервной системы в некоторых случаях еще не приходится говорить.

Эти воздействия могут в некоторых случаях совершенно подавлять проявление болезненных реактивных симптомов, не допускать их возникновения в других, хоть на время затормозить их выявление, отодвинуть их на известный период времени, а первоначально – воздействовавшего, травматизировавшего момента. В случаях запоздалой реактивности нужно тщательно, каждый раз проанализировать, нет ли здесь лишь кажущейся запоздалости и, в частности, не было ли новых, внешне незаметных добавочных травматизирующих факторов, которые вызвали бы к жизни на почве уже имеющегося предрасположения лишь кажущуюся запоздалой, но по существу своевременную реакцию, так как и терапевтическая и прогностическая расценка подлинно запоздалой реактивности иная, нежели современной.

Иногда мы имеем кажущуюся запоздалость – там, где реактивное явление возникло не в ответ на предполагаемую травму, на которую скорее всего и больше всего можно было бы ожидать реакции, а в ответ на другой, позднее возникший травматизирующий момент.

Явления запоздалой реактивности необходимо отличать от тех явлений, которые иногда возникают при так называемой протрагированной травматизации, то есть, иначе говоря, при долго длящихся или многократно повторяющихся травмах, так как в этих случаях отдаленность момента реакции от момента начала такой протрагированной реакции может создать впечатление запоздалого характера этой реакции.

Эта протрагированная травматизация часто может быть отнесена к разряду ситуационной, так как в этих случаях вся ситуация в которой находится больной построена так, что способна на протяжении более или менее длительного отрезка времени многократно, ежедневно, на каждом шагу травматизировать больного. Очень часто запоздалая реакция обусловливается тем, что то или иное переживание, например, потеря близкого человека на первых порах или совсем не осознается субъектом, или же недооценивается им, так как еще не в достаточной степени отражается на всех мелочах его быта. И лишь позднее, продолжая жить в той же обстановке, при тех же условиях, субъект на каждом шагу все больше ощущает свою потерю, свое горе, создается суммирование тяжелых впечатлений и отсюда, по крайней мере на первых порах постепенно нарастающая травматизация и в ответ на это нарастающая реакция. В таких случаях запоздалость обуславливается не внутренней переработкой травмы, эволюцией ее и в силу этого в дальнейшим ее изменением и лишь увеличением ее размеров вследствие обрастания ее новыми ассоциациями.

Такого рода явления должны быть отнесены к категории протрагированной травматизации, задержанной. Возможно также допустить, что в некоторых из относящихся случаях мы имеем возникновение новых патопластических факторов, связанных с новой, создавшейся ситуацией. Так, возможно, что иногда к первоначально шоковому переживанию примешивается в дальнейшем рентная ситуация, являющаяся таким образом новым вторичным добавочным травматизирующим моментом, что может создать ложное впечатление как бы запоздалой реакции.

Не менее интересной, чем запоздалая реакция в собственном смысле этого слова, представляется тоже наблюдавшаяся нами отодвинутая картина последующего реактивно наступающего невротического или психотического развития.

Здесь тоже осуществляется скрытый процесс внутренней переработки воспринятого впечатления, однако на этот раз он дает в результате не временный эффект, а постепенно нарастающее переконструирование всей личности субъекта. Нужно, однако, заметить, что часто трудно бывает отделить собственно реакции от картины запоздалого реактивного развития. Этот реактивно возникающий процесс последующего развития может находить для себя различное объяснение. Так, ЯСПЕРС отмечает, что иногда после отзвучания психоза остаются тенденции последействия психотических содержаний на дальнейшую жизнь и поэтому сохраняется зависимость чувств и влечений от этих болезненных содержаний. В конечном счете, последействие благодаря повторению и суммированию переживаний ведет к реактивно аномальному развитию личности.

Чем же объясняется запоздалость в реактивных проявлениях в тех случаях, где мы имеем место чисто психическую травматизацию. Можно было бы думать, что во всех относящихся сюда случаях дело ограничивается только тем, что психическая травматизация создает у субъекта лишь определенную готовность к невротическим проявлениям. Если ограничиться только таким предположением, то становится неясным, почему при этом оживляется именно старое и возникающие с таким запозданием припадки носят характер ясно выраженной реакции не на события сегодняшнего дня, а на само пережитое. Точно так же становится непонятным то постепенно развивающееся изменение всей личности субъекта, которое нередко созидается в результате некогда бывшей травмы. Тем не менее все исследователи придерживаются только такой точки зрения.

Так, ГИЛЯРОВСКИЙ констатируя, что во многих случаях реакция обнаруживается с значительным запозданием, думает, что это происходит лишь тогда, когда человек попадает в такие условия, при которых эта реакция может иметь определенный смысл. «В особенности это ясно – говорит он далее – на случаях истерических припадков, развивающихся в связи с фронтовыми переживаниями. Многочисленные случаи психической травматизации давали припадки не непосредственно в этом периоде, а в более менее значительно позднем, когда потерпевший попадал в свою среду. До этого у него должна быть общая нервность, как бы преморбидное состояние готовности к истерическим реакциям, но последние появлялись только тогда, когда личность, потерпевшая некоторые изменения, оказывалась недостаточной с точки зрения требований ее коллектива».

Мы не можем вполне согласиться с ГИЛЯРОВСКИМ и скорее склонны видеть во многих случаях то дозревание, о котором говорит ЯСПЕРС, ведь многие травматики продолжают оставаться в той же среде (то есть на фронте) и в тех же условиях, в которых они были вначале, непосредственно после травмы (и тем не менее, начинают проявлять иные невротические явления, нежели в начале).

Травма вообще с самого начала порождает невротические явления, однако, эти явления в первый период бывают, по нашим наблюдениям, всегда иного рода. Командные припадки, например, как правило, появляются не сразу. Эти припадки, будучи по некоторым своим проявлениям весьма сходны с истерическими, стоят все же значительно ближе к эпилептоидному кругу, так как проявляются чаще всего на фоне наступающего уже изменения личности в смысле эпилептоидизации ее). Ссылка на то, что во многих случаях психическая травматизация бывает связана и с физической травмой, например, при контузиях, и что поэтому в последующих проявлениях могут сказаться и органически обусловленные психические изменения, не меняет существа дела.

Если для примера остановиться только на последующих припадках, то необходимо сказать, что эти органические изменения могут создавать со временем только определенную готовность к судорожным припадкам, но никак не обусловливать собой ту сложную и часто психологически насыщенную форму реактивных явлений, которую нередко представляют собой так называемые припадки травматиков. Вот почему мы должны допустить на ряду со всеми этими изменениями и скрыто протекающий процесс психотической переработки полученного травмирующего впечатления. За это говорит не только характер самих припадков, появляющихся лишь в связи с аффективными переживаниями, часто даже избирательно определенными, но и прямая связь по содержанию этих припадков с событиями фронта, созидающая, несмотря на длительный период времени, отделяющего эти припадки от травматизирующего момента и не смотря на то, что в своем бодрственном состоянии субъект давно уже вытеснил эти события из своего сознания. Как бы то ни было, какое бы мы не давали толкование этим запоздалым явлениям, мы все же должны рассматривать как подлинную реакцию лишь отодвинутую во времени.

Мы приводили соображения в защиту того взгляда, согласно которому в случаях запоздалой реактивности дело часто идет о постепенном дозревании психотических феноменов. Этим самим, однако, мы не отрицаем возможности во многих случаях образования под влиянием психической травмы лишь той готовности к невротическим явлениям, о которой говорит ГИЛЯРОВСКИЙ. В этом последнем смысле необходимо различать те случаи, где после травмы развивается лишь общая нервозность, склонность давать невротические реакции на любое раздражение без всякой связи с пережитым, от случаев, где лишь определенное раздражение вызывает реминисценцию воспоминания, травматизировавшего момента. Только последние формы могут быть отнесены к разряду реактивных. Что касается первых, то для них, как предлагает ГИЛЯРОВСКИЙ, наиболее подходящим обозначением будет являться послефронтовая нервность, военный психотравматизм. Некоторые исследователи склонны считать невротические проявления бывших травматиков за нечто новое, самостоятельное, не связанное с бывшей травмой, с чем мы согласиться не можем. Требование окружающей среды – говорят они, – чрезвычайно многообразны и личность по разному на них отвечает. «Нет никакого противоречия – говорит ГОФФМАН, – если человек, проявивший большую храбрость и хладнокровие в боевой обстановке на войне, уступает перед совершенно иного рода трудностями обыденной, мирной жизни, и по сравнительно ничтожному поводу заболевает неврозом. Требования фронта совершенно иные… Мужество перед врагом – говорит он, – есть нечто другое, чем проявление в мирное время».

Рассматривать все это как отдаленные последствия военной травмы было бы, по его мнению, не совсем правильно. Если взять за основу в качестве исходного момента сам факт запоздалости в проявлении тех или иных действий в ответ на определенное стимулирующее раздражение, то это явление запоздалости может быть прослежено уже в области простейших проявлений нервной деятельности, в области рефлексов.

Так, в работах школы ПАВЛОВА большое влияние уделяется запоздалым условно рефлекторным образованиям, и в частности, подробному анализу образование так называемых следовых рефлексов, возникающих в ответ не на само раздражение, а на более-менее отдаленный след его. К простейшим же формам запоздалой реактивности можно отнести и запоздалые ассоциации, нередко особенно отчетливо обнаруживающиеся при ассоциативном эксперименте.

Выше мы говорили о существовании двоякого рода реакций – своевременных и запоздалых. Такое же разделение может быть произведено и в области простейших ассоциаций. Существуют, так сказать, немедленные ассоциации и наряду с этим существуют запоздалые ассоциации. Конечно, превалирование в психической жизни только запоздалых ассоциаций, может служить указанием на вялый, замедленный темп психических процессов и поэтому может быть патогномоничным для некоторых болезненных состояний: для депрессивных больных, для эпилептиков с наклонностью к ассоциативным застреванием и прочих. Однако, проявление отдельных запоздалых ассоциативных сочетаний наряду с немедленными своевременными, которые обычно отмечаются в преобладающем числе, может явиться характерологической особенностью, присущей даже некоторым вполне нормальным личностям.

Сюда же, в категорию запоздалого ассоциирования, можно было бы отнести явления реагирования в последний момент, «симптом последнего слова». Это явления реагирования на последнее слово, то есть тогда, когда все другие словесные раздражители перестали действовать, построено, по-видимому, по типу тех условных следовых рефлексов, которые, как мы говорили выше, подробно изучаются школой Павлова.

В своей работе «Об основных принципах современной терапии неврозов» («Труды Всеукраинского бальнео-физиотерапевтического института», Т.1, 1932 год) мы в свое время отмечали явления, которые тоже можно было бы рассматривать как запоздалую реакцию. Это ухудшение, которое нам иногда приходилось наблюдать, особенно у бывших травматиков, в первые дни пребывания их в санатории.

«Эту форму ухудшения – писали мы, – наиболее правильно было бы назвать ухудшением под влиянием ассоциаций по контрасту. Она особенно резко бросается в глаза у лиц, перенесших некогда тяжелые нерво-психиатрические потрясения и продолжающих с того времени выполнять трудную и непрерывную ответственную работу, и почти не пользовавшихся до последнего времени отдыхом. У этих лиц вся обстановка общей обеспеченности и благополучия, спокойной санаторной жизни часто оказывает на первых порах прямо обратное действие, вызывает в силу ассоциаций по контрасту давно забытые образы, отодвинутые на задний план в процессе напряженной работы. В результате, получается парадоксальное явление: больной, попадая в лучшие условия, начинает на первых порах чувствовать себя в силу этих условий хуже. Это явление особенно заметно сказывается на процессе сна. Так, у травматиков, по нашим наблюдениям, нередко отмечается с момента поступления в санаторий оживление исчезнувших было кошмарных сновидений, связанных с пережитой некогда психической травмой».

Такого рода явления с точки зрения учения Павловской школы могло бы быть объяснено тем, что попадая в спокойные условия санатории, больной утрачивает то напряженное активное тормозящее влияние коры на подкорку, которое вызывалось у него трудностями повседневной жизни и поэтому у него начинает более сильно выступать действие подкорковых центров и снова оживляются следы бывших некогда переживаний, причем обнаруживаются явления так называемой парадоксальной фазы – сильные реакции на слабые раздражения санатория, отсутствие реакции на сильные раздражение напряженной трудовой жизни.

Все приведенные выше примеры касаются, конечно, совершенно разных явлений, объединенных, однако, одним общин признаком запоздалой реакции в ответ на определенные стимулы. Эта запоздалость может обуславливаться главным образом двумя причинами. В одних случаях, простым торможением процесса образования реакций или выявления их, в других – их внутренней переработкой. В некоторых случаях эта запоздалость близко стоит к тем явлениям, на которые мы в свое время указывали, говоря о вместимости нашей психики (смотрите нашу работу «О психической вместимости», журнал «Современная психоневрология», 1925 год, №5).

Мы приводили ряд случаев, где чрезмерно сильные раздражения совершенно не вызывали ожидаемой реакции, так как далеко выходили за пределы обычных доступных для данного лица раздражений, выходили за пределы его психической вместимости. Это только в виду наличия в некоторых случаев тормозящих моментов, препятствующих осуществлению полной психической переработки впечатления, например, при явлении так называемого emotion lemnen, то  есть параличом эмоций, но и в виду сложного и притом замедленного процесса самой переработки. Такого рода невместимость представляет собой лишь временное явление, так как в дальнейшем рано или поздно, стало быть, с большим или меньшим запозданием, реакция все же наступает, хотя и не всегда в той форме, в какой мы ее ожидаем. Все относящееся сюда факты, могут служить, по нашему мнению, прекрасной иллюстрацией вводимого Павловым учения о защитном торможении со стороны нервных клеток, о феномене запредельного торможения и о так называемой ультрапарадоксальной фазе.

Психоаналитическое учение о возвращении при неврозах тех сексуальных травм, которые были получены в период раннего детства, по существу относятся тоже к категории запоздалых нервно-психических проявлений. Уже само понятие о комплексе, комплексных переживаниях, приближает нас в некотором отношении к интересующем нас явлениям запаздывания. С нашей точки зрения мы можем определить комплекс часто как застывшую, недовершенную, а в иных случаях весьма далеко отодвигаемую, заторможенную на неопределенный период времени реакцию, которая может весьма далеко отодвигаться от первоначально вызвавшего его стимула. Мы отмечаем лишь сходные черты этих двух феноменов – комплекса и запоздалой реакции, далеко, конечно, не отождествляя их между собой.

В отличие от запоздалых реактивных явлений невротического и психотического порядка, мы при комплексе чаще всего не имеем последующей переработки, а простые фиксации, что и обуславливает собой в случае пробуждения этих комплексных переживаний, спустя известный период времени, их чаще всего точную повторяемость в том виде, в каком они были в момент их образования. Говоря так, мы все же не представляем себе комплекс как нечто совершенно стабилизированное, адинамичное, как бы замурованное в толще психической жизни. Мы допускаем, что и при комплексе тоже может наблюдаться известная переработка, однако, в значительно меньших пределах, нежели проявление запоздалой реакции.

Другим отличительным признаком комплексов от реакции является их временная длительность. В то время как реактивные явления раз возникнув, в дальнейшем постепенно изживаются, комплексы такой тенденции к быстрому изживанию не обнаруживают и могут, по видимому, сохраняться в нас в скрытом состоянии как угодно долго, иногда на протяжении всей нашей жизни.

Границы между комплексом и запоздалыми реакциями ясно выступают лишь на крайних полюсах выявления этих феноменов. В жизни они нередко настолько сближаются, что различия между ними совершенно стушевываются.

Понятие о комплексе о комплексе переживания представляет собой лишь часть более общего понятия, определяемого под названием запоздалой реактивности и является одним из ингредиентов этой запоздалой реактивности. 

Проблема эволюции реактивных явлений, их внутренней переработки еще весьма мало привлекла к себе внимание исследователей. Что дело здесь чаще всего не ограничивается одной лишь готовностью к невротическим проявлениям, созидающейся в результате травмы, а связано с внутренней переработкой самого травматизирующего впечатления, лучше всего, как нам кажется, можно продемонстрировать на примере сновидений у травматиков.

В своей работе о расстройствах сна у невротиков (смотрите «Юбилейный сборник Одесской окружной больницы», 1927 год), мы в свое время отмечали, что сны травматиков, по нашим наблюдениям, представляют ряд особенностей, изменяющихся по мере улучшения наступающего состояния их здоровья под влиянием лечения. «На первых порах – писали мы в этой статье – сны относятся только к пережитому потрясению, причем отличаются большой реальностью и бывают лишены тех свойств, которые присущи нормальным снам. Здесь обычно сравнительно мало выступают все те явления о символизации, сгущении, вытеснениях, которые нередко встречаются в обычных снах».

В первый период времени после перенесенной травмы больной, согласно нашим исследованиям, играет в своих снах чаще пассивную роль, снова переживая, хотя и в сокращенной и ослабленной форме, страхи и волнения прошлого потрясения.  В дальнейшем, в зависимости, по- видимому, от нарастающих защитных сил организма, постепенно преодолевающих невроз, сны травматиков принимают уже активный характер. Больной выступает не в качестве лица самостоятельно распоряжающегося и организующего самозащиту. В этом периоде они, собственно, и могут быть названы «командными снами». Первым переходом к излечению служит исчезновение во сне переживаний, связанных с травмой и появление во сне отголосков событий недавнего прошлого, а также самого ближайшего времени. Здесь уже резче выступают основные, указанные нами выше свойства сна – сгущение и прочее.

Приведенная нами картина не является абсолютно постоянной, тем не менее, всего чаще отмечается в эволюции сна травматика военного времени.

Интересно отметить, что когда об этих своих наблюдениях нами было упомянуто в нашем докладе в Харькове на совещании психоневрологов в 1930 году, то выступившие в прениях товарищи подтверждали примерами наше наблюдение. Любопытный пример в качестве иллюстрации привел доктор ГОЛЬДОВСКИЙ:

Опытный авиатор однажды при спуске допустил какую-то оплошность, впоследствии чего аппарат был разбит и сам авиатор был контужен в голову. В результате, развилась картина травматического невроза. В первое время после контузии больной почти совсем не спал, так как стоило ему только на минуту заснуть, как ясно представлялась вся картина падения, поломки аэроплана и пережитой контузии. Больной при этом в последний момент сразу просыпался в состоянии сильного страха. Такого рода кошмарные сновидения повторялись каждую ночь на протяжении известного периода времени. В дальнейшем, однако, по мере все большего улучшения общего состояния, под влиянием лечения, картина сновидений стала меняться. Больной по-прежнему, засыпая, переживал всю картину падения аэроплана, однако, в самый последний момент ему уже удавалось во сне выровнять полет аэроплана и он благополучно спускался на землю без всякого повреждения, причем обычно в последний момент больной просыпался с чувством рассеивающегося страха и приятного успокоения. Здесь, стало быть, совершился тот же переход от пассивной роли в пережитой катастрофе к активным действиям в решительный момент, соответственно тому, что вы видели в картине перехода к так называемым командным снам травматиков.

Конечно, все это можно рассматривать, как явление естественной компенсации и даже иногда сверхкомпенсации после соответствующих переживаний (по АДЛЕРУ), построенные по тому же типу, как и некоторые формы бреда переоценки собственной личности при иных психозах (например, при прогрессивном параличе, маниакальном состоянии и прочем) или как выражение потребности в благополучном окончании наших переживаний, столь ярко выражающееся продуктом фольклора, народных сказок, рассказов или в свободном творчестве детей. Однако, мы считаем более правильным наше предположение, согласно которому одновременно с восстановлением физических сил больного и с той победу, которую одерживает организм в борьбе со своей болезнью, идет и соответствующее изменение его психики, тоже отмечающее в психической жизни эту победу здоровых сил организма над вредоносными агентами. Это и сказывается в изменении содержания как снов, так и бредоподобных состояний. Например, во время припадков травматиков путем перевода их из пассивного в активное состояние.

Нам представляется наше предположение более правильным еще потому, что явления компенсации чаще всего бывают связаны с перегибом в сторону переоценки собственных сил, собственной личности, в силу чего процесс обычно не останавливается в стадии простой компенсации, а легко переходит к сверхкомпенсации, в своеобразный гиперболизм, в то время как в нашем случае дело чаще всего не идет дальше вполне возможного и поэтому вполне реального выправления основных дефектов. В процессе компенсации субъект часто теряет чувство меры, чего нет в нашем случае. Опытный авиатор, который в последний момент сумел исправить свою ошибку и выровнять полет аппарата перед спуском на землю, красноармеец, который не теряет присутствие духа и продолжает ободрять своих товарищей,  – все это может быть вполне свойственно данным лицам и поэтому представляется совершенно естественным.

Наконец, говорить в данном случае об обычном механизме осуществления желания, столь часто встречающемся при неврозах, вряд ли возможно уже и потому, что этот феномен появляется обыкновенно не сразу после психической травмы, а спустя лишь довольно продолжительное время. При таком предположении становится непонятным, почему же эти явления не сказались в самом начальном периоде болезненного состояния, когда истерические механизмы выступают особенно резко и когда, стало быть, и этот, столь типичный для истерии механизм должен был особенно сказаться. Поэтому мы считаем более правильным рассматривать такого рода явление как результат некой внутренней переработки воспринятого потрясения в форме проекции вовне процесса наступающего улучшения, победы над болезненным состоянием.

Приводимые выше факты и соображения, касающиеся явлений запоздалой реактивности, дают нам основания сделать следующие выводы:

1. Реактивные явления, возникающие в ответ на чисто психическую или же психофизическую травматизацию могут быть по времени своего возникновения как своевременными (то есть в момент получения этой травмы), так и запоздалыми, отодвинутыми. Последняя форма реакции должна быть выделена в особую категорию – в категорию явлению явлений запоздалой реактивности.

2. Само по себе явление запоздалости, отодвинутости во времени реактивных психических явлений еще не дает основания не связывать их с запущенным ранее фактом психической травматизации и считать их в силу этого за феномены нереактивного характера.

3. По своему содержанию эти реактивные явления могут быть как непосредственно связаны с травматизирующим моментом, понятными, так и измененными в силу процесса их внутренней переработки, вследствие чего они становятся понятными только после их специального анализа.

4. Промежуточный период от момента первоначальной травмы до появления запоздалой реакции необходимо рассматривать как более или менее длительный, скрытый период, при котором реактивные явления находятся во внешне невыявленном виде (интрапсихическая стадия реакции).

5. Существуют две формы такого скрытого периода реактивных явлений. При первой элементы реактивности могут продолжительное время пребывать в неизмененном виде, при второй форме отмечается активная переработка воспринятых впечатлений. Таковы некоторые явления поздно наступающих более или менее усложненные невротические и психотические феномены, которые являются лишь заключительными звеньями скрыто протекающего процесса, их внутренней переработки.

6. В качестве провоцирующего момента, вызывающего к жизни запоздалые реактивные явления, служит чаще всего раздражение, исходящее от окружающей среды, резонанс на среду. В иных случаях может явиться любое соматическое или психическое раздражение, причинно не связанное с пережитой травмой.

7. Самый факт непоявления своевременного ответа на раздражения, заторможенность его, может получить свое объяснение с точки зрения разрабатываемого академиком ПАВЛОВЫМ и его школой учения о так называемой ультрапарадоксальной фазе.

8. Прогноз при запоздалой реакции иной, более серьезный, нежели при реакции своевременной, так как продолжительная фиксация воспринятых впечатлений, их длительная внутренняя переработка в значительно большей мере отображается на всем содержании психической жизни субъекта и поэтому требует для своей ликвидации иного, более сложного психотерапевтического подхода.

9. Установление явлений запоздалой реактивности имеет как теоретическое, так и практическое значение в виду того, что значительно расширяет область экзогений, давая основания рассматривать феномены, относимые иногда к разряду эндогенов, как экзогенно обусловленные; позволяя устанавливать прямую связь между явлениями и в тех случаях, где между ними отсутствуют простые временные отношения, определенные синхронизмом, и где эта связь устанавливается лишь путем детального анализа как травматизирующего воздействия, так и ответной реакции.