Стаття збереглася у вигляді машинопису в родинному архіві Шевальових. Офіційні  бібліографії Євгена Олександровича не містять публікації з такою назвою. Можливо, її було видано під заголовком «К вопросу об основных принципах современной терапии неврозов» («Труды Всеукраинского бальнео-физиотерапевтического института», 1932 рік).

Стаття радше полемічного, ніж наукового характеру. Євген Шевальов критикує механістичний підхід при направленні на лікування у заклади для невротиків здорових людей, вказує на випадки недоречного використання трудової терапії та культурних заходів, пропонує варіанти вирішення вказаних проблем.

Доволі сміливими як на той час є такі слова:

«Неужели же мы хлопочем о постройке новых зданий и о распределении в них палат для того, чтобы продолжать в них то же штампованное, трафаретное, еще далеко не продуманное проведение масс через наши санатории, институты, поликлиники? Неужели мы действительно представляем собой, как выражаются многие, это ужасное по своему грубому механизму учреждение – кузницу здоровья?»

Зазначимо, у системі Одеського управління курортів Шевальов працював з 1919 року і до кінця життя. Спочатку він завідував нервовим відділенням на Куяльницькому курорті, а з 1925 відділенням для невротиків Лермонтовського курорту.

Євген Шевальов з братом Миколою та сином Володимиром на узбережжі Одеси. 1927 рік.

 

Профессор Е. А. Шевалев

ОБ ОРГАНИЗАЦИИ СОЦИОТЕРАПИИ НЕВРОЗОВ

 

Чрезвычайно быстрый рост наших курортных учреждений за последнее время и предстоящее их дальнейшее развитие в связи с планированием грандиозной сети новых санаторий, домов отдыха и физиотерапевтических отделений, заставляет нас, курортных работников, сосредоточить сейчас все свое внимание на вопросах организационно-строительного характера, на проблеме о том, что и где надо строить, что и где располагать.

Несомненно, что разработка этих вопросов представляет собой чрезвычайно важную и ответственную задачу. Однако, этим самым вопрос о том, КАК обставить тех больных, которые находятся в настоящее время в наших санаториях и особенно тех сотен новых больных, которые должны будут влиться в создаваемые нами новые учреждения, как то совершенно отходит на второй план. А между тем, проблема КАК является в настоящее время не менее, если не более, актуальной, нежели проблема ЧТО.

Будем ли мы придерживаться тех же форм организации лечения, ухода и всех вообще видов воздействия на больного, какими мы пользовались почти без всяких изменений на протяжении всего последняго периода времени, или же мы имеем в виду и в эту область  ввести ряд изменений и попытаться создать новые формы, более соответствующие нашему пониманию основных задач лечебно-курортного дела?

Среди контингента больных, обслуживаемых в настоящее время нашими учреждениями, для которых и в новых строящихся санаториях предполагается отвести весьма значительное место, большую роль и большое значение имеют так называемые невротики. Мы с самого начала спешим оговориться, что под именем невротиков мы разумеем не только тех больных, которые с самого начала направляются в соответствующие отделения и к соответствующим специалистам, а и всех тех весьма многочисленных соматических больных – сердечных, желудочных, с заболеваниями двигательного аппарата, органических нервных и прочих, у которых их основные страдания в большей или меньшей мере осложняются невротическими симптомами. Естественно, поскольку здесь имеются невротические симптомы, вся эта огромная масса больных должна быть рассматриваема под одним и тем общим для всех их углом зрения. Необходимо с самого начала отметить, что по количеству стекающихся к нам невротиков и количества отводимых для них стационарных и курсовых мест в наших курортных учреждениях, Одесские курорты среди других курортов нашего союза представляют собой один из самых многолюдных и самых мощных коллекторов.

Это обстоятельство возлагает на нас определенную ответственность, оно обязывает нам, одесских психоневрологов, быть застрельщиками как в деле изучения неврозов, так и в деле подхода к ним и лечения, вернее, выправления их. А в этом деле, особенно в деле лечения, за последнее время действительно делается весьма мало. Неужели же мы хлопочем о постройке новых зданий и о распределении в них палат для того, чтобы продолжать в них то же штампованное, трафаретное, еще далеко не продуманное проведение масс через наши санатории, институты, поликлиники? Неужели мы действительно представляем собой, как выражаются многие, это ужасное по своему грубому механизму учреждение – кузницу здоровья?

Однако, прежде чем коснуться терапии невротиков, необходимо остановиться на самом контингенте больных. Четко проводимой терапии должен соответствовать и четкий отбор. Этого как раз мы и не имеем в наших курортах. Нельзя не признать, что в деле отбора больных на наших курортах еще продолжает царить редкая бесплановость и беспринципность. Начнем с того, что у нас до сих пор еще не выделен контингент лиц, нуждающихся только в доме отдыха (усталых, переутомленных), от лиц, для лечения которых необходимо санаторное учреждение. Правда, переутомление и невротизм представляют собой довольно родственные понятия, хотя, конечно, далеко не тождественные. Это обстоятельство, оправдывая до некоторой степени дефекта отбора на местах, нисколько не мешает нам здесь, уже в пределах наших учреждений, производить свой отбор и, отделив группу невротиков от группы переутомленных, поставить их в иные условия лечения и режима. В самое последнее время в наших санаториях появилась новая группа приезжих, весьма немногочисленная, это ударники, получившие место в санатории в виде премии за свое ударничество. Если переутомление еще трудно подчас бывает отличить от невроза, то ударника можно, конечно, отличить с первого раза. Это в большинстве случаев вполне здоровые, бодро настроенные люди, часто приносящие с собой еще не остывшие интересы и заботы своей профессии.

Невольно рождается вопрос: к чему они направляются к нам, в наши санатории? Какой смысл и значение имеет внедрение здоровых, бодро настроенных людей, представляющих собой наиболее бодрые элементы нашей общественности, в среду часто депрессивных, упадочно настроенных больных – наших невротиков? Это психологически и медицински неправильно. Если мы хотим сделать из них рассадников бодрости и тем повлиять на наших невротиков, тогда это не премия, а нагрузка, и мы в таком случае их не премируем, а просто пользуемся ими. Конечно, абсолютно здоровых людей, как известно, нет, и у каждого человека, в том числе стало быть и у ударника, стоит только его поскрести, можно найти ту или иную болячку. Кроме того, если каждого из нас, здоровых людей, ежедневно спрашивать о здоровье, как это обычно привыкли делать врачи в наших санаториях, то в конце концов у нас что либо да заболит. Но, во-первых, ведь по поводу этого поскребывания мы сейчас все больше и больше начинаем возражать, а во-вторых в условиях пребывания среди больных это одно, а в условиях иного подхода, где те или иные дефекты выявляются, так сказать, самотеком, без особого акцента на них, это совсем другое.  Ударникам надо предоставлять лучшие условия, а разве наши санатории, где есть подлинно больные невротики, представляют собой в этом отношении лучшие условия? Мы должны сделать из невротиков ударников, а не из ударников невротиков.

Рассеивание ударников среди невротиков характеризует, по нашему мнению, нашу бесплановость. Мы  должны или выделить для ударников особые хорошо обставленные дома отдыха, или же,  если они будут продолжать направляться в санатории, выделить их в отдельный корпус так, чтобы они не общались с прочими больными и завести там для них совершенно иной режим.

К числу отрицательных факторов, продолжающих играть весьма большую роль в нашей лечебной работе, должна быть отнесена штампованность срока пребывания больного на курорте. Каково бы ни было болезненное состояние, с которым прибыл больной, каковы бы ни были результаты проделанного им лечения, мы уже заранее должны знать, что прибыл он сюда ровно на месяц, после чего должен быть выписан и отправлен на место.

Эта штампованность нигде так не удручает, как в деле лечения невротических состояний, при которых часто отмечается чрезвычайно разнородное течение, не поддающееся такому грубо нивелирующему общему для всех штампу. Но и помимо этого, почему вообще люди пользуются правом болеть столько, сколько этого требует сама болезнь, почему для больных наших больниц, клиник, амбулаторий, не существует штампованных сроков для болезни, а в санаториях он есть? Почему каждый внутренний и нервный больной, попадая в больницу, остается в ней до тех пор, пока не поправится, и пока этого не решат пользующие его врачи, а попадая с той же болезнью в санатории, он попадает под какие-то совершенно иные нормы? Почему мы не можем равняться по здравоотдельческим учреждениям? Что было бы, если бы мы все болезни – внутренние, нервные, женские, хирургические – свели бы к таким штампованным срокам? То, что мы имеем возможность в некоторых исключительных случаях продлить лечение еще на две недели  нисколько, конечно, не меняет существа дела. Нам говорят, что всякое нарушение единообразия в сроках сильно затруднит работу наших страховых учреждений и нарушит весь план их работы. Но ведь такое соображение не должно во всяком случае иметь решающее значение при рассмотрении столь важного вопроса, как вопрос о лечении наших больных. Мы охотно допускаем, что для категории отдыхающих и переутомленных это единообразие срока должно сохраняться, в то время как для больных могла бы быть образована комиссия при санаториях на местах, которая и решала бы вопрос о сроке пребывания больного на основании отзыва лечащего врача.

Все высказанные здесь нами соображения относительно отбора больных и времени их пребывания на курорте представляют собой лишь предварительные соображения более технического характера для того, чтобы можно было приступить к дальнейшему, что и является главной частью нашего сообщения.

Четкой терапии – говорили мы выше – должен предшествовать четкий отбор. Это и заставило нас несколько дольше остановиться на вопросе отбора. В своей статье «Об основных принципах современной терапии неврозов» мы указывали в свое время на то, что при лечении неврозов и невротических состояний, как состояний, связанных главным образом с явлениями со стороны психической сферы, главный акцент должен падать на ту или иную форму воздействия на эту психическую сферу. В этом смысле всю терапию неврозов можно было бы по нашему мнению разделить по ее основной напряженности на терапию отвлекающую и терапию вовлекающую. К этому можно было бы прибавить еще третий вариант – терапию щадящую.

Мы говорили о том, что неврозы и невротические состояния больше всего характеризуются утратой адаптации по отношению к окружающей социальной среде и перенесением внимания и интереса на переживания эгоцентрического характера. В происхождении неврозов лежат чаще всего экзогенные, особенно социальные моменты.

Возможны, правда, случаи, где невроз развивается под влиянием органических причин (например, после перенесенных инфекций, истощающих моментов, интоксикаций) и где социальная адаптация может быть и не изменена. В этих случаях иногда достаточно бывает щадящей терапии, чтобы снова сделать человека социально вполне дееспособным. Главная масса невротических состояний связана все же с указанной нами утратой адаптации к окружающей социальной среде.

Мы говорили о том, что первый период пребывания больного на курорте должен быть построен по принципу отвлекающей терапии, второй – вовлекающей. Выдвигая такое положение, мы тогда не касались конкретных форм отвлекающей и вовлекающей терапии, на чем и думаем остановиться в настоящее время, имея в виду громадное с нашей точки зрения значение связанных с ними проблем. Если отвлекающая терапия может быть как индивидуальной, так и социальной, то вовлекающая представляется по преимуществу социальной. Вовлечь человека в окружающую жизнь можно только путем приобщения его к тем интересам, которыми живет окружающая его социальная среда. К числу отвлекающих факторов должна быть отнесена прежде всего вся та новая обстановка, которая окружает больного на курорте – новые условия жизни, новые люди, новая среда – словом все то, что временно отрывает его от привычных забот и интересов и тем оказывает освежающее влияние на его нервную систему.

Сюда должны быть отнесены и все виды организованных развлечений, которыми пользуется больной на курорте. К категории отвлекающих воздействий должна быть отнесена и практикуемая в настоящее время в отделениях для невротиков трудовая терапия. Говоря о трудовой терапии, необходимо указать на то, на наш взгляд, принципиальное различие, какое в настоящее время имеет трудовая терапия в деле лечения с одной стороны психозов, с другой неврозов. Мы знаем сейчас какое коренное и глубокое переустройство начинается сейчас как у нас, так и на западе, в деле организации психиатрических лечебных учреждений.

 В основу такого переустройства положен принцип максимального использования социальных свойств больного, даже в условиях далеко зашедшего распада психики, с тем, чтобы удовлетворить таким образом двоякого рода запросам: с одной стороны запросам общества, стремящегося вовлечь в трудовую социальную жизнь возможно большее число работников, так как только такой широкий охват является залогом здоровой социальной структуры, с другой стороны, запросам личности, хотя и неполноценной и часто не осознающей своего блага, для которой труд является как отвлечением от болезненных симптомов (галлюцинаций, бреда), так и условием длительного сбережения остаточных умственных сил, часто источником самоудовлетворения своей социальной полезностью.

В этом отношении превращение бывших психиатрических больниц в обширные и многообразные производственные единицы, как это уже местами осуществляется на западе и начинает осуществляться у нас, является подлинно вовлекающей и при этом подлинно социальной терапией. Но если при лечении психических больных трудовая терапия является подлинно социальной терапией, то в деле лечения невротиков она чаще всего не играет такой роли.

В самом деле, принцип использования остаточной трудоспособности, играющий столь большую роль при психозах, не применим, вообще говоря, к неврозам, так как здесь мы чаще всего имеем лишь временное снижение работоспособности, нередко в дальнейшем сполна выравнивающееся. Кроме того, невротики, в противоположность многим психотикам, не нуждаются в создании для них новых форм труда и при этом чаще всего более низкой квалификации. Можно заранее сказать, что невротик, занимаясь тем или иным видом труда, в период санаторной трудотерапии, не будет в дальнейшем заниматься этой работой и во всяком случае не сделает ее своей основной профессией. Словом, иначе говоря, трудовая установка при лечении неврозов – временная, при лечении психозов – длительная, а иногда и постоянная. Исходя из этих соображений, мы должны признать, что трудовая терапия при лечении невротиков, при все ее значении, не является с точки зрения принятой нами классификации вовлекающей, стало быть, социотерапией, а лишь отвлекающей, дающей возможность невротику отвлечься от своих болезненных переживаний, навязчивых мыслей и прочего, то есть, иначе говоря, способствующей изживанию эгоцентризма.

В самое последнее время, в процессе  общего перехода на более четкую и более планово организованную работу во всех наших учреждениях, где одним из методов работы должно отныне являться социалистическое соревнование, мы ввели это соревнование между больными и в наши санатории и установили основные положения для этого соцсоревнования. Всем нам хорошо известны эти положения и все мы также отлично знаем, сколь много ценного в смысле улучшения общего порядка в работе отделения внесла эта система. Хотя система соцсоревнования между больными введена нами, так сказать, на общих началах, то есть на том основании, что эта система проводится сейчас на всех фронтах советской общественности, однако мы, врачи, старались подойти к этому со своей, чисто медицинской точки зрения, желая выяснить, какое значение эта новая форма организации санаторной жизни имеет для наших лечебных целей. Мы стали рассматривать все это под углом терапевтический ценности. Сейчас мы можем уже отметить, что соцсоревнование в этом смысле представляет собой несомненно шаг вперед. Однако, нужно признаться, что как наша трудотерапия, так и наши формы соцсоревнования, тоже не могут быть отнесены к социотерапии. Все это в конце концов скользит по поверхности, не касаясь самой глубины основного вопроса. Невротик может делать большие успехи в картонажной, столярной или в какой либо иной мастерской, он может прекрасно выполнять условия соцсоревнования и быть даже бригадиром и в то же время он может продолжать убегать от реальности, бояться вернуться к жизни и к своей профессии, так как все эти формы воздействия относятся к отвлекающей терапии.

Предположим даже, что мы получили максимальный эффект в нашей трудотерапии и добились снижения у невротика его эгоцентрических тенденций, а иногда даже полной ликвидации их. Однако, это еще далеко не все. Необходимо еще добиться у невротика переключения аффективного акцента на внешнюю реальность и этого можно достигнуть только вовлекающей терапией. Настоящая социотерапия это вовлекающая терапия, это та терапия, которая стремиться вернуть невротику временно утраченную им адаптацию к реальной жизни (переключить его из сферы эгоцентризма в сферу, если позволено было бы употребить такой неологизм, социоцентризма. Только таким путем возможно преодоление бегства от реальности.

Каковы же должны быть конкретные формы этой социотерапии, как должен быть построен второй период пребывания  невротика на курорте?

В этой области мы не имеем еще каких либо прочно сложившихся форм, здесь все еще пока находится  в сфере предварительного планирования. С своей стороны мы тоже хотели бы предложить определенный план, который диктуется нам нашим продолжительным опытом по лечению невротиков и на который нас не раз наталкивали и продолжают наталкивать сами больные. В этом смысле он не является чем то надуманным, а порожденным самой жизнью. Говоря о социальной терапии, необходимо с самого начала установить основной принцип, что эта социальная терапия не является чисто медицинским делом, так как вправление невротика, возвращение его к работе в качестве полноценного члена коллектива, есть дело широкой советской общественности. Для осуществления этого необходимо привлечение значительно более широких профессиональных кругов, представителей разнообразных профессий. Некоторые из наших невротиков, вполне оправившихся от своего невротического состояния и находящихся в стадии выздоровления, обращаются к нам с просьбой помочь им пополнить свое профессиональное образование путем ознакомления в таком большом и культурном центре, какой является Одесса, с рядом интересующих их учреждений. Мы, конечно, старались, чем могли помочь им в этом деле, однако, все это, надо признаться, не отличалось плановостью и носило скорее кустарный характер.

Мы считаем, что при больших санаторных учреждениях, предназначенных для невротиков, должны быть организованы особые советы из специалистов  разных отделов труда. Предварительно работниками санатории должен быть произведен подробный учет всех больных по их профессиональным признака. После этого должны быть привлечены в совет специалисты тех отраслей труда, которые представлены в данной санатории (этот совет должен носить перманентный характер). По предложению пользующих врачей специалистами должен быть разработан план постепенного вовлечения работника в интересы данного производства. Это может быть осуществлено на первых порах путем открытых экскурсий (то есть, иначе говоря, пассивных форм ознакомления),  путем организации кружков самодеятельности с активной проработкой того или иного задания, далее с постепенным привлечением активности всех ее участников.

Можно возразить, что для осуществления этого требуется значительно больше времени, нежели это обычно предоставляется для курортного лечения. Но, как мы уже говорили, осуществление сколько-нибудь стойкой по своим результатам терапии возможно только при условии устранения однородных штампованных сроков в один месяц, предоставляемых каждому приезжему на курорт (эти сроки необходимо оставить за отдыхающими, или прямо направлять их в дома отдыха, тогда как невротиков лучше брать меньше, установив для этого более тщательный отбор, но зато полнее и совершеннее осуществлять их социальное вправление).  Во вторых, при таких условиях, если тот или иной невротик, вполне справившийся от своего болезненного состояния, захотел бы довершить полезное для него ознакомление с производством, мы могли бы продлить на некоторое время срок его пребывания в Одессе, на этот раз уже по социальным причинам.

Мы ведь должны вернуть обществу социально полноценного субъекта, а сделаем ли мы это тем, что будем еще продолжать лечить его или тем, что дадим ему возможность докончить нужные лекции на заводе – это безразлично. Таким образом, в процессе социотерапии мы, врачи, выступаем в новой роли, в то время как при лечении мы как бы получаем социальный заказ от общества, требующего восстановления здоровья для каждого из его членов, оказавшихся временно несостоятельными, здесь осуществляется наш социальный заказ техникам создать применительно к каждой профессии серию вовлекающих бесед, экскурсий, занятий, оживляющих и повышающих интерес, которые не только бы отрывали невротика от его эгоцентрической установки, но и переключали на здоровые социальные интересы. Конечно, этими специальными, применительно к отдельным профессиям, формами психотерапии дело не должно ограничиваться. Необходимы и общие общеобразовательные формы воздействия, вовлекающие в окружающую реальность, однако, конечно, не такие пассивные и беспланово проводимые, какие осуществлялись до настоящего времени (экскурсии на заводы, музеи, театры и прочее). Нам кажется, что введение при наших лечебных учреждениях для невротиков подобных подсобных технических советов откроет чрезвычайно заманчивые и новые перспективы в нашем лечении невротиков – главное в той его наиболее важной части, которая по праву должна именоваться социотерапией и без которой все лечение неврозов будет продолжать оставаться паллиативным и неполным.