Одна з найбільш значних робіт Євгена Шевальова за обсягом та кількістю посилань. Рецензенти Микола Іванов та Дмитро Федотов, однак, не приділили їй уваги – як і іншим оглядам вченого, присвяченим шизофренії та деменції і написаним у 1937-1940 роках. Ймовірно, що Шевальову не вдалося сказати нового слова у розробці цього надскладного напряму. Дослідження  так і не було опубліковане через вторгнення Німеччини у СРСР.

Робота містить 67 посилань на роботи 25 вчених, з яких по 11 радянських та німецьких авторів. Частіше згадуються саме німецькі психіатри, зокрема Майєр-Гросс (10 посилань), Шнайдер (8), Берце (7). З радянських вчених Шевальов приділяє найбільшу увагу Віктору Осипову (5) та Груні Сухаревій (4).

Шевальов виділив у своїй статті великий вступ і три тематичні розділи, які акцентують увагу на наступних симптомах:

І. –  Долікарняні прояви, зокрема кататонічні явища;

ІІ. – Aфект нерозуміння;

ІІІ. – Мислення вголос та симптом подвійної мови.

Матеріал відтворений з урахуванням сучасного російського правопису. Обірвані речення і втрачені фрагменти позначені трикрапкою, реконструйовані слова – виділені квадратними дужками.

 

К СИМПТОМАТОЛОГИИ РАННИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ШИЗОФРЕНИИ

 

Вопросы симптоматологии ранних проявлений шизофрении, представлявшие всегда значительный интерес, приобретают в настоящее время особенно большое значение в связи с введением в практику активных методов терапии и необходимостью в целях наибольшей эффективности этой терапии [как] возможно [более] раннего распознавания заболевания.

Этот ранний период в развитии болезненного процесса имеет ряд особенностей, отличающих его от всех других периодов.

В ранних стадиях шизофрении многое, что характерно для ее дальнейшего развития, еще проявляется, так сказать, in statu nascendi, в форме рудиментов отдельных симптомов и в связи с этим носит совершенно особый отпечаток.

Здесь основа для ранней диагностики, а отсюда и ранней терапии, здесь легче могут быть выявлены главнейшие патофизиологические механизмы шизофрении, те механизмы, которые в дальнейших стадиях заболевания обрастают рядом крайне сложных наслоений, подвергаясь последующей переработке, что в значительной мере усложняет их анализ.

В начальном периоде часто еще весьма резко заступают реактивные явления, которые в дальнейшем нередко совершенно заслоняются массивностью симптомов, свойственных самой шизофрении, как таковой, и поэтому позднее значительно труднее улавливаются.

Обилие добавочных, главным образом, реактивных наслоений в начальных стадиях многих форм шизофрении служит основанием для ошибок как в сторону недостаточного учета скрывающегося за ними шизофренического ядра, так и обратно в сторону чрезмерного расширения самого понятия шизофрения. «Тот несомненный факт, – говорит ГИЛЯРОВСКИЙ, – что в значительном числе случаев различные картины, производящие впечатление невротических или психотических состояний, в действительности оказываются шизофрениями и относительно слабо выраженными осевыми явлениями, тонущими в добавочной симптоматике, создало психологическую обстановку для чрезмерного расширения рамок шизофрении за счет подобных форм, не всегда оправдываемых действительными данными».

Вопрос в значительной мере усиливается еще тем, что мы далеко не всегда можем точно сказать, где в самой шизофрении, как таковой, кончается реактивное и начинается собственно шизофреническое, процессуальное.

«Неизвестно, – говорит БЕРЦЕ (Berze) – сколько существует шизофренических первичных симптомов, то есть, сколько шизофренических симптомов вытекает непосредственно из основного нарушения».

Как известно, БЛЕЙЛЕР (Bleuler) выделяет при шизофрении, с одной стороны, первичные физиогенные феномены, а с другой стороны, феномены вторичные, реактивные, развивающиеся у больной личности. Эти последние бывают либо невротического характера и тогда они напоминают обычные неврозы, либо характера психотического, и тогда они в значительно большей мере носят признаки типичных шизофренических проявлений, хотя и облекаются нередко в картину, напоминающую экзогенную форму реакции.

Можно рассматривать все симптомы шизофрении как симптомы реактивного характера (например, при Павловском понимании шизофрении как гипнотического состояния с преобладанием явления охранительного торможения), однако под реактивными феноменами в собственном смысле этого слова мы разумеем более узкий круг явлений.

Если в пределах аффективных расстройств реактивный характер тех или иных симптомов чаще всего выступает довольно ясно (например, при отграничении реактивной депрессии от депрессии витальной), то в других разделах патопсихических проявлений это разграничение далеко не всегда может быть произведено с достаточной четкостью.

Мы, конечно, не говорим здесь об очень кратковременных неврозоподобных состояниях или об отдельных жалобах невротического характера, которые очень часто встречаются при многих соматических заболеваниях, особенно в начальных стадиях их, так как они, сами по себе, в силу своей кратковременности и своей моносимптоматичности, не имеют практического значения.

Говоря о невротических состояниях при шизофрении, мы имеем в виду лишь клинически полноценные невротические синдромы, длящиеся на протяжении известного, более или менее продолжительного, отрезка времени.

Касаясь невротических явлений при шизофрении, мы останавливаем свое внимание, таким образом, на той категории этих невротических явлений, которая может быть элиминирована из шизофрении и может существовать совершенно самостоятельно в форме хорошо всем знакомых, наиболее распространенных синдромов невротического характера.

Наблюдение показывает, что в некоторых случаях это реактивное невротическое выступает в болезненной картине шизофрении на первый план, принимая форму весьма сходную по своей симптоматике с хорошо известными нам реактивными состояниями, встречающимися отдельно в виде самостоятельного синдрома невротического характера.

Шизофрения, как показывает наблюдение, чаще других форм психических заболеваний, может начинаться с ясно выраженного целостного невротического синдрома, имитирующего чистый невроз, как таковой, что имеет особенно большое практическое значение, так как легко может ввести в заблуждение лечащего врача и спровоцировать его неправильный диагноз. Вот почему их всех дебютов шизофрении невротический дебют имеет наибольшее практическое значение. В одних случаях это «невротическое начало» может как бы предшествовать шизофреническому процессу (вернее, предшествовать более или менее заметному выявлению шизофренической симптоматики), в других оно с самого начала тесно переплетается с процессуальной шизофренической симптоматикой в одно нераздельное целое.

Говоря о невротическом дебюте, мы должны отметить, что в преобладающем большинстве случаев это с виду невротическое само по себе отдельно взятое, уже с самого начала представляется неполноценным с точки зрения выявления подлинно невротических механизмов, или таит в себе некоторые оттенки, нюансы, не свойственные невротической симптоматике, неврозу, как таковому.

Иногда же мы имеем дело лишь с внешне невротическим оформлением по существу настоящих психических проявлений шизофренической природы (например, картины психастенической неуверенности и мнительности, скрывающие за собой элементы бреда отношения и воздействия), или невротическое «как-будто» («мне кажется, как-будто я схожу с ума»), с виду критическое, а по существу в основе своей невротическое, бредовое, или чисто фасадная эмоциональная насыщенность невротика, за которой прячется, если внимательно к ней присмотреться, наростающее эмоциональное безразличие, прогрессирующее аффективное затухание шизофреника.

Иногда только тщательный клинический анализ может вскрыть истинную природу этих фасадных проявлений, их шизофреническое содержание, лишь передаваемое на языке невроза.

В некоторых случаях можно прямо наблюдать, как невротическое постепенно перерастает в психотическое, являясь, таким образом, как бы его естественной предшествующей стадией. В этих случаях специфически шизофренное логически вытекает из невротических проявлений путем постепенного преобразования их. МАЙЕР-ГРОСС (Mayer-Gross) называет это «переливом» экзогенной симптоматики в эндогенную.

Поскольку такого рода невротические явления, несмотря на их феноменологическое сходство с явлениями, встречающимися при настоящих неврозах, отличаются от них тем, что неразрывно связаны с самой шизофренией, представляя собой лишь часть шизофренического процесса, один из периодов в его развитии, эти явления вполне правильно определяются как неврозоподобные, псевдоневротические.

Это «неврозоподобие» (neuroseähnliche) формы МАЙЕР-ГРОСС относит к атипическим разновидностям шизофрении, представляющим собой, по его определению, «патопластически завуалированные картины» заболевания (pathoplastisch verschleierte Bilder).

Такого рода псевдо-невротический синдром относится к категории самых ранних проявлений некоторых форм шизофрении.

Предварительное возникновение невротических явлений в начальных стадиях шизофрении представляет собой, конечно, не случайное явление. Оно говорит о большей сохранности защитных сил организма; указывает на наличие реактивных способностей, присущих данному организму или данной личности, способностей, которые в других случаях могут быть очень слабо выражены, что и выделяет эти формы заболевания от форм, начинающихся непосредственно с явлений, свойственных самому болезненному процессу, как таковому.

Некоторые авторы связывают это невротическое начало с соматопсихической хрупкостью личности. Известно, что и среди соматических больных явления общей астенизации часто способствуют выявлению грубых невротических (особенно истерических) черт у лиц, представлявшихся до того времени достаточно устойчивыми в нервно-психическом отношении.

Можно думать, что такая инициальная астенизация, являясь нередко экзогенной по отношению к самому шизофреническому процессу, порождает, благодаря своему действию на собственно шизофренический процесс, более рыхлые, более лабильные формы шизофрении, отличающиеся меньшей стойкостью, большей подвижностью своей симптоматики.

Реактивные синдромы, включенные в шизофреническое заболевание, отличаются, как показывает наблюдение, значительно меньшей обратимостью, нежели самостоятельные реактивные синдромы, возникающие как обособленные проявления активно реагирующей личности.

Выше, говоря о явлениях невротического характера в начальных стадиях психоза, мы определяли их как псевдоневротические. Это определение, однако, не может быть без оговорок распространено на все варианты невротических проявлений в раннем периоде шизофрении. В некоторых случаях в самом начале заболевания, особенно когда больной осознает надвигающийся психоз, дело идет о подлинных невротических явлениях, как психической реакции на впечатление травмирующего характера. Уже a priori необходимо признать, что мы не имеем основания лишать психически заболевающего человека в самом начальном периоде этого заболевания того, что свойственно здоровому – права давать невротическую реакцию на ту или иную ноксу. «Встречаются больные, говорит КАРЛ ШНАЙДЕР (Сarl Schneider), у которых начинающееся душевное изменение при шизофрении глубоко потрясает всю личность и ведет к своего рода «душевной перестройке».

В конечном итоге все зависит от того, представляем ли мы себе заболевающую личность как нечто инертное, пассивное, или же как нечто активное, сопротивляющееся надвигающемуся заболеванию, борющееся с ним. В последнем случае мы должны признать, что в числе реакции личности, активно борющейся с ноксой и в конце концов сдающей свои позиции, мы должны поставить на первый план невротические реакции как типичные реакции срыва.

Таким образом, эти невротические состояния, появляющиеся в самом начале процессуальных заболеваний, хотя и обусловливаются чаще всего астенизирующим воздействием самой ноксы, однако в некоторых случаях могут быть и чисто психогенного происхождения.

Это астенизирующее воздействие бывает лишь при слабых «дозах» ноксы и потому чаще всего выпадает на начальный период процесса. Оно может также сказываться и в конце процесса, в периоде ослабления воздействия вредоносного начала.

Невротические реакции свойственны при определенных условиях всем людям. Наблюдение показывает, что только на высоте психической болезни обычно теряется способность давать невротические реакции. Это обуславливается отчасти тем, что на высоте заболевания превалируют массивные психотические симптомы, которые обычно подавляют мощностью своих проявлений все другие возникающие наряду с ними симптомы, а главное – при шизофренических формах – наличием ясно выраженного эмоционального затухания, истощением реактивных сил организма, что исключает возможность проявления таких эмоциональных реакций, какими являются реакции невротического типа. Останавливаясь на различных формах проявления невротических реакций, можно, как нам кажется, выделить, конечно, схематически, следующие основные варианты этих начальных проявлений:

І. В одних случаях заболевание лишь на короткий срок в самом раннем периоде манифестирует себя реактивными явлениями невротического характера, вслед за которыми сейчас же выступают симптомы, свойственные шизофрении, как таковой. В относящихся сюда случаях невротическое начало представляется лишь кратковременным и мало заметным эпизодом на фоне сплошного шизофренического процесса.

ІІ. В других случаях это «невротическое начало» принимает чрезвычайно длительный, затяжной характер, что нередко ведет к ошибкам в диагнозе, так как такого рода больные часто долгое время трактуются, как невротики. В этих случаях «шизофренное», феноменологически сразу не выявляясь, бывает долго скрыто за невротическим фасадом.

ІІІ. Наконец, в последней категории случаев неврозоподобные и собственно шизофренические симптомы с самого начала тесно перемешиваются между собою, осуществляясь одновременно. Последнее представляет собой наиболее частую форму примеси невротического к шизофрении.

По своему генезису невротические синдромы в начальных периодах шизофрении могут представлять собою либо реактивные явления, перерастающие в дальнейшем в шизофренический процесс – провоцирующие скрытые до того времени процессуальные феномены (в этих случаях они на первых порах могут быть рассматриваемы, как подлинно невротические), либо они могут быть выражением начальной процессуальной астенизации нервно-психической сферы, создающей феномены, сходные с невротическими (псевдо-невротическе синдромы).

Как в том, так и в другом случае эти невротические явления представляют собой не простое наслоение, а врастание невротических структур в психоз, иногда даже дальнейшее уже психотическое обрастание первично невротических феноменов.

Возникновение подобного рода явлений в значительной мере зависит от быстроты и массивности выявления симптомов, свойственных основному заболеванию. Наблюдение показывает, что если болезнь начинается с массивных процессуальных симптомов, то реактивные невротические явления обычно не выделяются. Если же эти процессуальные симптомы в начале болезни очень слабо выражены и в дальнейшем разворачиваются медленно и постепенно, то заболевающая личность может еще успеть дать невротическую реакцию на данную ноксу. Таким образом, это не касается бурно протекающих форм шизофрении с быстро выявляющимися деструктивными изменениями психики, а скорее относится к мягко начинающимся формам, которые часто и в дальнейшем не дозревают до картины классически выраженной эксквизитной шизофрении.

Как известно, реактивные явления можно делить на невротические и психотические (типа экзогенных форм реакции).  Эти последние как раз и развиваются больше всего при бурно возникающих формах.

КРЕПЕЛИН считает, что слабые дозы ноксы или медленный темп ее воздействия порождают условия, способствующие эндогенному типу реагирования, сильные же или внезапно воздействующие вредности способствуют развитию экзогенного типа реакции в смысле Бонгоффера.

При бурно возникающей картине шизофрении создается больше психотических симптомов, хотя быть может и меньше специфических (СУХАРЕВА), при медленно развивающейся – больше психогенных (в частности, невротических) наряду со специфическими.

С точки зрения генеза СУХАРЕВА отмечает, что в острых формах шизофрении играет ведущую роль фактор токсический, при вяло протекающих формах – аномалии структуры. Однако, если, как мы уже указывали выше, невротические явления чаще возникают на фоне медленно разворачивающихся форм, а таковыми чаще всего бывают формы, связанные с аномалиями структуры, то из этого еще не следует, что невротические явления типичны для каждой гередо-дегенеративной формы. Наблюдение показывает, что далеко не всякое медленно развивающееся заболевание гередо-дегенеративного характера сопровождается в первом периоде своего развития невротическими явлениями. Здесь все дело, по-видимому, в препсихотических особенностях данной личности и во взаимоотношениях между экзогенной и эндогенной симптоматикой, во временном выпячивании на передний план во всей клинической картине явлений реактивных и в слабой выраженности в начальном периоде болезни соответственно шизофренических симптомов.

По нашим наблюдениям, невротическое начало чаще всего отмечается при вяло-токсических и гередо-дегенеративных формах шизофрении – при «ползучем начале шизофрении» (Der schleichende Beginn), как его определяет МАЙЕР-ГРОСС, – в то время как остро протекающие токсические формы начинаются обычно либо психотическими реакциями экзогенного типа, либо собственно шизофренической симптоматикой. Сюда, по-видимому, должны быть также отнесены формы, определяемые БЕРЦЕ, как «сложные шизофрении», то есть «реактивные формы развития при активных процессуальных шизофрениях». «В этих случаях – говорит БЕРЦЕ, – при незначительной интенсивности органического процесса могут развиваться реактивные образования, проявление коих дает очень часто повод думать, будто это проявление и является началом активного процесса».

В некоторых случаях шизофренический процесс манифестует себя в самых ранних стадиях формой невроза, обычно определяемого нами, как сексуальная неврастения. Такое состояние на первых порах выражается рядом банальных жалоб  (жалобы на повышенную половую возбудимость, онанизм, частые поллюции, импотенцию и прочее), при относительно легкой, не вызывающей еще тревоги, ипохондричности.

Такого рода «невротическое начало», по нашим наблюдениям, в отличие от других, невротически начинающихся форм, характеризуется исключительно медленным, постепенным и часто внешне незаметным переходом в процессуальное, собственно «шизофренное».

Вопросу об ипохондрических формах шизофрении уделяется немало внимания. «Уже давно известен – говорит МАЙЕР-ГРОСС – и снова должен быть подчеркнут тот факт, что предварительный ипохондрически-неврастенический стадий гебефрении (hypochondrisch-neurastenische Vorstadium der Hebrphrenie), может тянуться на протяжении ряда лет, скрывая, даже для специалистов, лежащее в глубине его шизофреническое ядро. Точно так же и неврозы навязчивости (Zwangsneurosen), продолжающиеся неизменно десятки лет и приводящие в большинстве случаев к аутистическим установкам, вероятно представляют собою в отдельных случаях шизофренический процесс».

Касаясь гебефренических форм шизофрении, МАЙЕР-ГРОСС говорит: «Клиническое значение гебефренных картин лежит, прежде всего, в том, что заболевание это может остановиться на всех ступенях и продолжаться целые годы, не прогрессируя. Можно себе даже представить, что вся болезнь заключается в однократном понижении активности, причем этим путем возникают те шизоидные психопаты, которые так часто описывались, как родственные шизофреникам, а также целый ряд психопатических типов, близких шизофреническому кругу. Однако доказывать, что здесь речь идет о латентных шизофрениках, нельзя. Такие больные очень часто годами осаждают врачей, идут под диагнозом неврастеников, невротиков, истериков, причем психотерапевтически они представляют собой, конечно, весьма неблагодарный объект. Отграничение их от невротиков затруднительно (Hierliegt das schwierige Grenzgebiet gegen dir Neurosen). Это обстоятельство дает повод перенести некоторые воззрения из динамики невротического процесса в область шизофрении. Такие шизофреники очень часто и с успехом могут выполнять несложную работу и, производя ее, не сознавать, что они являются больными. Но при более внимательном исследовании всегда обнаруживаются типичные шизофренические черты».

Мы хотели бы подчеркнуть один из наиболее часто, по нашим наблюдениям, встречающихся вариантов ипохондрической формы шизофрении, начинающейся явлениями сексуального невроза. Отличительной особенностью таких случаев является совершенно необычная длительность, стойкость этого quasi-невротического начала и нарастающая, прогрессирующая при нем ипохондричность.

В этих случаях мы вправе, как нам кажется, говорить об особом сексуально-шизофреническом дебюте шизофрении, что представляет большое значение в дифференциально-диагностическом отношении, так как такого рода сексуальная патопластика шизофренического процесса может на первых порах ввести в заблуждение лечащего врача. Здесь как бы совершается постепенный и незаметный переход от чисто реактивных явлений к явлениям стационарного, стабильного характера, а в дальнейшем и к явлениям характера прогредиентного, процессуального.

В связи с этим естественно сменяются и диагнозы данного болезненного состояния, в начале определяемого как сексуальная неврастения, затем как психопатия (типы шизопатии) с сексуально-ипохондрическими компонентами и, наконец, как шизофренический процесс.

Диагностические затруднения обуславливаются в этих случаях тем, что в подобного рода формах мы имеем, по-видимому, дело с гомотипичной для данной болезненной формы преморбидной структурой личности, чем и обусловливается сглаженность границ между этими болезненными состояниями.

Подобного рода наблюдения указывают также на то, что в некоторых случаях реактивное начало как бы прокладывает путь к последующему процессуальному заболеванию, затрагивая одни и те же наиболее слабые от природы разделы психической жизни, «психические регистры».

«Иногда – говорит КАРЛ ШНАЙДЕР, – развитие шизофренического процесса идет крадучись, почти незаметно, причем обнаруживаются бедные явлениями течения, при которых в продолжение всей жизни ни разу не наблюдается полностью выраженная картина заболевания и лишь отдельные признаки указывают на шизофрению».

Нужно признать, как общее положение, что невротические состояния могут возникать еще в предпсихическом (стало быть, пока еще бессимптомном  в смысле психотической симптоматики) периоде. Естественно возникает вопрос, как, на основании каких признаков, определить это явление (псевдо-невротического, а в иных случаях и невротического характера) в случаях, когда они возникают в самом раннем периоде заболевания, в том периоде, когда еще не обнаруживаются (не выступают) основные шизофренические симптомы или когда они еще не заслонены этими первично возникшими невротическими явлениями (следовательно, еще в бессимптомном периоде шизофрении)?

Все эти синдромы, несмотря на свое феноменологическое сходство с самостоятельно существующими невротическими синдромами, отличаются, тем не менее, весьма существенными признаками, что нередко дает возможность уже в ранних стадиях заподозрить их не самостоятельный, а лишь продромальный характер.

Невротические явления при психозах весьма часто, по нашим наблюдениям, отличаются своей большей грубостью, иногда значительно выраженной вульгарностью своих проявлений и это, как нам кажется, является нередко одним из главных различительных признаков. Известно мнение старых психиатров, «чем истеричнее выглядит истерия, тем вероятнее, что мы имеем дело с ранним слабоумием».

Иначе говоря, чем вульгарнее, грубее невротические симптомы, чем причудливее выражаются невротические жалобы, тем более они представляются подозрительными в смысле скрытой за ними психотической основы, возможности развития в дальнейшем психоза, как процесса.

Вторым признаком является то, что неврозоподобные состояния часто возникают без достаточных к тому оснований, то есть не имеют в своей основе ясно выраженной психической травмы или соматических, вызывающих невроз моментов (инфекций, интоксикаций).

Наконец, еще третий признак выделяет их, по нашим наблюдениям, от обычных неврозов – это их нередко затяжной, пролонгированный характер, что заставляет в относящихся сюда случаях говорить о фиксированных реактивных состояниях.

Все это, как нам кажется, создает условия для своевременного распознавания этих наиболее ранних проявлений в некоторых случаях шизофренического процесса (помимо, конечно, выявления симптомов, свойственных шизофрении как таковой).

Наряду с симптомами, которые по определению ряда авторов являются основными, ведущими в самом болезненном процессе, заслуживает внимания и другая категория явлений – явлений инициальных, которые, не принадлежа непременно к этим основным, ведущим, чаще всего  обнаруживаются в первую очередь. Понятие симптома, более или менее четкое в других отделах клинической медицины, становится нередко чрезвычайно условным при некоторых душевных заболеваниях.

Так, при шизофрении мы часто не можем сказать, где кончается заострение характерологических особенностей личности и начинается собственно шизофреническое, так как возможно, что во многих случаях описание препсихотических свойств личности является по существу описанием симптомов самого психоза. Точно так мы не можем сказать, где кончается реактивное в широком понимании этого слова, следовательно, не типичное для данного психоза, и начинается собственно процессуальное. Наконец, что является результатом во многих отношениях еще искусственной обстановки наших стационаров (больничным артефактом), а что должно быть отнесено к шизофрении, как таковой. Все это еще не получило в достаточной степени своего освещения и, конечно, препятствует четкому выделению некоторых из инициальных симптомов при этом заболевании.

А между тем, по мнению МАЙЕР-ГРОССА, «именно в начале болезни происходят существенно важные явления, играющие роль при установлении взаимной связи между отдельными моментами всего комплекса, чем и оправдывается отдельное рассмотрение течения болезни в ее начале.

Конечно, симптом, как таковой, представляет собой нечто искусственно элиминированное из того общего, что представляет собой болезненное состояние в целом. «Вместе с усовершенствованием методов исследования – говорит ЛЕШЛИ (Lashley) – полная изоляция функций становится все более и более сомнительной, поскольку очевидно, что нарушения одной функции заключают в себе более слабые, но все же ясно обнаруживаемые изменения в каждой другой.

«Строго говоря – справедливо замечает КРОНФЕЛЬД (Kronfeld) – не существует вообще единичных симптомов. Это – искусственная абстракция. Мы никогда не можем констатировать изолированный «единичный» симптом, вне зависимости его от всей цепи проявлений болезненного состояния».

Отсюда следует, что симптомы должны быть расцениваемы только в соотношении с этим целым, и вне этого целого теряют свое значение.

«Необходимо прежде всего пересмотреть – говорит СУХАРЕВА – все то, что в клинической картине может называться специфическим. На основании клинического материала трудно говорить о специфичности отдельных симптомов. Таковыми обычно являются их взаимосвязи, структура патопсихологической картины». «Патогномоничных симптомов – говорит ОСИПОВ – нет. Даже так называемые специфические симптомы могут нас обманывать».

Касаясь значения симптомов и синдромов при клиническом разграничении отдельных болезненных форм, КРЕПЕЛИН (Kraepelin), говорит, что «в области психических расстройств нет ни одного признака болезни, специфичного для определенной болезни. Более того, каждый отдельный симптом данной болезни может в таком же или хотя бы в очень сходном виде, являться симптомом совершенно иного заболевания». Это мнение КРЕПЕЛИНА, по словам КРОНФЕЛЬДА, оправдало себя не только в психиатрии, но и в других отделах медицины, однако, оно же, как справедливо замечает тот же КРОНФЕЛЬД, – никогда еще не служило в медицине препятствием к распознаванию и разграничению болезней на основании их симптомов. Нельзя, следовательно, пренебрегать симптомами, отодвигать их в сторону, как нечто несущественное».

Клинический анализ – это исследование динамики всего болезненного состояния в целом, а также динамики отдельных его симптомов в связи с этим целым.

В своем анализе шизофрении мы идем от ярко выраженных клинических проявлений к ее начальным симптомам, отмечая лишь те из этих начальных проявлений, которые чаще всего встречаются. Ни один из ранних симптомов сам по себе не является патогномоничным – лишь совокупность симптомов, и при этом не как механическая сумма их, а как единое целое, указывающее на процессуальность начала или на раннюю дефектность, представляет наибольшее значение.

Всем этим нисколько не умаляется искание ранних симптомов шизофренического процесса и анализ этих ранних симптомов.

Если понятие о том, что чем свежее заболевание, тем скорее можно ожидать терапевтического успеха и тем значительнее может быть успех, является бесспорным по отношению к многим психических заболеваниям и в частности к шизофрении, то с другой стороны необходимо признать, что чем свежее заболевание, тем больше возникает опасности впасть в ошибку при постановке диагноза.

Этим оправдывается искание самых ранних проявлений болезни, как специфических, свойственных данной форме, так и неспецифических, часто встречающихся.

Рассмотрение проблемы начальных явлений шизофрении представляет, по МАЙЕР-ГРОССУ, значительные затруднения, так как «если больной даже попадает в орбиту врача, то из-за незначительности болезненных симптомов на них не обращается достаточного внимания».

О значении незаконченных, рудиментарных симптомов при шизофрении, симптомов, находящихся in statu nascendi, говорилось немало. Справедливо указывалось на то, что изучение их может много дать для понимания динамики симптомов, их развития и их изменений.

Если, согласно терминологии БЕРЦЕ, активная фаза шизофрении характеризуется продукцией клинических симптомов, неразрывно связанных с основным соматическим процессом шизофрении, то естественно думать, что и самые ранние его проявления строятся созвучно этим симптомам, представляя собою структурно однородными с ними феномены. Симптомам специфическим нередко предшествуют симптомы неспецифические в том смысле, что они могут встречаться и вне шизофрении. Однако, некоторые из этих симптомов, в отличие от других, представляются не случайными, так как все же чаще всего встречаются именно при этом заболевании. Патопсихическим и патофизиологическим изменениям, представляющим собою чаще всего переход количественного в качественно новое, должны предшествовать эти количественные и элементарные качественные изменения. Нечего, конечно, говорить о том, что опасность микросимптоматики заключается не в ней самой, как таковой, а в неправильной оценке ее значения, чаще всего в ее переоценке.

Можно делить симптомы на более или менее облигатные (следовательно, входящие в состав типичной картины заболевания), и на симптомы факультативные. Среди факультативных симптомов заслуживают внимания только часто встречающиеся. Частота появления того или иного симптома, тем не менее сама по себе заслуживает нашего внимания, так как говорит об определенной закономерности, и в связи с другими симптомами может послужить материалом для установления типологии известных болезненных форм.

Частота этих симптомов в начальных стадиях шизофрении говорит об их клиническом значении. Это, однако, еще не дает нам права утверждать, что наличие этих симптомов уже непременно предопределяет собою шизофрению, то есть рассматривать эти симптомы, как специально шизофренические, специфические для шизофрении.

Последнее, если бы даже оно и оказалось таковым, может быть установлено лишь на основании очень большого клинического материала. Сейчас мы ограничиваемся лишь тем, что попытаемся отметить некоторые из ранних, часто, по нашим наблюдениям, встречающихся в первые периоды шизофрении явлений, представляющих на сегодняшний день интерес с точки зрения этого частого сочетания.

Эти явления, в случае созвучности их основной направленности шизофренического процесса, приобретают иное значение, представляя собой на первых порах количественное заострение, и лишь позднее перерастая в особенности качественного порядка. В дальнейшем некоторые из этих явлений принимают на фоне процессуально-измененной личности иной характер, что нисколько не противоречит мысли о генетической связи этих «прелиминарных» феноменов с явно шизофреническими симптомами.

Такая осторожность в оценке клинических явлений представляется вообще, по нашему мнению, единственно правильной при рассмотрении вопроса  о симптоматологии ранних проявлений шизофрении, особенно, когда речь идет о проявлениях, обнаруживаемых в некоторых случаях еще до момента первого обращения к врачу-психиатру.

Говоря о невротическом начале шизофрении, мы имели в виду целый комплекс явлений, часто отмечающихся в начальном периоде шизофрении, в периоде, когда больной уже поступает под наблюдение врача.

Теперь мы хотели бы коснуться других, еще более ранних моментов, коснуться некоторых отдельных симптомов, встречающихся, согласно нашим наблюдениям, весьма часто в самых инициальных, можно сказать даже продромальных, стадиях шизофрении.

Продромальный период весьма многих болезненных форм или совершенно бывает лишен видимых симптомов (например, при многих инфекциях), или очень беден этими симптомами, к тому же представляющимися чаще всего в виде бледных рудиментов, как бы зачатков позднее доразвивающихся симптомов, или, наконец, представляется настолько кратковременным, что непосредственно сливается с началом самого заболевания, так что не может быть четко от него отграничен и поэтому имеет, как таковой, мало практического значения.

Продромального периода весьма многих болезней, в том числе и шизофрении, мы совершенно не знаем. Даже, говоря о самых ранних стадиях болезни, мы в точности не знаем, где кончаются собственно продромальные явления и где начинаются ранние проявления самого заболевания. Поэтому правильнее было бы в таких случаях говорить не о продромальных, или даже не об инициальных явлениях, а, исходя из чисто практических соображений, говорить о периоде, когда больной еще не показывался врачу – периоде домашних, обывательских наблюдений, который мы условно назовем «ДОВРАЧЕБНЫМ ПЕРИОДОМ».

Обычно, когда вопрос заходит о самых ранних проявлениях шизофрении, интерес исследователей сосредотачивается на преморбидной личности шизофреника, в особенностях которой стремятся найти зародыши дальнейших, уже качественно новых, болезненных явлений, либо на анализе тех самых ранних симптомов, которые попадают под наблюдение врача с момента, когда окружающие больного лица впервые обращаются к нему за медицинской помощью.

Между двумя этими периодами – периодом преморбидным и собственно морбидным – обычно опускается, или, во всяком случае, очень мало оценивается третий, вклинивающийся между ними период – это тот начальный период, когда больной еще не поступает под врачебное наблюдение, так как проявления его еще не столь…

І.

…этот доврачебный период заболевания, скрытый от нашего непосредственного наблюдения, обычно бывает окутан целым рядом обывательских предрассудков, нелепых суждений со стороны неспециалистов, по-своему пытающихся найти ту или иную причину заболевания.

Однако, все такого рода высказывания заслуживают с нашей точки зрения серьезного внимания, так как здесь при их подробном анализе, наряду с нелепыми, вздорными наблюдениями и суждениями, можно вскрыть нечто и весьма существенное и важное, плод подлинной наблюдательности окружающих.

В состав обычного анамнеза входят одной из важнейших его частей жалобы больного. По отношению к душевнобольным этот раздел расширяется включением сюда жалоб и окружающих больного лиц, поскольку сам душевнобольной чаще всего бывает неспособен критически отнестись к своим болезненным проявлениям. И, если мы в обычном анамнезе подробно останавливаемся на анализе жалоб больного, то естественно, что мы должны уделить такое же внимание и анализу жалоб окружающих. Пусть они значительно более произвольны и субъективны, пусть они во многих случаях более характеризуют самих окружающих, степень их наблюдательности, свойственные им предрассудки и прочее, ибо все то, что передает сам больной и что наблюдают окружающие, конечно, совершенно неравноценно, пусть это часто очень шаткий фундамент для построения определенных выводов, однако совершенно игнорировать его, по нашему мнению, не представляется возможным.

Говоря все это, мы не считаем, чтобы симптомы, свойственные «доврачебному периоду», представляли бы собой что-либо специфическое для шизофрении. Мы считаем лишь необходимым их нотировать в виду частоты их проявления у шизофреников. Это период пока лишь количественного усиления некоторых особенностей, самый инициальный период, предшествующий появлению качественно нового.

К числу такого рода наблюдений со стороны окружающих еще в «доврачебном» периоде относятся, согласно нашим данным, указания на то, что больной «временно стал задумываться», стал иногда на некоторое время «останавливаться в одной позе, устремив свой взгляд на один какой-либо предмет».

Выражение «задумался» к такому состоянию совершенно неприменимо. «Задумался» мы говорим тогда, когда человек сосредоточенно думает о чем-нибудь, здесь же чаще всего никакого размышления нет, а отмечается как раз обратное явление – явление полного бездумья, состояние временной приостановки мыслительного процесса.

В художественной литературе, например, у Гончарова в его описании «утра Обломова», с большой наблюдательностью подмечены характерные особенности утреннего физиологического бездумия.

От этого физиологического явления как бы протягиваются нити в сторону феноменологически близких к нему, хотя качественно и иных явлений, уже патологического порядка.

Не только большая частота этого феномена, как показывают наши наблюдения, в препсихотическом периоде у шизофреников говорит в пользу его генетического родства с шизофренической симптоматикой, но и его психопатологический анализ указывает на то, что он по своему характеру ближе стоит к явлениям психической задержки, торможения, нежели к каким-либо формам нарушения сознания. На близость кататонических явлений к тому, что наблюдается и у здоровых людей, указывает ШНАЙДЕР. Очень интересно его наблюдение, что ступорозные кататоники (без явлений мышечного напряжения) скорее напоминают малоподвижных здоровых людей, чем застывших больных.

Физиологическое застывание в случаях патологического заострения (то есть при переходе из количественного в качественное) становится весьма близким к явлениям кататонического порядка. Что это так, доказывает сообщенное ЧАДИСОВЫМ очень любопытное самонаблюдение одного врача, изучавшего на себе явления искусственно вызванного кататонического синдрома при приеме бульбокалпина. Врач этот прямо определил свои ощущения, как «ощущения, напоминающие описанные Гончаровым у Обломова».

«Если говорить о патологии психомоторики, – замечает МАЙЕР-ГРОСС, – то в первую очередь приходится говорить о кататонических явлениях при начинающейся шизофрении.

Уже a priori необходимо признать, что такой мощный и исключительно своеобразный феномен, как кататонический синдром (или даже отдельные кататонические проявления) не может возникать совершенно внезапно, без всяких предвестников, как deus ex machina; трудно себе представить, чтобы такое состояние, клинически чрезвычайно яркое, могло бы возникать только в законченном виде, в каком мы его наблюдаем на высоте его развития. Несомненно, что его появлению должна предшествовать некая продромальная, частью скрытая, недовершенная рудиментарная фаза. Нужно думать, что в этом отношении должен существовать…

[Втрачений фрагмент]

…состояний в генезе кататонического синдрома, следовательно, на возможность проявления инициальных, рудиментарных и абортивных форм, как это мы наблюдаем на примере целого ряда других клинических феноменов.

Некоторые авторы отмечают в препсихотических чертах лиц, заболевающих в дальнейшем кататонической формой шизофрении, некоторые характерные особенности со стороны двигательной сферы.

Об этом писали ЛАНГЕ (Lange), БОСТРЕМ (Bostroem), ЭВАЛЬД (Ewald), ШНАЙДЕР (Schneider) и другие.

Конечно, указанные нами явления застывания сами по себе, отдельно взятые, никакого клинического значения не имеют. Точно так же и в качестве часто встречающегося феномена они могут лишь служить указанием на некоторые характерологические особенности данного человека или на особенности его темперамента.  С другой стороны, однако, нельзя совершенно игнорировать того факта, что в анамнезе многих кататоников, как показывают наши наблюдения, весьма часто фигурируют указания со стороны окружающих больного близких ему лиц на неоднократно отмечавшиеся в периоде, предшествующем началу заболевания, такого рода «задумчивости», «застревания». Поэтому в качестве факультативного и при этом часто встречающегося признака этот признак заслуживает, как нам кажется, нашего внимания.

Выше мы указывали на отношение этого явления к явлениям сна. Кататонические феномены, как показал И. П. ПАВЛОВ, тоже стоят в определенном отношении к явлениям сна, что сближает собою эти два вида феноменов.

Если в состоянии сна, а также в сознании шизофреника, как думает Берце, доминируют явления «гипотонии сознания», то элементы этой гипотонии сознания отмечаются и в состоянии физиологического застревания.

Об отношении между кататонией и сном говорит БАРЮК (Baruck). «Мы уже давно заметили – говорит он – что некоторые кататоники в их инициальной стадии сначала обращают на себя внимание лишь во время сна. Это обычно субъекты, которых особенно трудно бывает разбудить и которых вначале смешивают с симулянтами».

Один из больных, описанных БАРЮКОМ, оставался утром около часа после вставания в состоянии «квази-ступора», в стадии как бы прелюдии к состоянию общей ригидности, которая потом в течение дня постепенно сглаживалась. Другой случай, наблюдаемый им совместно с АЛЬБАНОМ, касается женщины, у которой кататония следовала за ритмом сна: в течение дня эта больная вела себя вполне нормально, не проявляя признаков кататонии, но как только вечером она ложилась спать и начинала засыпать, отмечались явления скованности, сохранения раз принятых поз, негативизма. Если пробовали в такие минуты разбудить больную, то убеждались в особом изменении ее речи, напоминающей речь кататоника».

Как известно, кататоноидные и каталептоидные состояния связываются в настоящее время некоторыми авторами с расстройствами механизмов сна (КАПЛИНСКИЙ).

Подобного рода наблюдения указывают на то, что не все разделы мозга одновременно освобождаются от тормозного процесса, лежащего в основе явления сна. Эта неравномерность растормаживания создает то, что нередко на некоторое время при переходе от состояния сна к состоянию бодрствования на первый план начинают выступать паллидарные феномены. Это же превалирование функций паллидума уже не только в периоды близкие к периоду сна, как это встречается в норме, но и в различные периоды дня, и при этом значительно чаще и значительно продолжительнее, чем в норме, нередко отмечается, по нашим наблюдениям, и в продромальный период шизофрении.

Известные болезненные нервно-психические состояния начинаются, по-видимому, явлениями нарушения взаимоотношения между корой и подкоркой, как бы со стадии соревнования между ними, пока, наконец, нервно-психическая жизнь не установится на каком-то новом уровне – уровне определенного патопсихического равновесия, патопсихической структуры.

Эти застревания представляют собой, конечно, лишь внешнее выражение сходных с кататонией проявлений, их соматическую оболочку и не включают в себя еще паталогического, родственного кататонии психического содержания. Это лишь первые соматические предвестники того, что в дальнейшем, при большем развитии процесса, отражаясь на психике, наполнится и соответствующим патопсихическим содержанием.

В некоторых случаях, однако, с этим застыванием в моторной сфере связано и определенное застывание в сфере психической. «Как интересный и своеобразный ранний симптом психомоторного порядка при шизофрении, – говорит МАЙЕР-ГРОСС – необходимо упомянуть преходящее состояние внутреннего застревания, которое нередко предшествует возникновению шизофрении».

Здесь дело идет уже о более резко выраженном явлении. Однако, по существу оно, как мы думаем, представляет собой лишь дальнейшее развитие указанной нами преходящей формы физиологического застревания.

Исходя из всех этих соображений, мы склонны указанное нами явление застревания рассматривать во многих случаях, если оно часто повторяется, как одно из рудиментарных, наиболее ранних проявлений развивающейся позднее кататонии.

В некоторых случаях шизофренический процесс так и не дозревает до массивных кататонических явлений и все время держится на стадии частых кратковременных застреваний, ближе стоящих к физиологическому типу, сопровождаясь при этом явлениями нарастающего эмоционального затухания. Это та стертая форма кататонических проявлений, которая по бедности симптоматики ближе всего стоит к schiyophrenia simplex, при отсутствии, однако, грубых форм деградации, свойственных простой форме.

Говоря о вяло протекающих кататонических формах, СУХАРЕВА справедливо отмечает, что «на материале вялых форм можно говорить только о микрокататонических проявлениях, причем во время обострения процесса учащаются явления застывания, нередко намечаются уже рудименты ступора».

Интересно отметить, что и в периоды ремиссий при шизофрении, наступающие вслед за применением длительного наркоза, нередко, по наблюдениям СЕРЕЙСКОГО, тоже отмечаются, как он говорит, «минутные застывания больного, носящие характер коротких кататоноидных приступов».

ІІ.

Среди разного рода паталогических эмоциональных проявлений, встречающихся у душевнобольных, обычно много говорится о расстройствах со стороны эмоциональной сферы у шизофреников.

Касаясь эмоциональности шизофреников, принято рассматривать эту эмоциональность суммарно, в целом, отводя сравнительно меньше внимания выделению отдельных эмоциональных состояний и характеристике их. Среди отдельных аффективных состояний, встречающихся, по нашим наблюдениям, весьма часто у шизофреников, особенно в ранних периодах шизофренических расстройств, обнаруживающих к тому же некоторые своеобразные особенности, присущие по преимуществу шизофреническим формам, необходимо указать на те аффективные состояния, которые мы считали бы правильным определить как СОСТОЯНИЯ НЕДОУМЕНИЯ, переходящие в ясно выраженных формах в АФФЕКТ НЕДОУМЕНИЯ.

В немецкой литературе есть указания на состояния оглушенности (Benommenheit), беспомощности (Ratlosigkeit) при шизофрении, но значительно реже отмечаются состояния недоумения, между тем как такого рода состояния во многих случаях весьма резко бросаются в глаза.

Состоянию оглушенности уделяется при описании шизофрении немало внимания. Так, наряду с «ассоциативными нарушениями» впечатление первичного симптома производят по БЛЕЙЛЕРУ состояния оглушенности (Benommenheit), когда больные стараются безрезультатно собрать свои мысли или движения для какой-нибудь определенной цели.

Из немецких авторов ШНАЙДЕР, как отмечает ОСИПОВ, «обращает особое внимание на состояние РАСТЕРЯННОСТИ, БЕСПОМОЩНОСТИ, НЕДОУМЕНИЯ, которое весьма часто сопровождает шизофреническое мышление и шизофреническую речь, что отчетливо отражается на мимике больных (мимике удивления, недоумения, растерянности), на их жестах и позе».

Интересно отметить, что классики психиатрии уделяют этому состоянию значительно больше внимания, считая его патогномичным для известных форм.

Вот что пишет о состоянии недоумения КОРСАКОВ: «В высшей степени мучительный АФФЕКТ НЕДОУМЕНИЯ очень часто встречается при депрессивных формах остроразвивающегося бессмыслия и вообще при формах, соединенных со спутанностью сознания». Иногда больные страшно страдают от непонимания своего состояния, от невозможности отдать отчет в окружающем, а главное, в своих собственных ощущениях. «Что это такое? Что это такое? Я не понимаю… Я ничего не понимаю… Это не то, что вы говорите… Нет, нет… Я не могу понять…» – твердят такие больные беспрерывно».

«Мне думается – пишет далее КОРСАКОВ, – что в этих случаях мы имеем резко выраженное изменение самочувствия вследствие ГЛУБОКОГО РАССТРОЙСТВА ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОГО ЧУВСТВА, чувства, которое при своем удовлетворении дает удовольствие от ясного сознания правильности выводов и последовательности мышления. Аффект этот и бывает почти всегда соединен с нарушением правильности хода мыслей».

«Правда, иногда – делает оговорку КОРСАКОВ – аффективное состояние недоумения кажется более выраженным, чем действительное расстройство понимания; больной в действительности (как ясно видно из его слов и действий) гораздо правильнее понимает окружающее и свое состояние, чем можно думать по его постоянным жалобам на непонимание; в этих случаях, по всей вероятности, несоответствие в ощущении расстройства мышления с действительным состоянием его обуславливается своеобразной иллюзией общего чувства, именно по отношению к ощущениям, сопровождающим процессы мышления и в нормальном состоянии имеющим приятный чувственный тон при правильном ходе мышления. Здесь же даже и правильное мышление может сопровождаться неприятным чувственным тоном, то есть, интеллектуальным чувствованием неприятным, тягостным» (Корсаков, Курс психиатрии, Издание второе, стр. 238).

Из других авторов этим аффективным состояниям уделяет внимание ОСИПОВ. «Упомянем еще об отмечаемом некоторыми авторами патологическом аффекте недоумения; – говорит он – больные, обнаруживающие этот аффект, нередко переживают его весьма мучительно, он выражается в том, что больные не понимают окружающей обстановки и происходящих в связи с нею событий, своей роли и отношения к обстановке и к событиям, их недоумение написано на лице и видно в их жестах: глаза широко открыты, мимика выражает удивление, они пожимают плечами, недоуменно покачивают головой; недоумение выражается в их речи: «куда я попал? что со мной? ничего не понимаю!» – вот обычные фразы, которые приходится слышать от таких больных».

ОСИПОВ считает, что «этот аффект развивается в связи с нарушением интеллектуальных процессов их полноты и отчетливости, он связан с поражением интеллектуального чувства и близок отсутствию или понижению чувства реального. Однако, его следует отличать от эмоции, развивающейся в связи с падением чувства реального, хотя эта эмоция тоже нередко переживается весьма мучительно: при аффекте недоумения больные не заявляют о нереальности окружающего, а они не могут понять и осмыслить того, что происходит, и сознание это переживается ими мучительно.

Так, например, один больной с выраженным поражением чувства реальности говорил: «люди потеряли всякую свойственность, все происходит, как в кинематографе». Другой больной во время аффекта недоуменно говорил: «Люди, как люди.  Все делается, как следует, а для чего – не понимаю». В одном случае больному представляются окружающее отличными от действительности, невозможным, поддельным, а в другом он мучается непониманием или недостаточным пониманием окружающих событий, реальность которых для него несомненна».

Этим, по ОСИПОВУ, отличаются указанные выше состояния недоумения от тех, которые связаны с потерей чувства реальности. Интересно отметить указание ОСИПОВА на то, что «в некоторых случаях аффект недоумения продолжается значительное время».

Под именем «аффекта недоумения» мы разумеем всю сумму поведенческих реакций (выражение удивления, доходящее иногда до испуга), нередко и соответствующие речевые высказывания («я не могу понять – говорят больные – что со мной происходит вокруг»). При этом больной все время смотрит удивленными глазами, часто озирается, чего-то ищет, что-то силится понять и т.п. В таких случаях это явление, не проявляясь в столь резкой форме, сказывается уже не в виде аффекта, а в виде длительного состояния, примешивающегося ко всему поведению суб’екта (поведение с оттенком недоумения).

Как известно, одним из важнейших симптомов шизофрении принято считать расстройство сознания своего я (Ichstörung) (ГРУЛЕ (Gruhle), КАРЛ ШНАЙДЕР, БЕРЦЕ) или,  как определяют его некоторые авторы, «нарушение сферы власти над своим «я» (Machts sphäre des Ich) – ЛИППС (Lipps).

В растерянности (Ratlosigkeit) шизофреников ГРУЛЕ видит следствие расстройства «я». Он считает, что это расстройство часто очень тяжело переживается больным. «Особенно на самые первые, тончайшие проявления этого симптома больной реагирует сознанием, что с ним происходит что-то странное, необычное, что приводит к нарушению со стороны эмоциональности. Это нарушение эмоциональности часто, по мнению ГРУЛЕ, наблюдается в начальных фазах шизофрении, причем оно может быть в той или иной степени направлено больным или внутрь, на самого себя, или на внешний мир. В первом случае, в начале заболевания оно, по мнению ГРУЛЕ, «настолько своеобразно, что его никак нельзя определить обычными понятиями – тревоги, страха, беспокойства, подавленности, раздражительности».

Мы считаем, что оно больше всего определяется понятием состояния недоумения, а в некоторых случаях и аффектом недоумения, принимающим, однако, при шизофрении, в отличие от других форм проявления недоумения, особенно большую стойкость, продолжительность.

Аффект недоумения в основе познавательный акт, хотя и с отрицательным знаком (познавательная несобранность, дезинтеграция), сопровождающийся определенным эмоциональным состоянием, которое и придает настолько яркую окраску этой переживаемой несобранности, что, в конечном итоге, доминирующую роль играет часто сама аффективная реакция, а не вызывающая ее причина. В этом смысле аффект недоумения ближе всего стоит к так называемым интеллектуальным чувствам.

Этот аффект недоумения (или та более или менее длительная форма, которую мы определяем, как состояние недоумения), относится к категории реактивных проявлений. Он поэтому обычно возникает в самых начальных периодах заболевания, как реакция еще не вполне изменившейся личности на происходящие вне ее и особенно внутри ее перемены. Здесь, следовательно, требуется в известной мере сохранность критического отношения к этим новым болезненным явлениям, способность сопоставлять новое болезненное состояние со старым, обычным, нормальным. Только при условии такого сопоставления себя с окружающими или своего старого «я» с новым «я» («где я? что со мной? и что вокруг происходит?) возможно возникновение аффекта недоумения. Мы умышленно говорим «в известной мере», так как при полноте критического отношения легко создалось бы отгораживание личности от этих чуждых ей элементов, противопоставление феноменов, относящихся к «я»-переживаниям, феноменам, относящимся к категории «не я», тогда как здесь весь процесс останавливается как бы на распутье: субъект недостаточно осознает все то новое, что происходит с ним или в окружающем мире и эта неопределенность, неосознанность, недовершенность сознавания порождает то аффективное состояние, которое мы определяем, как аффект недоумения.

Само понятие «недоумения» предполагает наличие действующего сознания (пусть даже неполного, лишь частично сохраненного), указывает на недостаточность, неполноту сознавания либо себя самого, либо окружающего, как реакция личности на происходящее внутри ее или вне ее изменения, которые личность не в силах увязать, объединить в одно целое. Отсюда непременным условием для возникновения этого аффекта является характерное для всякого самонаблюдения наличие, с одной стороны, болезненного переживания (например, психической дезинтеграции, несобранности), а с другой  – наблюдения за этим переживанием и отношением к нему, как к чему то объективному.

Таким образом, аффект недоумения уже по  самой своей структуре не представляет собой чего-либо сплошного, захватывающего всю психическую жизнь в целом. Основное ядро личности – сознание своего «я», – остается при этом относительно сохранным. Разделом, подвергающимся изменениям, может быть либо окружающая реальность, либо эти изменения могут частично касаться самого «я» субъекта.

При полном изменении «я» аффект недоумения, конечно, созидаться не может, так как не остается того, что могло бы быть противопоставлено другому и поэтому порождать недоумение.

Различные степени аментивного состояния, начиная с легких форм оглушенности и кончая резко выраженными психической спутанности, еще не включают в себя в качестве обязательного симптома того, что мы называем аффектом недоумения; точно также, как и значительно более близкие к нему состояния сознания, при которых нарушается четкость восприятия внешнего мира (онероидные и сумеречные формы), обычно не сопровождается аффектом недоумения, так как при этом нередко отсутствует противопоставления себя внешнему миру. «При онероидных состояниях, по определению КРЕЧМЕРА (Kretchmer), «насильственная реальность, врываясь в полусонное сознание больного, нисколько не задевает его».

Явления недоумения обычно не отмечаются в периоды как бы внезапного прояснения сознания (например, после приступа белой горячки) вследствие того, что полное внезапное осознание настоящего, а также ближайшего прошлого не порождает аффекта недоумения. Точно так же полное неосознавание окружающей реальности (например, при аментивном состоянии на высоте его развития) не порождает явления недоумения. Таким образом, только среднее состояние недостаточной, неполной осознанности служит основой для такого рода феноменов. В качестве кратковременного явления оно может наблюдаться после травмы, иногда после делириозного состояния, при инфекционных психотических расстройствах.

Аффект недоумения, согласно ОСИПОВУ, «наблюдается при психастении, в депрессивной стадии маниакально-депрессивного психоза, при шизофрении». Среди нешизофренических состояний аффект недоумения, как более или менее продолжительный феномен, встречается иногда при явлениях псевдодеменции. Отсюда нередко резко выраженная мимика (непрерывное изумленное выражение лица у больных в состоянии псевдодеменции).

При эпилепсии пролонгированный «аффект недоумения» наблюдается в послеприпадочных ступорозных состояниях, состояниях, а также при так называемых «особых состояниях, то есть при тех формах эпилептических эквивалентов, при которых, как известно, сохраняется критическое отношение со стороны больного к своим переживаниям.

Однако, проявления недоумения при всех этих болезненных состояниях, как и проявления преобладающего большинства аффектов, отличается обычно относительной кратковременностью и даже, в случаях своего многократного возникновения на фоне ослабленного процесса, обычно, раз возникнув, вскоре исчезает, сглаживается или меняется в форме своего выражения.

Только при шизофреническом процессе это состояние недоумения (чрезмерно пролонгированный аффект или, по крайней мере, внешняя форма его выражения), часто отличается, согласно нашим наблюдениям, особенность длительностью, косностью, сохраняясь иногда в неизменном виде на протяжении большого отрезка времени. Поскольку это состояние является реакцией еще сохранившейся личности на непонятное и [новое], происходящее как вне ее, так и, особенно, внутри ее, оно может предшествовать как состоянию, связанному с нарастающим помрачением сознания, спутанностью (с аментивными явлениями), так и с шизофренической дезинтеграцией психики, расщеплением ее.

Однако, по нашим наблюдениям, этот феномен чаще представляется инициальным симптомом не столько по линии психической дезинтеграции, ведущей на крайних ступенях к шизофренической расщепленности. Та форма дезинтеграции психических функций, которая представляется характерной именно для шизофрении, на первых порах своего появления больше всего и чаще всего находит свое внешнее отображение в поведенческих реакциях, определяемых нами, как выражение пролонгированного аффективного состояния характера растерянности, недоумения.

По своему содержанию внешнее выражение состояния недоумения при шизофрении соответствует иным психическим переживаниям, нежели те, которые возникают в связи с понижением чувства реальности одного лишь окружающего. Шизофреник на первых порах часто чувствует наступающие изменения как самого себя, так и окружающего и его неспособность увязывать эти новые, неясные и неочтетливые изменения с прежним содержанием сознания, служит источником более или менее длительного состояния недоумения. По линии феноменов аментивного порядка аффект недоумения можно рассматривать, как самое раннее проявление аментивного состояния, начало его, когда сохранившиеся элементы здоровой личности еще способны реагировать на эту, как бы зарождающуюся аментивность, пытаясь осилить и осознать ее. А так как аментивные явления, по мнению ГИЛЯРОВСКОГО, «шизотропны», то  есть обладают избирательным сродством к шизофреническому процессу, то можно думать, что и аффект недоумения, часто проявляющийся в начальных стадиях шизофрении, представляется весьма характерным симптомом. Из двух компонентов, входящих в состав этого состояния (явлений изменения восприятия внешнего мира и явлений изменения восприятия собственного «я»), некоторые авторы придают большое значение то одному, то другому компоненту. Так, «аффект недоумения, растерянности, – по мнению ГУРЕВИЧА – есть результат ощущения изменения окружающего мира (явления дереализации), особенно характерного для начальных периодов шизофрении». В других случаях это состояние может обусловливаться преобладающим значением второго из указанных факторов. Так, иногда аффект недоумения порождается больше всего нарушением аутопсихической ориентировки (сознания своего «я», упорядочения своих внутренних переживаний) и отсюда уже вторичным путем, возникает мучительно переживаемое больным недостаточное осознавание им окружающего, что и вызывает состояние недоумения, растерянности. При нарушении аутопсихической ориентировки у шизофреников появляется, по словам СЕРЕЙСКОГО, «ощущение изменения своего «я», изменения окружающего мира, что и порождает настроение тревоги, растерянности, беспомощности, особенно характерной в начальном период шизофрении».

Эти состояния должны быть рассматриваемы, как состояния частичной деперсонализации.

Наблюдения показывают, что аффект недоумения очень часто порождается возникающим у больного своеобразными ощущениями как со стороны соматической, так и со стороны психической сферы, сводящимися к нарушению либо единства и конфигурации его телесного сенсориума («схемы тела»), либо структуры и единства его «я», то есть, в конечном итоге явлениям парциальной деперсонализации, что и лежит, по нашему мнению, в основе преобладающего большинства нарушений «схемы тела».

Эти деперсонализирующие тенденции, порождающие аффект недоумения, могут, как показывают наблюдения, сопровождаться иногда явлением «отнятие мыслей», которое по БЕРЦЕ должно быть отнесено к одному из первичных симптомов шизофрении.

Можно, как нам кажется, говорить о первичных и вторичных состояниях недоумения. При первичном происхождении аффекта дело идет о расстройстве самого процесса осознавания при возможной даже сохранности всех прочих компонентов психики. Такая первичная форма встречается нередко при шизофрении, как одно из характерных проявлений шизофренической несобранности, расщепленности.

Вторичными являются те формы, при которых процесс осознавания не нарушен, но нарушены лишь предпосылки для этого осознавания. Таковыми могут быть дефекты памяти (амнезия), галлюцинации, инициальные формы бредообразования и прочее, конечно, только в том случае, если для самого больного эти явления представляются чем-то чуждым и новым, что и порождает у него состояние недоумения.

Это тем более естественно, что, как отмечает КАРЛ ШНАЙДЕР, «в начальных стадиях болезни многие шизофреники сознают происходящее в них изменение, в дальнейшем это ясное сознание у всех больных теряется».

Аффект недоумения при шизофрении, по нашим наблюдениям, отличается той особенностью, что он, во-первых, бывает во многих случаях лишен подлинной эмоциональной насыщенности, представляя собою в значительной мере лишь внешнее выражения эмоционального состояния, во-вторых, тем, что он часто держится весьма продолжительное время – значительно дольше, чем при каком-либо ином шизофреническом состоянии, нередко на протяжении всего начального периода шизофрении. Аффект недоумения (или длительное состояние недоумения) у шизофреников отличается от состояния недоумения при других болезненных формах еще и тем, что здесь совершенно иначе, чем при каких-либо иных заболеваниях, сказываются двусторонние нарушения и искажения, как в осознании больным внешнего мира (элементы дереализации), так и в осознании им самого себя (элементы деперсонализации).

В некоторых случаях аффект недоумения у шизофреников непосредственно переходит в ступор, причем в таких случаях в самом ступорозном состоянии сохраняется нередко как бы застывшее выражение недоумения (быть может отсюда и слово stupor от глагола stupeseo – удивляться, недоумевать.

Часто принято бывает характеризовать состояние психической сферы шизофреника с точки зрения ее катастрофичности. Аффект недоумения при шизофрении есть внешнее выражение  начальной стадии этой катастрофичности. Мы говорим именно «начальной стадии», так как в этом состоянии имеются еще проявления реакции со стороны прежней укомплектованной личности на неподдающиеся объединению, увязке впечатления экзогенного и эндогенного порядка. Это состояние, как показывает наблюдение, держится чаще всего лишь на протяжении первого периода заболевания. В дальнейшем, в связи с нарастанием дисгармонических, не поддающихся учету (осознанию) впечатлений, это состояние все больше затухает по мере того, как исчезает указанное нами противопоставление прежней личности субъекта новым переживаниям и по мере того, как эти новые переживания стирают реактивные проявления со стороны прежней личности. Во многих относящихся сюда случаях психическая жизнь как-бы успокаивается на дисгармоничности, несогласованности, утрачивая тенденцию к этой согласованности, к тому укомплектованию всего содержания психической жизни, которое всегда имеется налицо у душевно здорового человека. При этом, в связи с усилением шизофренического процесса, исчезает критическое отношение к окружающей реальности, что ведет к оправданию всего ирреального (все возможно, все может быть объяснено, каждое нелепое слово, несообразность в построении фразы, в рисунке, предъявляемом шизофренику, не вызывает с его стороны возражения, так как может быть оправдано с точки зрения шизофренического мышления.

«Для отношения больного к предметам и ситуациям – говорит КАРЛ ШНАЙДЕР – характерно, что в связи с недостатком критики шизофреническое мышление обладает высшей степенью уверенности и почти не знает сомнений».

Аффект недоумения – это часто лишь база, предрасполагающая почва для бредовых построений. Созидающийся при таких условиях бред часто носит характер вторичного интерпретирующего бреда. Больной как бы ищет объяснении для испытываемого им чувства необычности, странности, непонятности, он стремится сделать для себя понятным это необычное и непонятное в себе самом и в окружающем мире.

В других случаях осуществляется как-бы обратная зависимость и своеобразие некоторых форм бреда при шизофрении в периоде его созидания само по себе может порождать состояние недоумения. Иногда – писали мы в своей работе «О затухании бреда» – мы наблюдаем картину непрерывных длительных колебаний между бредовой уверенностью и правильными, не бредовыми представлениями. Эта нестойкость, и эти колебания нередко отмечаются при так называемой «бредовой настроенности» шизофреников, обычно сопровождающейся растерянностью, аффектом недоумения, страхом, ощущением каких-то непонятных перемен в себе и в окружающем. В такого рода случаях мы имеем как-бы особого рода форму осцилирующего бреда с очень короткими периодами ремиссий.

КАМЕНЕВА справедливо говорит о значении незаконченных рудиментарных бредовых образований при шизофрении. В периоде формирования бреда нередко создается как-бы особый мир – мир незаконченных структур, намеков, неясных указаний, недосказанных слов, недовершенных действий со стороны окружающих.

Все это служит материалом для более или менее длительного состояния недоумения, растерянности у больного, нередко выступающего на первый план во всей клинической картине.

Согласно нашим наблюдениям, аффект недоумения особенно резко выступает в случаях, где шизофренический процесс включает в себя элементы токсического характера. Он чаще всего отмечается при остро начинающихся токсических формах шизофрении, то есть формах, носящих на первых порах отпечаток общей интоксикации.

Выше мы уже указывали на значение некоторых элементов аментивности при этом состоянии. Как известно, классическим примером аментивности являются многие инфекционные, частью интоксикационные состояния. Среди шизофренических вариантов аментивность особенно свойственна явно токсическим формам, она менее типична для вяло протекающих форм. Наши наблюдения показывают, что элементы аментивности, встречающиеся при шизофрении, принимают при ней иной характер и имеют иное течение, нежели при каких-либо других видах аментивных состояний. Эти, наблюдающиеся при шизофрении, аментивные состояние отличаются прежде всего своей большей косностью, стабильностью, несвойственной другим видам аментивности, а также длительностью и стойкостью встречающегося при них аффекта недоумения.

Так как при шизофрении (по крайней мере, при многих ее формах) мы предполагаем явления аутоинтоксикации, то естественно, что при ней в первую очередь страдают проприоцептивные функции в значительно большей мере, нежели все другие. А поскольку с правильным функционированием этой проприоцептивности связано четкое объединение их в одно монолитное целое – единство нашего телесного и отчасти психического сенсориума («схемы тела» и целостности нашей личности), постольку расстройства в смысле осознания своего «я» в его телесном и отсюда в значительной мере и в психическом аспекте являются при этом заболевании основными, ведущими.

Выше мы говорили о том, что состояние недоумения может держаться только в первом периоде шизофрении, возникая при активно протекающих формах. «Совершенно иной – как справедливо замечает БЕРЦЕ – является основная настроенность при неактивных процессуальных шизофрениях», а также добавим от себя, на дальнейших этапах активно протекающих форм. БЕРЦЕ очень ярко характеризует это состояние:

«Сознание измененности – говорит он – ушло на задний план. Чем больше выработалась «психотипическая» личность, тем больше она «отказывается» от своих препсихотических черт. Объективному изменению личности больше не соответствует субъективное сознание этого изменения.

Сознание это сопутствовало самому изменению, самому становлению и прекратилось, когда становление превратилось в данность. Личность не ощущает больше ни холода, ни пустоты, но за то развилось объективно окостенение и уплощение психотической личности, наступил, как вторичное явление, аутизм.

Духовный горизонт сузился, духовная жизнь стала беднее, развиваются психические стереотипии. Совершенно исчезла скептическая разорванность, внутренняя неуверенность. Развиваются противоположные факторы. Больной больше не сомневается в правильности своего мышления, каждая его мысль является правильной, нечего в ней менять. Больной недоступен больше другим соображениям, с ним невозможно вступать в дискуссию и так далее. Больной остается один со своими идеями, без контакта с окружающим. Он стал одиноким».

Всем этим, как нам кажется, больше всего определяется роль и значение аффекта недоумения в самых ранних стадиях некоторых форм шизофрении.

ІІІ.

Одним из ранних признаков начинающейся шизофрении, признаков, часто распознаваемых, согласно нашим наблюдениям, окружающими еще до того, как больной будет показан врачу, является феномен, обозначаемый нами как «МЫШЛЕНИЕ ВСЛУХ».

Этот феномен, как писали мы в своей работе «О мышлении вслух при психических заболеваниях», выражается в том, что больной иногда начинает вдруг что-то шептать про себя, сам с собой разговаривает, смеется и прочее.

Галлюцинации и бред, как показывают наблюдения, очень часто не сразу распознаются окружающими больного близкими, в то время как «мышление вслух» нередко бросается в глаза окружающим в самых ранних стадиях заболевания.

Под именем «мышления вслух» мы разумеем ту форму мышления, при которой мыслительные процессы начинают проявляться вовне не в форме специально направленной речи, как это обычно бывает, а в виде ненаправленных высказываний на людях или в одиночестве. Такого рода лишенные социальной направленности высказывания в обычных условиях не проявляются, так как бывают заторможены. Сюда относятся не только законченные целостные слова, фразы, предложения, но часть и отдельные восклицания, а также аффективные проявления, например, внезапный, не связанный с видимой причиной смех, плач и прочее.

Этот симптом, писали мы, особенно отмечается в начальных стадиях шизофрении, в то время как на высоте заболевания он часто подавляется другими, более мощными проявлениями психоза и поэтому менее бросается в глаза. Появляясь в начальных стадиях заболевания, этот симптом служит указанием на начинающееся, типичное для шизофреника ослабление контакта с окружающей его социальной реальностью, на понижение восприятия раздражений, идущих от окружающей социальной среды.

По характеру своему мышление вслух при шизофрении принимает, по нашим наблюдениям, чаще всего несоциализированную форму. Оно, иначе говоря, не облекается в социально понятные грамматически правильные построения, а прорывается вовне в виде отдельных, не связанных между собою отрывочных фраз, слов, восклицаний и прочего.

Наблюдение показывает, что в том, пока еще продромальном или самом инициальном периоде заболевания, который мы условно назвали «доврачебным», внимание окружающих больного домашних очень часто привлекается какими-то внезапными, ни к кому не направленными высказываниями больного, его шепотной речью, шевелением губами, сопровождающимися иногда странным выражением лица, не соответствующим внешним впечатлениям. Это на первых порах еще не расценивается, как патологическое явление и лишь впоследствии при восстановлении особенностей преморбидного периода вспоминается, как, в свое время, часто встречающийся симптом.

Такого рода невнятная шепотная речь чаще всего проявляется у субъекта тогда, когда он остается один или когда он, прерывая контакт с окружающими, возвращается к своим внутренним переживаниям. Иногда эта шепотная речь служит как бы естественным продолжением обычной громкой речи, созидающейся в процессе общения с людьми – то, что мы в свое время обозначили, как «СИМПТОМ ДВОЙНОЙ РЕЧИ». В этом симптоме сказывается та двойная ориентировка, которая, как известно, весьма характерна для шизофренического склада психики. Здесь осуществляется жизнь как бы в двух параллельно протекающих планах, причем интимная часть мышления представляется не вполне заторможенной, а лишь приглушенной, полузаторможенной (шепотной). В других случаях эта шепотная речь в виде кратковременного неясного бормотания не следует за громко произнесенной речью, а наоборот, предшествует этой громко произносимой, направленной речи, в связи, по-видимому, с тем, что больной, вступая в общение с окружающими, не может сразу оторваться от своей аутистической замкнутости.

Само собой разумеется, что этот феномен может встречаться и при других заболеваниях, кроме шизофрении, однако, при последней он все же, по нашим наблюдениям, встречается значительно чаще и к тому же нередко в том периоде, когда о грубых, бросающихся в глаза изменениях психики и о грубых дефектах поведения еще не может быть речи. В некоторых случаях в этом мышлении вслух сказываются проявления того наплыва ненужных, избыточных мыслей, определяемого французскими авторами под именем мантизма, который считается характерным для ранних проявлений шизофрении. Мы же беремся утверждать, что это действительно во многих случаях самый ранний симптом при шизофрении, однако, несомненно, что распознается он окружающими больного лицами, неспециалистами, часто весьма рано, поэтому он может быть назван одним из наиболее ранних из распознаваемых окружающими симптомов.

Если, как отмечает КРЕПЕЛИН, исходные шизофренические состояния чаще всего сохраняют в себе характерные черты инициальных форм (1), то естественно предположить и обратное – что в самых начальных периодах шизофренического процесса могут выступать те или иные признаки, свойственные развивающимся в дальнейшем болезненным формам, рудименты этим форм, стоящие как-бы на грани патологического, но уже адекватные по своей структуре этим патологическим формам.

Так, кататоническим формам, согласно нашим наблюдениям, часто еще задолго предшествуют явления застывания в одной позе, на первых порах еще нормального физиологического порядка, однако, повторяющиеся значительно чаще, нежели это встречается у некоторых лиц в норме.

Токсическим формам шизофрении с аментивными компонентами часто предшествуют рано появляющиеся и сравнительно долго сохраняющиеся состояния недоумения (пролонгированный аффект недоумения, согласно нашему определению).

«Мышление вслух», по нашим наблюдениям, чаще встречается при гередо-дегенеративных формах. Это «мышление вслух» представляет собою одно из ранних проявлений аутизма; в подобного рода случаях обычно заторможенные, протекающие как-бы внутри личности мыслительные акты становятся явными, наступающими вовне только потому, что субъект утрачивает способность противопоставлять себя внешнему миру, ограждать свои внутренние переживания от этого внешнего мира. Это часто сказывается также и в самом содержании «мышления вслух», носящем, чаще всего, как мы уже говорили, несоциализированный характер, то есть не оформленном в такой мере, чтобы оно было понятно окружающим. Вот почему такого рода мышление часто представляет собой лишь отдельные слова, восклицания, незавершенные фразы, аграмматические словесные сочетания. Это мышление для себя, а не для других.

Нужно заметить, что разговор с самим собой более характерен для пубертатных форм шизофрении, нежели для форм, начинающихся во взрослом периоде.

Само собою разумеется, что роль всех указанных нами инициальных явлений не однородна. Если невротические явления в начальных стадиях шизофрении, при всей их слитности с основным заболеванием представляются все же своего рода надбавкой к шизофреническому процессу, то все прочие указанные нами феномены являются уже либо рудиментами симптомов, либо феноменами, перерастающими в дальнейшем в начальные проявления самого заболевания.

Даже не считая их проявлением специфически шизофренным, можно все же думать, что шизофренический процесс в этих случаях не просто использует некоторые преморбидные характерологические особенности данной личности, но что он идет по пути заострения и дальнейшего усиления уже готовых, родственных ему, однородных по своему характеру механизмов, преобразуя их в типичные шизофренические феномены.

Все эти «прелиминарные», пока еще неспецифические проявления особенно легко, по-видимому, возникают в случаях, когда в самой клинической картине шизофрении – в ее форме  и в ее особенностях – имеются тенденции, а также отдельные феномены, созвучные этим неспецифическим проявлениям, количественно заостряющие и качественно преобразующие их в феномены специфические, увязывающие их со всеми остальными клиническими проявлениями в единое целостное образование уже специфически шизофренического характера. Иначе, по нашему мнению, трудно было бы объяснить частое обнаружение в препсихотической личности больного или в «до-врачебном» периоде его болезни именно этих черт и особенностей.

Во всяком случае эти характерологические – преморбидные и отчасти инициальные явления, в отличие от многих других, можно сказать коррелируют с основными особенностями шизофренического процесса.

В некоторых из этих изначальных проявлений можно иногда рассмотреть элементы того, как мы его в свое время назвали, своеобразного «дементирующего становления», «дементирующих тенденций», которые более или  менее резко выступают в дальнейших стадиях процесса.

Можно вообще сказать, писали мы в своей работе «К анализу понятия деменции», что значительная часть чрезвычайно большой по размерам и чрезвычайно разнообразной группы интеллектуальных расстройств, рассматриваемых в современной психиатрии, распределяется как-бы между двумя основными кругами: кругом аментивных и кругом дементных состояний. Это – основные центры, вокруг которых  группируется большинство патопсихических феноменов, иные в большей или меньшей близости к аментивному кругу, иные к дементному. В каждый из этих кругов входит ряд как количественных, так и качественных вариантов, начиная от легких, едва заметных, и кончая грубыми, далеко зашедшими.

Оба эти состояния – аменция и деменция – на крайних полюсах более или менее резко противостоят друг другу. Однако, легкие формы аментивного, приглушенного состояния или растерянности, недоумения могут являться основой для создания несовершенных, дефектных форм увязки между собой отдельных психических актов, для дементной обработки как всего запаса представлений, так и новых впечатлений.

Вполне прав МАЙЕР-ГРОСС, когда говорит, что «от простых явлений затрудненного концентрированного внимания путь идет к развитой разорванности и пустоте мысли в тесном единении с моментами отнятия мыслей».

Выше мы отметили отношение некоторых их указанных феноменов (например, состояния недоумения) к явлениям деперсонализации. Деперсонализация, писали мы в своей работе «О феномене нарушения схемы тела при шизофрении», – это крайний предел отчуждения от личности уже не отдельных ее элементов, а почти всего ее содержания. Целый ряд не только сложных психопатологичесикх образований, но и более элементарных (в области ощущений и восприятий) основан на этом отчуждении. Наряду с явлениями отчуждаемости в психической сфере существуют явления отчуждаемости и в соматической сфере. Таковы многие явления, близко стоящие к так называемому нарушению «схемы тела».

Наряду с феноменами отчуждаемости (явлениями выключения из круга «я»-переживаний – целых органов, отдельных комплексов ощущений, отдельных мыслей, чувств и прочего) существует прямо противоположное явление: приобщение к кругу «я»-переживаний – таких феноменов, которые в обычных условиях находятся вне этого круга. Сюда надо отнести некоторые формы бреда: бред значимости, постороннего влияния, преследования – тоже построенных на принципе повышения центростремительных к «я» тенденций, на включение в сферу воздействующих на «я» – стало быть, в конечном итоге, все же близких к «я» явлений – совершенно…

[Втрачений фрагмент]

…Таким образом, две основные закономерности – основные патопсихические механизмы – служат источником весьма многих болезненных психических образований: с одной стороны, механизм отчуждения от «я» тех или иных ощущений или переживаний, стало быть, явления патологического сужения круга «я»-переживаний, с другой стороны, противоположный ему механизм приобщения к «я» новых, обычно индифферентных впечатлений и раздражений – следовательно, явления патологического расширения круга «я»-переживаний.

Элементы этого, если можно так выразиться, разрыхления соотношения между «я» и «не я», нарушений обычной четкости в разграничении этих двух сфер нашего восприятия, нередко отмечаются уже в самых ранних проявлениях шизофренического процесса.

Это часто сказывается в пока еще неоформленных нарушениях соматического и психического сенсориума («схемы своего тела» и своей личности), что и проецируется вовне в поведенческих реакциях больного в виде аффекта недоумения, мышления вслух и в ряде других.

Мы отметили лишь некоторые из часто встречающихся в «до-врачебном» или в самом раннем периоде шизофрении явлений, пока еще неспецифического характера. Несомненно, что наряду с ними может наблюдаться и ряд других.

Все это, конечно, лишь предварительные данные. Для окончательного обоснования такого рода данных требуются еще многочисленные как клинические, так и, особенно, внеклинические, вернее, доврачебные наблюдения.

Авторська примітка:

1. В исходных состояниях кататонического процесса, согласно наблюдениям Крепелина, чаще отмечаются психомоторные расстройства, негативизм и импульсивные поступки; резидуальный бред больше свойствен формам, начавшимся параноидом, а гебефреническая окраска преобладает в исходных состояниях после гебефренического приступа (цитируется по Бухаревой).