З такою доповіддю Євген Шевальов виступив 1 березня 1934 року на засіданні секції Єдиного медичного товариства в Москві. Текст починається з критики перегинів у використанні трудової терапії, неефективності її застосування в окремих випадках, а також небезпеки суто механістичного підходу у психіатрії. Проаналізувавши дані про використання трудотерапії неврозів та психозів, Шевальов запропонував власну систематизацію показів та протипоказань, а також терапевтичних ефектів. Матеріал містить посилання на роботи 23 психіатрів, головно німецьких.
Ідеологічна атмосфера того часу вже була нездоровою, тож критичний відгук Шевальова про надмірність застосування в СРСР «ідеологічно правильного» методу, яким вважалась трудотерапія, можна вважати сміливим кроком.
Статтю було опубліковано у 1935 році у збірнику на честь радянського психіатра Миколи Бруханського, визнаного експерта в галузі судової психіатрії. Вже 1936 році Бруханського заарештували після того, як його гуманістичні погляди були піддані нищівній критиці з боку іншого відомого психіатра, Віктора Осипова. Оскільки йшлося про питання лікування або ув’язнення психопатичних хворих, Осипов зазначив, що найкращим способом їх виправлення є виховно-трудова система «що дала блискучі результати в Радянському Союзі у вигляді будівництва Біломорського каналу» – тобто фактично прирівняв ГУЛАГ до трудтерапії.
Останні 12 років свого життя Бруханський провів у таборах. Осипов того ж таки 1936 року написав позитивний відгук на дослідження Шевальова «О переживании болезни».
Текст друкується з урахуванням сучасного російського правопису (за виключенням термінології). Для зручності орієнтування стаття розділена нами на частини:
І. – вступ, критика огульного використання трудтерапії;
ІІ. – про застосування методу за неврозів та психозів;
ІІІ. – про динаміку симптомів за трудтерапії;
ІV. – про ефективність методу;
V. – про специфіку роботи з хворими на шизофренію;
VI. – про систематизацію показів та протипоказань до застосування методу;
VII. – про систематизацію терапевтичних ефектів трудтерапії;
VIII. – про адаптацію психіки внаслідок трудтерапії.
Євген Шевальов з колегами по Психіатричній клініці Одеського медінституту. Ліворуч – Клавдія Пулко, праворуч – Є. А. Перельмутер. 1934 рік.
К ВОПРОСУ О ТРУДОВОЙ ТЕРАПИИ НЕВРОЗОВ И ПСИХОЗОВ
Вопрос о трудовой терапии неврозов, и, особенно, психозов, является, несомненно, одним из наиболее актуальных вопросов современной психоневрологии.
Среди появившихся у нас за последнее время работ, посвященных этому вопросу, большинство отличается тем, что в них обычно рисуется картина прекрасных, часто даже блестящих, результатов трудотерапии и это положение иллюстрируется самым, казалось бы, убедительным и неоспоримым аргументом – процентом вовлечения больных с разными болезненными формами и в разных стадиях заболевания в трудовые процессы, подробно описывается организация самых трудовых процессов, приводятся фотографии мастерских с работающими в них больными и прочее, и прочее. Психологическому же анализу непосредственных успехов от подобной терапии, тех механизмов, при посредстве которых создаются психические сдвиги, уделяется сравнительно мало внимания.
Очень характерным для такой установки является то, что у всякого, кто имеет дело с трудовой терапией психотиков и невротиков, обычно прежде всего спрашивают о размерах того материала, с которым он оперирует. «Сколько в вашем распоряжении имеется случаев работающих больных и как давно у вас в учреждении проводится трудотерапия. Какие виды трудотерапии вы применяете? Какова организация рабочих процессов? В результате, как это не покажется на первый взгляд странным, необходимо признать, что не смотря на то, что о трудовой терапии в последнее время у нас так много говорят и пишут, психопатологических работ о трудовой терапии при неврозах и психозах до сих пор почти не имеем.
Этот апсихологизм в проблеме сугубо психологической, можно сказать, прежде всего психологической, особенно ОПАСЕН. Только при подобной недостаточной оценка патопсихологической стороны дела и возможны те перегибы в трудотерапии, которые временами отмечаются в этой, еще совершенно новой, отрасли лечения. Углубленный психологический анализ также избавил бы нас и от несомненных переоценок успехов трудотерапии, от недостаточно критического отношения к этим успехам.
Психиатр прежде всего должен быть психопатологом; отказаться от этого – значило бы вычеркнуть все то, что сделано психиатрией в области понимания душевных аномалий, стать на положение человека, не помнящего своего родства и говорить лишь о чисто внешних феноменах.
Нельзя успокаиваться только на том, что иной малоподвижный или вялый до того времени больной приступает, наконец, к работе в мастерских и начинает проявлять некоторую активность; что возбужденный душевно-больной перестает быть возбужденным; невротик больше не высказывает своих жалоб и прочее в том же роде. Ведь характеристика отдельных проявлений личности не есть еще характеристика всей личности в целом, а между тем, решение терапевтических проблем возможно лишь с точки зрения целостного подхода и целостного понимания. Участие больного в трудовых процессах само по себе еще, конечно, не свидетельствует о благоприятном терапевтическом воздействии на него этого трудового процесса. Мы знаем, что в иных случаях сам психоз как-бы даже повышает трудоспособность человека, часто, правда, более низших, несложных форм деятельности. BLEULER, например, указывает на случаи шизофрении, при которых больные не испытывают утомления и работают весь день, так что их нужно даже оберегать от их жажды работать. Их устремленность к работе очень сильна, хотя и отличается резкой односторонностью. ГИЛЯРОВСКИЙ тоже отмечает, что во многих случаях для паралитиков типично известное трудолюбие и усидчивость, если им дают несложную работу. Благодаря своему своеобразному прилежанию, проистекающему из слабоумия, ведущего к большой пассивности, подчиняемости, это больные – по словам Гиляровского – часто на очень хорошем счету в рабочих отделениях.
Но и по отношению к некоторым более внешним формам трудовой деятельности многие паранойальные или гипоманиакальные больные в тех случаях, когда эта деятельность совпадает с направлением их бреда или удовлетворяет их гипоманиакальным запросам – тоже могут проявлять большую активность, что способно создать ложное впечатление успешного терапевтического воздействия на них трудовой терапии.
Точно также и работа некоторых невротиков (особенно та ее форма, которая в жизни часто характеризуется как «лихорадочная деятельность»), во многих случаях отнюдь не свидетельствует о наступившем у них нервно-психическом успокоении или об изживании ими невроза.
В современном учении о неврозах упоминается о так называемом «бегстве в невроз», как об особой форме защитной реакции психики. Наряду с понятием «бегство в невроз» (Die Flucht in die Neurose) в последнее время выдвигается понятие о «бегстве в реальность» (Die Flucht in die Realität). При этом состоянии больной ищет в окружающей реальности моментов как бы адэкватных его нервно-психической напряженности, но только реализующих эту нездоровую напряженность по другой, более приемлемой для больного линии. Эту тенденцию хорошо характеризует один из пациентов… : «работа – это мой опиум» – говорит он, подчеркивая этим сравнением не столько успокаивающее действие работы, сколько свое болезненное влечение к ней, подобное влечению наркомана к наркотическому средству. Само собой разумеется, что при таком отношении к работе болезненные невротические явления не изживаются и поэтому субъект, хотя и работает, но тем не менее, продолжает испытывать и переживать все то, что свойственно его невротическому состоянию.
Кроме того, вопрос об успокаивающем действии производственной работы, связанной с пребыванием больного в мастерской, в общении с другими больными, далеко не так просто решается, как можно было бы думать с первого раза. «При слуховых, например, и зрительных галлюцинациях – говорит ГИЛЯРОВСКИЙ – добавочные раздражения могут только усиливать существующие галлюцинаторные переживания или даже вызвать их, если в данный момент их не наблюдалось. Нередко слуховые галлюцинации усиливаются при интеллектуальной работе, уменьшаются, или даже совсем прекращаются в состоянии покоя. В шумной обстановке голоса обыкновенно усиливаются. Наряду с этим иногда наблюдаются случаи, где в процессе труда увеличивается навязчивость, в то время как в покое она ослабевает.
…суждение о состоянии психической сферы больного и об успехах трудовой терапии только на основании внешних поведенческих реакций совершенно еще недостаточно, и могло бы только характеризовать собой чисто внешний механистический подход, которого не должно быть у психиатра. Некоторые авторы, говоря об успехах трудотерапии, особенно подчеркивают положительное социальное значение труда. Однако труд, как форма созидания общественно полезных ценностей, как работа в коллективе, может быть социально положительным и в то же время представляться неприменимым с медицинской точки зрения для данной категории больных. То, что естественно для здорового человека, не всегда пригодно для нервно и психически больного. Нельзя подменять психологическую точку зрения социологической в такой мере, чтобы от психопатологического ничего не оставалось. Говоря так, мы не только не хотим умалять значимости социальных основ психопатологии, но мы везде, где возможно, хотим подчеркнуть эту значимость. Однако от такого признавания роли социального в психопатологии до полного растворения ее в социологическом понимании еще очень далеко.
Если мы хотим рассматривать труд как терапевтический фактор, то для этого необходим специальный медико-психологический и медико-физиологический анализ труда, а не простое перенесение социально-экономического понятия труда в медицину. А для такого анализа нужно рассмотреть труд не только в целом, но и в отдельных его компонентах и установить, какие из этих компонентов и в каких случаях имеют положительное терапевтическое значение (например, коллективность, разнообразие, целостность, в некоторых случаях сознание производимого действия и видимость результатов этого действия и прочее). Говоря о труде, как о терапевтическом факторе, мы здесь не придерживаемся общераспространенного подразделения трудовой терапии на рабочую терапию (Arbeitstherapie) и на так называемую «занятную» терапию, терапию, имеющей своей целью заполнение досуга определенными занятиями (Beschaftigungstherapie), так как считаем, что различие между ними определяется в конечном итоге не столько характером самого рабочего процесса, сколько характером воздействия его на индивидуума. Оба эти вида трудотерапии могут в жизни замещать друг друга или же переходить один в другой. Так, серьезный, социально полноценный рабочий процесс может в некоторых случаях сыграть роль отвлекающего средства (при навязчивости, галлюцинациях), то есть выполнять то, на что больше всего и рассчитывает Beschaftigungstherapie. С другой стороны мелкое, казалось бы случайное занятие (картонажными и некоторыми художественными изделиями), проводимое в наших санаторных мастерских, может принять характер серьезного дела, захватывающего целиком всего индивидуума и даже возможно становящегося в некоторых случаях в дальнейшем его основной профессией.
Трудовую терапию необходимо также строго отличать от системы использования остаточной трудоспособности больных, так как это совершенно разные понятия.
Использование остаточной трудоспособности уже давно практиковалось в психиатрических больницах, главным образом по отношению к хроническим больным и поэтому оно не заключает в себе ничего нового, в то время как труд, в качестве терапевтического фактора, стал центром внимания и применения лишь в самое последнее время. Правда, в процессе использования остаточной трудоспособности, отчасти и родилась мысль о благотворном терапевтическом действии труда, что толкнуло исследователей к применению труда, как терапевтического средства, однако вся проблема трудотерапии в целом имеет помимо этого еще целый ряд других истоков, явившись последним завоеванием на пути правильного подхода к душевно-больному и понимания его. И если весь последний период в развитии психиатрии может быть рассматриваем как период все большего приближения к душевно-больному, как к подлинному больному, уравнение его с любым соматическими больным, то введение трудотерапии, по справедливому замечанию КАННАБИХА, является процессом его окончательного очеловечивания.
Какие же принципы лежат в основе использования нами трудовых процессов, как лечебного средства при неврозах и психозах? Есть ли какое-нибудь существенное различие в основных предпосылках трудовой терапии с одной стороны при невротических, с другой при психотических состояниях или же при обеих этих формах расстройства нервно-психической сферы мы руководствуемся одной и той же доходной точкой зрения, ожидая совершенно однородных результатов? На все эти вопросы в современных работах по трудовой терапии мы пока еще не находим ответа.
Как известно, «упражнение в каком-либо специальном виде деятельности не только повышает продуктивность данной специальной работы, но сказывается улучшающим образом и на многих других видах трудовой деятельности». Иначе говоря, упражнение наряду со специальным эффектом оказывает еще и общее влияние.
«Анализ относящихся сюда фактов показывает, что «общим моментом, обуславливающим перенос результатов упражнения, являются не только тождественные элементы в самом содержании, материале деятельности, но и общие черты самого способа или метода работы» (КРАВКОВ).
Это можно было бы формулировать так, что успевающий в частном нередко в силу этого становится успевающим в целостном. В применении к нашим случаям (имея в виду трудотерапию главным образом невротиков), это значит, что нас не интересует сама по себе продукция наших больных, поскольку мы не собираемся сделать их специалистами данной области, их успехи и достижения, скажем, в картонажном производстве, а нас интересует являющаяся при этом способность данного лица вовлекаться в работу, готовность к этой работе, тот или иной методический подход к этой работе, умение работать в коллективе, соревноваться с другими, ибо мы имеем основание ожидать, что все эти качества, раз проявившись, будут в дальнейшем иррадировать и на остальное содержание психической жизни и тем самым послужат стимулом к восстановлению социально полноценной личности.
Значит ли это, что рассуждая так, мы оперируем с пустыми функциями, что подобная принципиальная установка, из которой мы исходим, связана с искусственным отрывом функции от ее содержания? Конечно, нет. Ведь фактически содержание не отделимо от формы. Мы, например, не мыслим себе заинтересованность как особую форму поведения, не включая в нее некое содержание (заинтересованность чем-либо).
Беря в основу «малые дела», мы имеем в виду весь входящий в их состав комплекс в целом, стало быть, и форму, и содержание, но лишь в малом масштабе, в малых размерах. Таким образом и в том, и в другом ряду – и при малых делах, и при большом полноценном рабочем процессе – мы имеем в виду целостный рабочий процесс, целостную структуру, овладевание которой больной, покидая больницу или санаторию, переносит в дальнейшую жизнь. Так, например, широко проводимое в настоящее время в санаторных отделениях для невротиков соревнование между больными в узких пределах – в пределах санаторной обстановки – далеко еще не определяет собой тех широких и углубленных форм со-соревнования и ударничества, которые в дальнейшем могут быть осуществлены теми же самыми лицами в жизни. Здесь тоже успешность в малом говорит о возможности успешности в большом.
Возникает вопрос, «можно ли при построении трудовых процессов исходить из имеющихся паталогических изменений и стремиться использовать эти изменения в желательном для нас направлении? Ведь работа работе рознь. Есть работа как бы идущая навстречу болезненным уклонениям от нормы и в силу этого даже культивирующая эти болезненные уклонения (таковы, например, рабочие процессы, связанные с наклонностью к стереотипии, сознательно выраженным автоматизмом и прочим). Такого типа работа противоречит принципу, высказанному еще в 1804 году ZELLER’ом, согласно которому «здоровое в больном необходимо возбуждать, больное – подавлять». Как общее положение, как принцип, такое использование патологических черт недопустимо, так как патопсихические особенности должны быть прежде всего устраняемы, ликвидируемы, а никак не культивируемы, развиваемы. Однако, в условиях практической жизни и работы проблема эта далеко не так просто решается, как можно было бы на первых порах думать, и несомненно, что в каждом отдельном конкретном случае подлежит специальному обсуждению. В некоторых случаях, быть может, и возможно использовать эти патологические особенности в целях постепенного переключения больного с патологической установки на здоровую. Так, MEYER-GROSS, например, считает, что «тенденцию к автоматизму, фиксирующему некоторые симптомы, можно использовать для выработки у больного привычки к полезной деятельности».
Говоря о труде, как о лечебном факторе, мы должны прежде всего выяснить: 1) цели трудовой терапии при неврозах и психозах, 2) роль самой трудтерапии в осуществлении этих целей, и вытекающие отсюда показания и противопоказания к применению трудотерапии и, наконец, 3) влияние, которое производят трудовые процессы на психику больного, иначе говоря, те психические механизмы, которые приводятся в действие при вовлечении больного в трудовую деятельность.
Поскольку при такой форме лечения имеется в виду определенное влияние на психику больного, постольку это лечение может быть названо психотерапией в широком смысле этого слова.
В своей статье «Об основных принципах современной терапии неврозов», мы указывали на то, что всю терапию неврозов можно, по нашему мнению, разделить по ее основной направленности на терапию отвлекающую и терапию вовлекающую. К этому следует прибавить еще третий вариант – терапию щадящую. Так, соматогенные формы неврозов (возникающие в результате органических причин, например, после перенесенных инфекций, истощающих моментов, интоксикаций) часто могут быть не связаны с снижением социальной адаптации, поэтому при лечении их – особенно принимая во внимание физическое состояние больного – может быть применена иногда только одна щадящая терапия.
FRITZ MEER говорит, что некоторые неврозы подлежат лечению работой, в отличие от неврозов, имеющих органическую основу и подлежащих лечению покоем. С другой стороны, некоторые невротические состояния на почве психических травм личного характера (например, вследствие потери близкого человека – жены, ребенка и прочих) тоже без одновременного снижения социальной адаптации, могут быть иногда выравниваемы путем одной лишь отвлекающей терапии (то же можно сказать и о некоторых формах навязчивости).
Большинство невротических состояний характеризуется, однако, временной утратой приспособляемости по отношению к окружающей социальной среде и поэтому требует для своего выправления вовлекающей терапии. Все эти три формы терапии, как и вообще преобладающее большинство мер медицинского воздействия, для того, чтобы осуществить свою максимальную эффективность, должны включаться в круг близких к «Я» переживаний (то, что немецкие авторы называют Ichkreis, Ichnähe.
А для этого над всеми этими видами терапии долино быть еще нечто самое важное и существенное, что спаивало бы все эти внешние факторы со всем содержанием личности, что вызвало бы в конце концов новую форму нервно-психической установки. Это самое важное, изживающее переживание всей установки больного, часто созидается с помощью определенных актов, значительных по своей глубине и содержанию, а в других случаях посредством еле уловимых действий, тех мелочей, иногда, казалось бы, пустяков, на которых, в конечном итоге, созидается то, что составляет самое ядро нашего психотерапевтического воздействия и где так называемый «подход врача» играет наибольшую роль. Вне этих основных условий (вне роли врача как личности и врача, как организатора среды, в которую погружается больной) все перечисленные выше лечебные средства в нередких случаях являются малодействительными, так как выравнивая отдельные функции часто не создают у больного единства переживания. Эту же оговорку необходимо сделать, говоря о трудтерапии.
Касаясь трудтерапии, и установив, что эту трудтерапию мы принимаем прежде всего как психотерапию в широком смысле этого слова, мы тут же должны отметить, что этот вид психотерапии отличается от обычных форм психотерапевтического воздействия (гипнотерапии, рациональной терапии и психоанализа). Первое отличие заключается в том, что в противоположность последним формам трудовая форма не проводится в индивидуальном, а в коллективном масштабе. Второе – что она жизненнее, насыщенна подлинно социальным содержанием, и третье – что она в силу этого естественна, в то время как некоторые другие формы психотерапии (например, гипноз, психоанализ) крайне искусственны. Трудовую терапию можно было бы назвать лечением путем приобщения к реальности, но не к реальности вообще, ибо вся жизнь в целом какраз и является для данной категории лиц (невротиков) той непосильной по своей интенсивности и сложности суммой раздражителей, которых они не вынесли или к которым еще не приспособились, а лечение лишь некоторыми, разумными и в то же время пока еще нарочито несложными компонентами жизни. Этим не только не упраздняются некоторые другие формы психотерапии (например, рациональная терапия DUBOIS-DEGERINER’а или лечение путем выработки нового мировоззрения по MARZINOWSK’ому, но и эти формы (конечно, исправленные и измененные, ибо в своем первоначальном виде они для нас совершенно неприемлемы) могут явиться чисто прекрасным дополнительным видом лечения и трудовой терапии.
Как известно, неврозы представляют собой самый благодарный и поэтому, можно сказать, классический объект для психотерапевтического воздействия. Ведь в применении к неврозам и возникла психотерапия, как отдельная лечебная дисциплина, здесь же, в этой области она и получила свое дальнейшее развитие и выработала все те дифференцированные приемы и методы, которые мы в настоящее время различаем в этом отделе медицины.
В противоположность этому в применении к психозам все наши психотерапевтические приемы сразу встречают значительное сопротивление, являются чаще всего очень мало успешными и поэтому этот метод лечения естественно в области психиатрии значительно менее популярен. Психотерапия – по справедливому замечанию HOFFMANN`a – была до последнего времени на положении мало опекаемого пысынка (ein mässig gepflegtes Stiefkind) в психиатрии. Даже психопатии – болезненные состояния, во многих отношениях ближе всего стоящие к неврозам – сравнительно с последними очень слабо поддаются психотерапевтическому воздействию.
Нельзя не признавать, что в этих случаях, в противоположность неврозам, вся наша психотерапия касается лишь каких-то периферических элементов психики, не затрагивая (или сравнительно мало затрагивая) ее ядро. Вполне прав ГАННУШКИН, говоря о психотерапии при психопатиях, что «эта психотерапия во всех ее видах уместна, но направляется она, главным образом, против возникающих на почве той или иной психопатии ненормальных реакций на условия жизни и переживания». Учитывая, что эти реакции бывают по преимуществу невротического характера, вернее будет, по нашему мнению, сказать, что больше всего поддаются психотерапии разного рода невротические наслоения на психопатиях, нежели одна психопатия как таковая и ее симптомы. «Все те особенности, которые уже упомянуты HOFFMANN`ом, которые охватываются в психиатрической терминологии понятием дегенерации, вырождения, представляют собой наибольшие трудности психотерапевтического лечения». При психозах, в случаях, например, так называемых «неврозоподобных свежих шизофрений», то есть тех форм, которые манифестируют себя на первых порах невротическим симптомокомплексом и которые мы называем «предпсихозными невротическими состояниями», «ясность построения» – по словам ШНАЙДЕРА – все снова и снова обманывает нас, психотерапевтов, и мы приходим к заключению, что стоит только доказать нашу мудрость больному и тогда он, точно также как это имеет место при неврозах, придет, наконец, к пониманию своего состояния, соответствующим образом устроит себя – и он спасен. Однако, жизнь опровергает такую легкую форму разрешения вопроса. SPEYER описывает, как шизофреник при таком подходе ускользает от влияния врача и окружающей обстановки, как он совершенно иначе реагирует, чем невротик, как все успехи являются только временными или быстро преходящими. Психоанализ, по SPEYER’у, только ускоряет в таких случаях процесс распада. Также и KRETSCHMER’у известна эта опасность «нарыва кататонических глубинных механизмов у шизофреника под непосредственным влиянием психоанализа и он указывает на нее.
Быть может нужно будет создать какие-то новые методы психотерапии, новые формы подхода к душевно-больному в отличие от психотерапевтических методов и психотерапевтического подхода к невротику. Этот вопрос заслуживает особого внимания. Так, по крайней мере K. SCHNEIDER считает, что «специальные психотерапевтические технические приемы, которые мы обычно применяем при лечении невротиков, вряд ли полезны психиатру». Правда, он пытается заменить все это неопределенно туманными указаниями, говоря, что «знание людей это основное требование от врача психиатра», однако уде самый факт неудовлетворенности обычной психотерапией и требования каких то новых, иных психотерапевтических приемов для психиатра, по нашему мнению, весьма знаменателен.
Трудовая терапия, рассматриваемая как одна из форм психотерапевтического воздействия, является наиболее эффективным видом такого воздействия. Однако эта эффективность при психозах является несколько иной, нежели при неврозах. Это в значительной мере зависит от наличия при психозах явлений двойной ориентировки, которая нигде, ни в норме, ни при неврозах, не достигает столь резко выраженных форм, как при некоторых психозах и психопатиях и, во вторых, наличия в связи с этим у психотиков как бы внутренних психических барьеров, разъединяющих психику на несвязанные между собой части, что отмечается, как известно, при психотических расстройствах шизоидного круга. В противоположность всему этому нормальная психика, а также, хотя и в меньшей степени, психика невротика, в значительно большей мере, сохраняет свое единство, целостность, слиянность всех своих компонентов (хотя фактически далеко не всегда и не во всем достигает такого единства).
Правда, в некоторых случаях при неврозах мы отмечаем своеобразную «двойную ориентировку». Однако эта «двойная ориентировка» невротиков обуславливается, по нашему мнению, по преимуществу ситуационностью невротических переживаний и носит иной характер. Так, в некоторых случаях невротические симптомы (раздражительность, слабость, апатия и прочее) совершенно не проявляясь на работе, в служебной обстановке, ясно выступают лишь в условиях домашней жизни и домашнего быта, в других случаях наоборот. При таком психическом состоянии вся наша трудовая терапия может и не давать результатов, проходя мимо и не задевая самого существа невротических явлений. Однако, такого рода «двойная ориентировка» при неврозах имеет ту особенность, что она представляется исключительно экзогенной по своему происхождению, являясь реакцией на окружающую социальную среду, и служит проявлением целостной личности, в то время как при психозах и психопатиях она эндогенна по своему происхождению и часто бывает лишена того психического или хотя бы функционального единства, которое характеризует целостную личность.
Явления двойной ориентировки (в некоторых случаях как бы даже двойной игры) часто особенно резко выступают при истерии. Это кажущаяся расщепленность, разобщенность при истерии является, однако, если так можно выразиться, еще своим домашним делом, осуществляющимся внутри самой личности, как некоего целого. Здесь сохраняется еще в полной мере та общая скобка, которая охватывает собой все как сознательные, так и оторванные от осознания, иногда с внешней стороны как будто бы разрозненные бессознательные проявления, ибо целостность личности, несмотря на кажущуюся диссоциацию, при этом не нарушается.
Кроме того, в противоположность неврозам, где указанная двойная ориентировка осуществляется в разные временные интервалы, то есть, стало быть, последовательно, здесь, особенно при психозах шизоидного круга, она осуществляется одновременно в форме сосуществования.
Тенденция к единству личности, биологически и социально в высшей степени важная и поэтому у здоровых людей весьма мощная, при некоторых душевных заболеваниях с течением времени ослабевает. Психика, не будучи в силах все объединить путем взаимопроникновения отдельных своих элементов, как бы успокаивается на каком-то относительном равновесии. Отсюда мирное сожительство двух установок, совершенно не увязанных друг с другом. Эти элементы рядоположения существуют и в нормальной психике, но, конечно, они не заполняют ее целиком, а главное – многие из них существуют лишь до тех пор, пока находятся как-бы в тени, вне освещения их со стороны интеллекта (вне логического подхода к ним и оценки, стало быть, вне того, что мы называем критическим мышлением). Критическое мышление разрушает их, но лишь частично (все остальные рядоположения остаются в силе, так как питаются не столько логикой, сколько аффективностью). В лучшем случае они даже могут получить поддержку со стороны аффективно обусловленной логики (например, некоторые руководимые аффективной логикой… ).
По аналогии с барьерной функцией в соматической сфере (барьерная функция печени, гематоэнцефалический барьер) мы имеем при психозах определенные барьеры и в психической сфере, за пределы которых известные психические воздействия не иррадируют. Этих барьеров при чистых неврозах, то есть конституционально не осложненных, не имеется и это обстоятельство устанавливает коренное принципиальное различие между терапией неврозов и терапией психозов.
Указанные явления двойной ориентировки однако не препятствуют тому, чтобы в пределах этих разобщенных отделов происходили те или иные сдвиги, те или иные изменения.
Психическая жизнь может проявлять почти неограниченную гибкость по отношению к экзогенным воздействиям, до пределов своей вместимости, переприспособляясь на каждый момент и создавая таким образом относительное равновесие в отдельных своих частях, часто без того, однако, чтобы эта волна переконструирования залила бы собой все содержание психики. В этих случаях мы имеем в психической жизни как-бы какое то второе, параллельное русло, по которому протекает нередко сравнительно только ничтожная часть психической жизни, в то время как другая, более мощная, продолжает сохранять всю свою насыщенность и болезненную напряженность или наоборот.
Невольно вспоминается классическая картина шизоидии, так художественно нарисованная КРЕЧМЕРОМ:
Уже тот факт, что в психиатрии мы часто пользуемся таким понятием, как «социальное выздоровление», в смысле противопоставления его полному выздоровлению, понятием, совершенно не существующим в учении о неврозах, говорит за то, что в области трудовой терапии психозов мы исходим из несколько иных принципиальных оснований. Ведь понятие «социальное выздоровление» противопоставляемое нами обычному понятно полное выздоровление, имеет в виду необратимые… изменения психики, но лишь перешедшие в более или менее стойкое стабилизированное состояние и не изменившие личности настолько, чтобы лишить ее возможности известной, хотя и значительно более сниженной, формы социального приспособления, социального вправления.
В связи с этим и принцип использования остаточной трудоспособности, играющий столь большую роль при психозах, не применим вообще говоря к неврозам, так как здесь мы имеем лишь временное снижение работоспособности, в дальнейшем чаще всего сполна выравнивающейся.
Кроме того, трудовая терапия психотиков очень часто сочетается с одновременной переквалификацией их, что, конечно, не входит в задачу трудовой терапии невротиков, которые в большинстве случаев не нуждаются в такой переквалификации, в создании для них новых форм труда, и при этом чаще всего более упрощенного характера, как это имеет место при психозах. Вот почему в применении к психозам важным является и само содержание труда, носящего часто не временный, как при неврозах, а постоянный характер.
Невротик, выйдя из санатория, в дальнейшем в жизни чаще всего не будет больше заниматься теми трудовыми процессами, которым он уделял время в период своего пребывания в санатории и во всяком случае не сделает их своей основной профессией. Иное дело психически больной. Он не просто вовлекается в работу, но и сама работа предоставляется ему применительно к его психическим способностям, а также во многих случаях в расчете на то, что этой работой он будет заниматься и в дальнейшем, по возвращении к обычной социальной жизни. Такого рода различие между трудовой терапией неврозов и психозов, связано с особенностями самих психозов, как таковых, их длительностью, изменением личности при них, существованием при них наряду с обычным выздоровлением особой, уже отмеченной нами, формы так называемого «социального выздоровления» и прочего.
Касаясь вопроса динамики болезненных симптомов при психотических и невротических состояниях можно, по нашему мнению, различать три основные типа такой динамики их: 1) постепенное сглаживание болезненных симптомов – обычный процесс простого выздоровления, 2) постепенное их видоизменение (например, последующая шлифовка по КРЕЧМЕРУ) и 3) возникновение на почве этих болезненных симптомов новых извращенных реакций, начинающих собой, в свою очередь, новый вторичный ряд явлений (заслуга выделения такого рода симптомов принадлежит ADOLPH`y MEYER`y).
Исходя из взглядов JASPERS’a, можно считать, что первычные симптомы чаще всего относятся к категории «понятных» феноменов. Однако, этот признак «понятности» симптома не объясняет нам того, почему он в некоторых случаях не поддается (или слабо поддается) нашему терапевтическому воздействию. Так, при циклофренической депрессии все симптомы построены по типу «понятных» связей, однако наше терапевтическое воздействие при трудовом лечении такого рода больных, во многих случаях лишь частично затрагивая индивидуума, часто не обнаруживает тенденции иррадиировать на все остальное содержание их психики.
Можно думать, что успешность такой формы лечения в одних случаях и неуспешность в других обуславливается участием неблагоприятных конституциональных моментов. В самом деле, если мы вообще буде сравнивать между собой неврозы и психозы (resp. психопатии), то мы не можем не обратить внимания на основное, наиболее грубое различие между ними: неврозы это по преимуществу чисто реактивные состояния, тогда как психозы и психопатии значительно меньше включают в себя элементов реактивных, но зато имеют в основе своей или определенные органические изменения (при органических психозах), или же определенную, биологически обусловленную, конституциональную базу, причем, как бы не колебалось при психозах взаимоотношение между реактивными и конституциональными элементами, в большинстве случаев конституциональные элементы количественно превалируют над реактивными. В противоположность этому при неврозах, даже при так называемых невропатиях (то есть при неврозах на психиатрической почве) где тоже выступают неблагоприятные конституциональные моменты, эти реактивные элементы настолько превалируют над конституциональными, что дают возможность самим больным в значительно большей мере и со значительно большим успехом подавлять свои болезненные проявления, нежели это бывает при психозах и психопатиях. К тому же, психотические реакции, в отличие от невротических, часто идут не по типу реакций в истинном смысле этого слова, то есть экзогенно обусловленных проявлений полноценного до того времени индивидуума, а по типу патологического развития характерологических особенностей личности.
В общем, необходимо признать, что по-видимому участие перечисленных выше моментов (и наличие симптомов вторичного порядка, как следствие длительного существования патологических реакций, и конституциональная обусловленность многих симптомов) порождает то, что трудовая терапия при психозах и психопатиях дает результаты, отличные от тех, какие мы наблюдаем при трудовой терапии невротиков.
Трудовым перевоспитанием психические «барьеры» отдельные разобщенности в пределах психической жизни, чаще всего не преодолеваются: они могут как-бы снижаться, в некоторых же случаях внешне завуалироваться. Неуспешность лечения трудом может обуславливаться в некоторых случаях недоступностью больного, забаррикадированностью его, в других – протестуозной установкой некоторых невротиков и психотиков по отношению к труду вообще или данному труду в частности. Так, трудовой терапии с трудом поддаются многие паранойяльные больные, лица с переоценкой собственной личности, претендующие на такие сложные и высококвалифицированные виды деятельности, для которых у них нет ни соответствующих сил, ни таланта. Также с трудом поддаются трудовой терапии среди психотиков и особенно невротиков лица, эксплуатирующие свой невроз или свою психопатию, – те, кому удобно, выгодно продолжать считаться больным. Таковы многие травматики рентного типа, прочно сжившиеся со своим неврозом или своей психопатией и в силу этого не способные переключиться на новую установку. Наконец, трудовой терапии не поддаются органические формы прогредиентного характера с нарастающим распадом, особенно, конечно, в тех случаях, где успехи трудовой терапии не поспевают за распадом психики.
Нельзя не признать, что для подавляющего большинства душевно больных хроников, не смотря на большие достижения в смысле количества и качества их трудовой продукции, весь процесс труда проходит как-бы мимо самого основного и главного, не задемая или очень мало задевая само существо психического нарушения, во многих же случаях предупреждая лишь дальнейшее неростание слабоумия. Несомненно, что применяя трудовую терапию, мы часто ускоряем наступление социального приспособления (социального выздоровления), однако для многих больных это приспособление является относительным, возможным только в пределах закрытого стационара, стало-быть, социальный диапазон его очень ограничен.
Как на один из наиболее в этом отношении ярких и убедительных примеров можно было бы указать на больного Т. – спокойного, вполне стабилизированного шизофреника с далеко зашедшим распадом психики, со значительно выраженной речевой спутанностью (Wortsalat), который являлся все время самым образцовым работников в кулечной мастерской и мог бы с не меньшим успехом и с не меньшим рвением выполнять и более сложную работу, (лишь бы только она не требовала творческой инициативы, соответствовала бы его характеру и была бы ритмична) и при этом не обнаруживал под влиянием трудотерапии решительно никаких сдвигов в своем психическом состоянии, не проявляя даже никакого изменения в своем настроении (большей оживленности и прочего). Аналогичных примеров можно было бы привести весьма много.
Другой пример, иллюстрирующий некоторые из вышесказанных положений, это больной с маниакально-депрессивным психозом. Этот больной являлся в клинику в качестве амбулаторного больного по поводу своего угнетенного психического состояния. Поступить в клинику В., не смотря на настойчивые предложения с нашей стороны, категорически отказался, заявляя, что сам ищет забвения от своего болезненного состояния в напряженной работе. Больной по профессии бухгалтер и является, по отзывам окружающих, одним из лучших работников этого дела в Одессе. Приходя время от времени за советом в клинику, больной продолжал еще с большим рвением свою профессиональную работу, как лучший ударник в своем деле. Депрессивное настроение, на которое он жаловался, все время не оставляло больного, хотя для окружающих его сослуживцев оно и не было заметно. Однажды больной был найден повесившимся у себя в квартире. Депрессивное состояние циклофреника, как это не редко бывает, разрешилось, в конце концов, самоубийством.
Если рассматривать этот случай с точки зрения интересующего нас вопроса о влиянии трудовых процессов на психику душевно-больных, то приведенный нами пример должен быть, по нашему мнению, определен как одна из форм трудовой диссимуляции психоза. В самом деле, если бы подобный больной работал в одной из наших мастерских, где имеют место значительно менее сложные трудовые процессы, то он, несомненно, заслужил бы наивысшую оценку с нашей стороны. Здесь ведь осуществлялось максимальное вовлечение больного в социальную жизнь и работу и, следовательно, казалось бы, максимальное восстановление его жизнеспособности и его социального здоровья. Однако так могло казаться только с формальной внешней стороны, так как за этой оболочкой, где то в подполье, скрыто от других, продолжали протекать болезненные психические переживания, нисколько не утратившие от этого своей силы и своей напряженности и лишь внешне прикрытые этой социально положительной оболочкой на подобие своего рода социальной мимикрии. Таким образом, здесь осуществляется один из вариантов той фасадности, о которой по другому поводу и в ином плане говорит КРЕЧМЕР, выдвигая понятие о «фасадных психозах».
Точно также и упомянутых нами случаях «бегства в реальность», построенных по невротическому типу, мы тоже можем иметь картину подобного рода чисто внешнего, оригинально-положительного прикрытия болезненного психического состояния.
Проблема трудтерапии в конце концов упирается в проблему если не вообще исходных состояний, то, во всяком случае, в проблему благоприятных исходных состояний.
Говоря о благоприятных исходных состояниях, мы, конечно, не касаемся всех возможных в этом отношении вариантов. Так, мы, например, не останавливаемся здесь на наиболее простых формах постепенного затухания невротических явлений, которые могут осуществляться вне всякой трудовой терапии, в условиях простого покоя, отдыха и укрепляющего лечения. Точно так же нами оставляются без внимания и формы естественного затухания некоторых психотических явлений (при острых лихорадочных, инфекционных и интоксикационных психозах, при белой горячке и прочем, так как эти формы тоже кончаются выздоровлением в условиях ухода и медикаментозного лечения. Мы не упоминаем и некоторых реконвалесцентов (например, лиц, вступающих в состояние ремиссии при маниакально-депрессивном психозе, при шизофрении), а также лиц, выздоравливающих или дающих ремиссию под влиянием других методов лечения (например, прогрессивных паралитиков, вступающих в стадию ремиссии под влиянием малярийной терапии), так как в этих случаях трудтерапия, хотя и имеет большое лечебное значение, как-бы ускоряя приобщение к окружающей социальной жизни, однако, выполняет уже скорее второстепенную роль, являясь добавочным лечебным фактором наряду с другими.
В жизни мы неоднократно наблюдаем, как помимо всякой нашей терапии осуществляется как-бы самоизлечимость многих неврозов и отчасти психозов (resp, психопатии). Это явление связано, согласно нашим наблюдениям, главным образом с социальными и возрастными моментами, что дает нам основание говорить о возрастной и социальной выравниваемости некоторых неврозов и психозов.
Так, различные возрастные периоды – период от юности к взрослому состоянию и от взрослого состояния к пожилому возрасту – при которых осуществляется переконструирование всей личности, часто ведут к смягчению, а в иных случаях и к полному аннулированию некоторых невротических и психотических черт. Это явление обратимости главным образом невротических состояний в связи с ростом и развитием личности отмечает на детском материале СУХАРЕВА. Что касается влияния социальной среды, то особенно нужно подчеркнуть, что в условиях дисциплинирующего влияния социального окружения многие невротики и психопатические личности становятся настолько сдержанными, что в обычных условиях совершенно не выявляют вовне своих патологических особенностей. Такого рода длительное торможение становится для них в дальнейшем привычным и может даже на протяжении более или менее продолжительного времени привести к стойким характерологическим изменениям личности. Часто оба эти момента (социальный и возрастной), действуют совместно. Как справедливо замечает ГАННУШКИН, говоря о психопатических личностях: «эти больные при хороших условиях, в трудовой обстановке и в здоровой социальной среде с возрастом становятся ровнее, серьезнее, входят в нормальную рабочую колею и совершенно теряют все те элементы напускного и театрального, которыми в юности пытались привлечь к себе внимание.
Уже a priori можно ожидать, что введя трудовую терапию, как систему, мы тем самым привносим в жизнь больных тот могущественный социальный фактор, который сам по себе уже может иметь оздоравливающее значение.
Однако, было-бы, конечно, недостаточно ограничиваться этими общим соображениями.
Касаясь непосредственных, конкретных результатов воздействия на душевно больных трудовой терапии, а также открывающихся в будущем в этом отношении возможностей, необходимо предуготовить им одно, весьма важное в принципиальном отношении замечание.
Современная клиническая психиатрия представляет собой ряд блестящих, художественно зарисованных картин, изображающих отдельные болезненные состояния со всем богатством свойственных им симптомов. Мы настолько загипнотизированы представлением о детерминированности этих симптомов, неизбежно вытекающих из самого существа болезненного процесса, что нам даже не приходит мысль о возможности существования в этой области тех или иных артефактов. Мы заняты лишь тщательным наблюдением отдельных клинических феноменов, считая, что только устранение самой первопричины заболевания может устранить и все относящиеся к ней отдельные симптомы. Но можно допустить, что некоторые из симптомов, которые мы считаем типичными для определенных болезненных форм, не являются первичными симптомами, а создаются в зависимости от неблагоприятных внешних воздействий, устранимых, или, по крайней мере коррегируемых при нашем содействии. Исследования последних лет показывают, что многое в клинической картине таких заболеваний, как шизофрения, представляет собой искусственный предмет определенных ситуаций и как таковое может быть поэтому с успехом устранено из общей картины болезни. Так, MAYER GROSS указывает, например, на то, что некоторые авторы считают тяжелые кататонические картины результатом искусственно создаваемых условий. Вот почему во многих современных психиатрических учреждениях делается попытка всячески воспрепятствовать возникновению такого рода состояний. Негативизм, по мнению MAYER GROSS, – нередко является искусственно созданным феноменом и представляет собой результат внушения. «Подобно тому, как опытные терапевты (КЛЕЗИ и другие) пытаются, например, негативистический отказ от пищи, а также явления антисоциального порядка, изжить путем включения больного в соответствующую ситуацию и добиваются при этом прекрасных результатов, частые проявления негативистических и прочих реакций в некоторых фазах психиатрического исследования является несомненно следствием своего рода дрессировки».
Также и эхопраксия и эхолялия стали значительно реже встречаться с тех пор, как начали «бороться с образованием имитаторских привычек путем отвлечения и труда».
КЛЕЗИ утверждает, что «по отношению к очень многим шизофреническим состояниям мы далеко не столь беспомощны в терапевтическом отношении, как нам это часто кажется».
Для того, чтобы добиться удовлетворяющих результатов необходим, по мнению Клези, правильный выбор больных, подлежащих терапевтическому воздействию, а также нахождение и использование имеющихся у них самостоятельных тенденций к исцелению». С этой целью Клези рекомендует выбирать не острые шизофренические случаи, а лишь такие, при которых, как он говорит, хотя острый мозговой процесс уже затих, однако больные еще не могут найти правильной установки. Среди последней категории он различает несколько типов, подлежащих трудовому лечению и дающих при применении такого лечения хорошие результаты. Сюда, по его мнению, относятся:
1. Больные с тенденцией к процессам вытеснения (die Verdrangenden), благоприятно реагирующие на трудовую терапию;
2. Больные, осознающие свое болезненное состояние и стремящиеся к изцелению (Krankenheitseinsichtigen und Behandlungssichtigen), которые, возможно, нуждаються наряду с этим и в иных методах лечения (физиотерапевтическиз и диетических мероприятиях);
3. Истерические формы шизофрении, для которых наряду с психоаналитическим подходом показаны также простые методы суггестии;
4. Больные покорные, нерешительные и равнодушные, по отношению к которым возникает вопрос о необходимости внедрения их в небольшие коллективы в стиле наших семейных патронажей и, наконец,
5. Больные ажитированные, негативистически настроенные и упрямые, подлежащие лечению путем переключения их на новую установку.
В общем, нельзя не признать, что наше пессимистическое отношение к некоторым клиническим симптомам, наблюдаемым нами в повседневной психиатрической практике, в значительной мере об’ясняется тем, что мы вообще до сих пор мало были знакомы с динамикой патопсихических феноменов, научение которых в условиях стационаров прежнего типа с их притупляющей атмосферой не представлялось возможным, и поэтому, до сих пор в своих терапевтических мероприятиях по настоящему еще не призывали к жизни психическую активность самих больных. А между тем, уже тот факт, что даже самые, казалось-бы, стабилизированные психические проявления (например, бред паранойяльных больных) способны при известных условиях под влиянием внешних социальных воздействий, изменяться [1] указывает на определенный динамизм, присущий этим наиболее косным патопсихическим образованиям. Само собой разумеется, что, исходя из этого мы можем ожидать еще больший динамизм там, где сами психические образования по своей природе не представляются столь косными. То, о чем мы до сих пор говорили, относиться лишь к вполне явным, ярко выраженным или же далеко зашедшим случаям душевного заболевания, неуспех лечения которых во многих случаях еще ничего не доказывает. Мы имеем еще недостаточно опыта с самими инициальными стадиями психических заболеваний. А между тем, в этих начальных стадиях правильно поставленная трудовая терапия может иметь чрезвычайно большое значение. Так, РЕЙЦЕЛЬ в работе о шизофрении и социальной среде указывает на то, что очень важен в социальном отношении начальные стадии еще нераспознанных психозов, когда для окружающих болезнь остается еще не заметной, так как заболевший в состоянии продолжать нести свои обязанности. «Иногда – говорит он, не распознав шизофрении и истолковывая такой случай как нежелание работать и упрямство, оставляют больного без помощи».
Столь часто употребляемое сейчас наименование «психическая ортопедия» в применении к разным формам нашего воздействия, нам кажется не совсем удачным. Ведь ортопедия имеет дело главным образом с вывихами, надрывами, переломами. Это уже определенная деструкция, тогда как нас должно интересовать то, что еще не находится в стадии деструкции. Вот на этом основном принципиальном различии между уже и еще не и покоится, по нашему мнению многое из того, что относится к основным разноречиям в современной медицине (разноречиям в понимании, в диагностике, в терапии).
То, что применимо к уже явно выраженным заболеваниям (к их прогнозу и их терапии), часто совершенно не применимо к еще не проявившимся в полной мере болезненным состояниям (находящимся больше in statu nascendi, в стадии готовности). И в отношении к трудотерапии необходимо сказать, что все те соображения, которые мы высказали выше, относятся по преимуществу, как мы уже говорили, к явно выраженным психотическим состояниям, и должны быть по новому пересмотрены – прослежены и разработаны по отношению к инициальным формам. В этих инициальных психотических состояниях легче всего под влиянием трудотерапии может получиться оживление социальных свойств личности, то, что Туи, один из основателей современной трудовой терапии, определяет как Resozialisierung – ресоциализирование личности, то есть, иначе говоря – восстановление ее утраченной социальности.
При далеко зашедших формах, в преобладающем числе случаев это восстановление бывает не полным, однако важен сам факт восстановления, подобно тому, как в процесса освобождения от болезненного состояния, важен сам акт выздоровления: хотя бы он и сопровождался в некоторых случаях тем или иным дефектом. Мы должны признать, что каковы бы ни были формы разъединения, расщепления… при болезненных состояниях в психической жизни всегда сохраняются определенные тенденции к целостности, к единству, хотя бы эти тенденции и были бы в некоторых случаях очень ослаблены или отодвинуты на задний план и представлялись бы в силу этого с внешней стороны совершенно незаметными. О существовании таких тенденций мы лучше всего можем судить на примере не резко выраженных случаев, а также можем проследить их в общей картине постепенного распада психической жизни. Мы только не достаточно знаем еще те пути, при помощи которых можно было бы в некоторых отдельных случаях пробудить к жизни эти тенденции.
Мы глубоко убеждены в том, что под влиянием социального «раздражителя» – этого самого естественного из раздражителей, поскольку на такого рода раздражениях строится вся жизнь каждого нормального человека – будут найдены, наконец, пути, приближающие нас к разрешению вышеуказанной проблемы. Как известно, МАРКС говорил, что в области философии мы отличаемся от всех предшественников тем, что они философствовали для того, чтобы истолковать мир, а мы философствуем для того, чтобы его переделать. Эта же точка зрения должна быть целиком применена и к нашему современному пониманию клинической симптоматологии, к изучению разного рода нарушений со стороны психической сферы. Стоит нам только принять эту точку зрения и, отрешась от ложного представления о стабильности многих психических аномалий, взяться за исправление хотя бы только отдельных симптомов (даже не предрешая вопроса о самой каузальной терапии), как мы зразу же выйдем за пределы столь распространенного до последнего времени утрированного конституционализма и начнем освобождаться от обычного представления о неизбежной детерминированности многого в области патопсихологии и, наконец, что самое главное, – начнем более углубленно понимать значение экзогенных, – главным образом социогенных моментов в построении психопатологической симптоматологии.
В производимой ниже схеме мы стараемся установить основные показания и противопоказания к применению трудтерапии, исходя из патопсихологического анализа наблюдаемых нами явлений.
СХЕМА ПОКАЗАНИЙ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ К ПРИМЕНЕНИЮ ТРУДОВОЙ ТЕРАПИИ
Первый раздел касается болезненных состояний, при которых трудовая терапия не показана, а иногда даже противопоказана. Сюда относятся в невротическом и в психотическом ряду лица физически слабые, требующие покоя и соматического лечения. Вместе с тем к этой же группе, стоящей вне применения трудтерапии, относятся в психотическом ряду лица, с которыми вообще нельзя установить никакого контакта, особенно трудового, как, например, многие возбужденные, агрессивные, спутанные, ступорозные больные, а также далеко зашедшие формы дементности и глубокой олигофрении.
К этому же разделу должны, повидимому, быть отнесены и те формы, которые HOFFMAN называет «функциональными заболеваниями нервной системы», и которые он противопоставляет неврозам, как состояниям, всегда имеющим в основе психогенные корни. Эти функциональные заболевания лишены психогенных основ и являются по HOFFMAN’у выражением лишь «органической дебильности телесных функций» и поэтому не подлежат психотерапевтическому лечению. При чисто функциональных заболеваниях – говорит он – психотерапевтические старания не дают никаких результатов».
Ко второму разделу относятся все те случаи, где нет нарушения нормальной социальной установки, а имеются лишь помехи к ее осуществлению (в виде навязчивых идей, галлюцинаций, тяжелых комплексных переживаний и прочего). В этих случаях в психотическом ряду мы имеем лиц с относительной сохранностью личности, что дает возможность достигать благоприятных результатов путем лишь отвлекающего лечения.
К последнему разделу относятся случаи, где имеются нарушения, а иногда и извращения социальных установок и где поэтому больше всего применимы и могут дать наилучшие результаты такие формы вовлечения в социальную жизнь, как лечение трудом.
Само собой разумеется, что говоря о показаниях и противопоказаниях, мы, конечно, имеем в виду не отдельные болезненные формы – а отдельные болезненные состояния, так как в прогрессе одной и той же болезни эти болезненные состояния могут изменяться и в связи с этим изменяются показания и противопоказания к трудовой терапии.
Постараемся теперь в систематизированном виде представить все те пути, по которым идет процесс восстановления нормальной психической жизни в невротических и психотических состояниях при применении к ним трудтерапии.
Само собой разумеется, что нельзя предположить, чтобы трудовая терапия могла создавать какие то новые, присущие ей одной, формы восстановления психической деятельности.
Поскольку трудовая терапия является вместе с тем, как мы уже говорили, и одной из наиболее мощных естественных форм психотерапевтического (resp. социотерапевтического) воздействия, постольку мы вправе ожидать, что, применяя ее, мы получим те или другие, наблюдающиеся нами вообще под влиянием психотерапии психические сдвиги.
СХЕМА ВОЗМОЖНЫХ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ЭФФЕКТОВ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ ТРУДОВОЙ ТЕРАПИИ ПРИ НЕВРОЗАХ И ПСИХОЗАХ
1. ПУТИ ИЗЖИВАНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ (более свойственные неврозам):
А. ОТОДВИГАНИЕ
Б. ИНКАПСУЛИРОВАНИЕ
В. ВЫТЕСНЕНИЕ
Г. ПРЕОДОЛЕНИЕ
2. ПУТИ ВЫРАВНИВАНИЯ НАРУШЕННОГО РАВНОВЕСИЯ:
А. ПЕРЕКЛЮЧЕНИЕ на здоровые элементы психики
Б. КОМПЕНСИРОВАНИЕ психических дефектов (развитие викарных функций)
В. РЕГУЛИРОВАНИЕ (например, нарушенного динамизма)
Г. ПЕРЕРАСПРЕДЕЛЕНИЕ СОДЕРЖАНИЯ ПСИХИЧЕСКОЙ ЖИЗНИ
Д. ИРРАДИРОВАНИЕ достигнутых положительных результатов на большую или меньшую часть психики.
3. ПУТИ СОЗДАНИЯ ДВОЙНОЙ ОРИЕНТИРОВКИ (более свойственные психозам):
А. СОЦИАЛИЗИРОВАНИЕ ничтожной части психической жизни
Б. ОБРАЗОВАНИЕ ДВУХ ПАРАЛЛЕЛЬНЫХ, ПРИБЛИЗИТЕЛЬНО РАВНОЗНАЧНЫХ ПСИХИЧЕСКИХ РЯДОВ (классическая форма двойной ориентировки)
В. «ДВОЙНОЕ ВКЛЮЧЕНИЕ» MAUZ`a
Г. СОЦИАЛИЗИРОВАНИЕ большей части психической жизни.
В первом разделе весь акцент ставится на болезненные элементы психики (отодвигание, вытеснение, инкапсулирование), во втором на здоровые ее части. В третьем дело идет не о патологических и здоровых элементах как таковых, а о количественном взаимоотношении между ними, об относительном объеме каждой части.
Все механизмы, относящиеся к первому разделу, более свойственны невротическим феноменам, относящиеся к последнему – (создание двойной ориентировки) – психотическим. Все остальные болезненные состояния в смысле путей, по которым идет их изживание и изменение, располагаются между этими двумя основными разделами.
Среди механизмов, относящихся к первой категории, вытеснение и отодвигание – более свойственны невротическим изменениям психики так как при этом сохраняется единство личности, в то время как инкапсулирование – механизм скорее психотического порядка: причем остается в виде инородного тела нечто, не увязанное со всем остальным содержанием личности. Это сохранение в психической жизни чуждого, постороннего элемента, не увязанного со всем остальным содержанием психики, более свойственно психотическим феноменам, при которых чаще всего в исходном состоянии не осуществляется такой совершенно формы увязки между отдельными элементами психики как при неврозах. Мы, ведь, знаем, как энергично сопротивляетася психика невротика этим чуждым элементам (например, при психастенических явлениях навязчивости, чего обычно в такой мере не встречается при психозах и психопатиях.
Преодоление, как наивысшее достижение психотерапевтического воздействия, нередко наблюдается в области невротических явлений.
Все указанные нами механизмы изживания заболевания встречаются как в невротическом ряду, так и в психотическом, чаще всего при реактивных формах. Поскольку реактивные психозы (или отдельные реактивные психотические заболевания) составляют сравнительно небольшую часть всех душевных заболеваний, тогда как неврозы целиком относятся к реактивным состояниям, постольку и становится понятным превалирование указанных феноменов среди невротиков.
Переходя к следующему разделу – к выяснению разных путей выравнивания нарушенного равновесия – необходимо коснуться проблемы общей динамики психической жизни, проявляющейся при душевых заболеваниях.
Хроническая форма душевного заболевания представляет собой в своем течении систему равновесия на разных уровнях сохранности психической жизни. В эту относительно устойчивую структуру трудовая терапия вносит новый динамизм, однако во многих случаях этот динамизм проявляется лишь в весьма ограниченных пределах. Психические механизмы приходят в движение лишь для того, чтобы переконструировать по новому весь имеющийся психический инвентарь душевно-больного, на некоторое время успокоиться и на каком-то новом уровне относительного равновесия, далеко не совершенном, по прежнему грубо дефектно и лишь функционально объединенном. Таковы некоторые формы приспособления к труду. Таким образом, не все виды приспособления могут рассматриваться как некий плюс на пути к психическому выздоровлению: ведь и болезненное состояние есть тоже одна из форм приспособления.
Из числа болезненных приспособлений можно отметить некоторые формы защитного приспособления (например, форма защитного торможения), а также ту форму трудового приспособления, которую мы отметили выше как «бегство в реальность».
Среди форм, в которых достигается не психическое единство, а лишь функциональное объединение на началах двойной ориентировки (двух параллельных путей психической жизни), при которых осуществляется не логическое и даже не эмоциональное, а скорее физиологическое единство психики. Серди социально положительных путей выравнивания нарушенного равновесия необходимо указать на явления переключения, при которых весь акцент переносится на здоровые элементы психики, на явления компенсирования имеющихся дефектов (например, дефектов памяти, ослабления интеллекта (путем развития или во всяком случае выпячивания других функций, играющих в таких случаях роль викарных функций, явлений регулирования нарушенного динамизма). В последнем случае успехи и достижения, получаемые путем трудтерапии, могут целиком и не распространяться на все содержание психической жизни; эта психическая жизнь может продолжать оставаться разобщенной, сохраняя свою двойственную ориентировку, и в то же время только один из ингридиентов этих достижений – аффективное торможение – может иррадировать на все остальное содержание психической жизни, создавая, таким образом, новые формы регулирования ее динамизма. Наконец, общее перераспределение содержания психической жизни, а также иррадирование уже достигнутых положительных результатов на большую или меньшую часть психики довершают собой эти главнейшие пути выравнивания нарушенного равновесия, пути, созидающиеся в процессе положительного воздействия на психически больного человека трудовой терапии.
Конечно, между всеми этими путями существуют определенные соотношения, так что одна форма может сочетаться с другой или же непосредственно переходить в другую. Явление иррадирования играет доминирующую роль в том, что мы назвали путем «малых дел», когда успехи и достижения в малом распространяются на все содержание психической жизни. Явление иррадиации близко стоит к феноменам разлитого торможения, категории регулирования нарушенного динамизма. Вместе с тем, оно ближе всего подходит к процессу настоящего выздоровления.
От явлений преодоления оно отличается меньшей сознательностью и меньшей активностью.
Некоторые из приводимых здесь видов выражения нарушенного равновесия лежат в основе того, что мы определяем понятием приспособления последующей шлифовки психических процессов.
«Приспособление к дефекту – говорит GOLDSTEIN – совершается не столько в направлении восстановления утраченной старой функции – при наличии дефекта это вообще мыслимо лишь в незначительной мере, – сколько по линии восстановления упорядоченного поведения на новой основе. Их деятельностей, которые остаются доступными, реализуются лишь те, которые оказываются эффективными в рамках упорядоченного поведения или, по крайней мере, не нарушают его».
Выше мы, говоря о показаниях к трудтерапии, отмечали те болезненные формы, при которых трудовая терапия не показана, чаще же противопоказана. В тех случаях, когда вся психика в целом как бы забаррикадирована по отношению к трудовому терапевтическому воздействию, как бы представляет собой один сплошной барьер, в то время как в случаях двойной ориентировки этот барьер значительно суживается, распространяясь лишь на отдельные отрезки психической жизни. В конечном итоге, двойная ориентировка возникает там, где нельзя уже совладать с явлением расщепленности, с наличием внутренних барьеров.
Мы различаем несколько форм двойной ориентировки в зависимости от объема той части психической жизни, которая еще поддается психотерапевтическим воздействиям: это то узкое окно, посредством которого у нас устанавливается контакт с данным больным, в то время как все остальное содержание его психической жизни остается вне нашего воздействия, вне контакта с нами. В этих случаях трудтерапия производит какое-то, если можно так выразиться, лишь периферическое воздействие на психику больного.
Ко второй категории относятся явления как-бы сосуществования двух приблизительно равнозначных по своему объему психических рядов – нормального и патологического, не увязанных между собой, причем контакт и воздействие устанавливается у нас лишь с одним рядом – нормальным (или, во всяком случае, более или менее нормальным).
К третьей категории относится «двойное включение» MAUZ`a, при котором больной сам, по своему желанию, может включать в себя то реальный, то нереальный (фантастический или бредовой) ряд.
Наконец, в последней категории относятся случаи, где в нормальной (или в более или менее нормальной) психической жизни остаются лишь отдельные небольшие свободные и, в противоположность явлениям инкапсулирования, не забаррикадированные болезненные, патопсихические элементы.
Ниже мы говорили о том, что при психических расстройствах тенденция к единству личности чаще всего бывает ослаблена. Среди этих психических расстройств циклоидным формам более свойственна тенденция к сохранению единства личности, нежели шизоидным. Вот почему описанное в первом разделе инкапсулирование чаще отмечается, по нашим наблюдениям, при циклоидных формах и представляет собой тоже своего рода увязку, как бы психический рубеж.
Очень, по нашему мнению, типично для характеристики этого феномена заявление выздоравливающего после периода депрессии больного Д.: «Я чувствую, что мысль о самоубийстве у меня сейчас плотно и окончательно замурована где-то глубоко в подполье». Необходимо отметить, что при наличии двойной ориентировки эта последняя может осуществляться в иных случаях в форме простого сосуществования, как-бы мирного сожительства двух ориентировок, в иных же случаях ф форме, так сказать, отрицательного сосуществования, когда вторая болезненная сторона все время продолжает угрожать здоровой, иногда даже как бы паразитируя на ней.
Само собой разумеется, что обе эти формы сосуществования под влиянием трудтерапии вырабатываются не сразу, поэтому в процессе их постепенного развития можно отметить ряд переходимых этапов.
Из перечисленных здесь путей созидания двойной ориентировки, более свойственных, как мы сказали, психозам и психотическим состояниям, «двойное включение MAUZ`a, хотя и считается им типичным для шизоидного круга, однако, чаще встречается, по нашим наблюдениям, в невротическом ряду, нежели в психотическом (например, при истерии, или, вернее, при той форме истерии на психопатической почве, которую мы в своей классификации неврозов назвали «истеропатией» и которая соответствует тому, что немцы называют Entartungshysterie – истерией вырождения). Этот путь «двойного включения» по сравнению с остальными путями содержит в себе элементы, хотя и скрытой, произвольности, и в силу этого более характерен для невротических состояний, нежели для состояний психотических. Кроме того, при «двойном включении» мы имеем не сосуществование двух рядов, а последовательность в их проявлении, что тоже, по нашим наблюдениям, более характерно для невротического круга.
Правильнее было бы сказать, что пути созидания двойной ориентировки соответствуют в психотическом ряду по преимуществу шизоидным формам, в невротическим – истероидным. Хотя явление дементности, часто встречающееся при душевных заболеваниях, может служить значительным препятствием в отношении благоприятного воздействия трудовой терапии, нужно все же отметить, что в психотическом ряду некоторые из указанных нами механизмов восстановления могут осуществляться и при снижении общего психического уровня (при явлениях дементности).
Все эти варианты восстановления и приспособления больной психики (явления отодвигания, вытеснения, переключения, создания двойной ориентировки и прочего), мы не мыслим себе в качестве окончательных стабилизированных форм. Это лишь отдельные этапы в процессе восстановления психической жизни, пути, по которым идет это восстановление. Многое из того, что здесь нами отмечалось, относится к межуточным недовершенным состояниям, при чем различные состояния психической жизни могут сыграть роль таких межуточных состояний.
Иногда восстановление продолжается и дальше, продвигаясь за пределы намеченных здесь форм, чаще всего, однако, оно так и останавливается на этих этапах, достигая в них своего как-бы предельного развития. Таким образом, все перечисленные нами пути еще не предрешают собой конечных форм, в которые могут вылиться результаты трудтерапии.
Конечно, мы не мыслим себе трудтерапию как нечто стоящее вне постоянного и непосредственного психотерапевтического воздействия врача на больного, то есть, иначе говоря, как систему, совершенно оторванную от одновременно проводимой коллективной или индивидуальной психотерапии, так как только в таком контексте, как один из ингредиентов единого целого, она и должна занять место в ряду лечебных процедур.
Мы умышленно говорим не о формах, а о путях, желая этим подчеркнуть динамичность подобных состояний. По этим путям осуществляется ресоциализирование наших больных, восстановление утраченной ими социальной адаптации.
Мы отлично понимаем, что все приведенное нами выше, не более как схема, лишь предварительная наметка, определяющая основную значимость нового терапевтического метода, его цели, устанавливающая показания и противопоказания к его применению и отмечающая те пути, по которым осуществляется благоприятное воздействие на больную личность нового лечебного метода.
Мы считаем, что период эмпирического подхода к проблеме уже кончился – необходимо перейти к более углубленной психиатрической проработке всей проблемы в целом.
Авторські посилання:
1. См. нашу работу: «Об излечении бредовых идей у больных с больных с систематизированным бредом в связи с политическими и социальными переменами». Юбилейный сборник Одесской Психбольницы),