О психогениях – ShevalevFamily

Доповідь Євгена Шевальова «К вопросу о роли психогений в клинике психических заболеваний» була зроблена у 1941 під час психоневрологічної конференції у Дніпропетровську (нині – Дніпро). Судячи з записів самого Шевальова, текст доповіді або був опублікований або лише планувався до публікації у збірці трудів конференції, що відбулася перед самою війною.

Джерелом даної публікації є пізніша публікація, підготована редакцією «Віснику психічного здоров`я» (№1-2, 2002 рік, Одеса, головний редактор – В. С. Бітенський) з приміткою «публікується вперше». Матеріал не містить коментарів щодо першоджерела передруку, актуальності тексту, імені дослідника, який здійснив виявив оригінал, здійснив набір і тим самим врятував частину наукової спадщини Євгена Шевальова. Деякі особливості тексту – повтори, неузгодженості, – дозволяють припустити, що йдеться про чорновик.

Стаття, подана під скороченою назвою «О психогениях» цікава, насамперед оглядом впливу психічних реакцій пацієнтів на хід хірургічних операцій, а також констатацію ефективності психотерапії в тодішньому значенні цього слова для лікування деяких органічних хвороб.

Матеріал містить посилання на праці 13 дослідників – як радянських, так і німецьких.

Евгений Шевалев

О ПСИХОГЕНИЯХ

Вопросы, касающиеся психогений, занимают большое и очень важное место в клинической психиатрии.

Однако, нельзя не признать, что этим вопросам в последнее время уделяется значительно меньше внимания, нежели они этого заслуживают, к тому же, область психогений понимается чаще всего весьма узко.

Вопросы психогенно возникающих болезненных состояний уже давно требуют своего пересмотра ввиду необходимости четкого определения как самой симптоматики, так и границ относящихся сюда болезненных явлений.

Психогенное до недавнего времени охватывало лишь ограниченный круг явлений, касаясь главным образом пограничной области между соматическими заболеваниями и неврозами, между органической и функциональной симптоматикой.

Недооценка психогений тесно связана с недооценкой функционального, поскольку не психогенное есть лишь один из подвидов функционального. «Патологическая анатомия, – говорит Лериш, – наложившая мощный отпечаток на медицинское мышление, заставила нас забыть, что структуры являются только основами функций и что наряду с анатомическим поражением существует нарушенная функция».

Паталогическая анатомия заставила нас пребывать в таком убеждении, что рядом с ней не существовала патологическая физиология.

Мы не поняли, что психиатрия показывает нам только этапы, что когда пытается дойти до причины, она осуществляет это только усилием воображения, конструирующего из абстракции.

Однако и в пределах чисто функциональных нарушений необходимо признать, что область психогений, – феноменов исключительно психического происхождения, – в последнее время все более суживается по мере роста наших знаний, касающихся разного рода функциональных нарушений со стороны вегетативной нервной системы и со стороны подкорковых центров, обусловливаемых причинами непсихического характера.

Подавляющее большинство так называемых продуктивных психотических образований (галлюцинации, бред, явления навязчивости и прочее) представляют собой либо психогении, либо, – что встречается значительно чаще, – психогенные обрастания, надбавки на фоне соматических стимуляций.

Что это так, лучшим доказательством служит затухание всех этих продуктивных психотических явлений в периоды недоедания, голода, на фоне проявляющейся в таких случаях общей нервно-психической астенизации.

И какого бы патофизиологического представления о галлюцинациях, бредовых идеях, явлениях деперсонализации и прочего мы бы сейчас не придерживались, и какие бы патофизиологические интерпретации их не создавались в будущем, несомненно, что все эти явления не представляются простыми физиологически обусловленными феноменами, прямой проекцией на психическую сферу ирритаций, исходящих от определенных разделов мозга, а что здесь всегда есть в большей или меньшей мере психическое обрастание и психическая обработка этих исходных патофизиологических феноменов.

Таким образом, наряду с чистыми психогениями мы в преобладающем большинстве случаев наблюдаем психогенные надбавки над соматически обусловленными симптомами.

Как известно, особенно богаты этими надбавками контузионные и коммоционные формы военного времени.

Клинически под психогениями мы разумеем либо целостные законченные синдромы, приближающиеся по своей клинической целостности и законченности к нозологическим единицам, либо отдельные симптомо-комплексы и симптомы, легко вклинивающиеся в любое заболевание иного, не психогенного происхождения.

Чистыми психогениями мы называем лишь случаи, где психогенный фактор с самого начала болезненного состояния и до конца является ведущим, доминирующим. В других случаях он может выступать на первый план, принимая даже иногда характер целостных психогенных синдромов лишь на известном этапе развертывания сложных болезненных образований, включающих в себя как психогенные, так и соматогенные факторы.

Конечно, диагноз психогении сравнительно легко ставится в тех случаях, где совершенно исключается всякая физическая травма. Значительно труднее это сделать тогда, когда имеется наряду с психотравмой и физическая травма, и поэтому приходится выделять психогенные компоненты из общей суммы соматически обусловленной симптоматики.

Это тем более трудно, что психогенное обрастание соматически обусловленных явлений может наступить не сразу, а лишь спустя известное время после бывшей травмы.

Проявляя на первых порах лишь ряд чисто истерических механизмов (неврологические истерические стигматы, истерические формы поведения, «командные» припадки и прочее), это болезненное состояние нередко приводит в дальнейшем к своеобразному изменению личности.

Психогенная симптоматика очень пестра, многообразна и поэтому не поддается в полной мере точной классификации.

Сюда, прежде всего, относятся отдельные, более или менее четко отграниченные синдромы, например, реактивная депрессия, реактивное гипоманиакальное состояние, шизоидные реакции, острые реакции испуга, реактивный ступор, реактивный пуэрилизм, сенситивный бред отношения и прочее; помимо этого сюда входят и отдельные симптомы – проявления страха, апатии, тоски, расстройства сна, аппетита, разного рода гиперкинезы и психальгии, переоценка различных, субъективных ощущений, связанная с общим депрессивным фоном, припадки удушья, эпилептиформные приступы и прочее.

Психогения не есть нечто, как бы возникающее всегда во всех случаях из совершенно другого мира – мира психических переживаний, вне всякой увязки с соматикой, с соматически обусловленными стимуляциями, возникающее только лишь, как думают многие, из области представлений.

Психогенное в соматической сфере – в сфере ощущений, болей, парэстезии или в сфере двигательных расстройств, хотя и может направляться чисто психическими воздействиями, переходить в связи с перемещением объекта внимания с одного места на другое, однако, чаще всего, обусловливается определенными, вполне реальными, соматическими стимуляциями, исходящими либо из общего сенсориума, общих особенностей чувствительной, а также двигательной сферы, либо из особенностей определенных участков тела.

В такого рода случаях психогенное лишь использует имеющиеся уже предуготованные до этого места наименьшего сопротивления в организме, в смысле или общей готовности всего сенсориума или всей моторики в целом (здесь наиболее уместно все чаще употребляющееся в последнее время в клинической медицине понятие «готовности»).

В этом отношении очень поучительны нередко наблюдающиеся случаи, когда поздно возникающие расстройства (например, органическая гемиплегия в пожилом возрасте), появляется у больного на стороне бывшего некогда в молодом возрасте чисто функционального, истерического, гемипареза.

Даже в случаях чистых психогений – например, психогенно обусловленных ощущений (болей, парэстезий и прочего) возникает вопрос, можно ли их считать всегда совершенно лишенными соматических стимуляций, результатом одних только представлений, суггестий?

Можно ли считать, что в случаях местных расстройств психогенного характера мы не имеем никаких местных стимуляций – стимуляций, исходящих из данного органа, которые направляли бы внимание больного на данную область или на данный орган?

Мы считаем, что даже в самом психогенном можно усмотреть элементы соматического порядка.

Из психофизиологии уже давно известно, что если мы будем длительно сосредотачивать свое внимание на каком-либо участке нашего тела, то через некоторое время мы станем испытывать на этом участке ощущения – неясные, нечеткие, во всяком случае, чувствовать присутствие у нас данного участка тела, чего мы в обычное время не замечаем.

Это объясняется тем, что при напряжении внимания удается воспринимать то, что в обычных условиях нами совершенно не воспринимается, так как подавляется рядом других раздражений или просто игнорируется подобно тому, как мы обычно игнорируем возникающие у нас двойные отображения предметов на нашей сетчатке и только при известных, специально поставленных опытах можем их снова вызывать.

Мы знаем в настоящее время, как благодаря изучению эпидемического энцефалита понятие о «функциональном» и об «органическом» подверглось радикальному пересмотру.

Выдвигаемое некоторыми авторами понятие об «органической истерии», нередко возникающей на базе эпидемического энцефалита, служит лучшей иллюстрацией этого нового понимания.

Таковы же болезненные проявления при аффект-эпилепсии, стоящие, согласно Гиляровскому, ближе к истерии, чем к эпилепсии.

Психастенические и вазомоторные припадки, а также некоторые формы обмороков Оппенгейм обозначал «как промежуточные судорожные состояния, стоящие на середине между эпилептическими припадками» (Гиляровский).

«Истерическая симптоматика в детском возрасте, – говорит Гуревич, – в частности, истерические припадки, наблюдается наряду с эпилептическими; нередко первые, чаще проявляясь, настолько доминируют в картине болезни, что затемняют основное заболевание – эпилепсию – и затрудняют диагноз».

Нельзя забывать того, что реактивные проявления, клинически чрезвычайно напоминающие психогении, нередко наблюдаются при грубо органических заболеваниях нервной системы.

Таковы «псевдо-истерические» явления в начальном периоде рассеянного склероза, в течении эпидемического энецефалита, нередко даже, по нашим наблюдениям, в самой начальной стадии туберкулезного менингита.

Помимо такого рода наблюдений, существуют и другие факты, говорящие в пользу высказанного нами выше понимания, некоторых форм психогений, занимающих как бы среднее место между психогениями в собственном смысле слова, и соматогенными формами, которые можно было бы в силу этого определить как «психогенно-соматогенные образования».

Касаясь психогений, связанных с болезненными явлениями иного, не психогенного происхождения, мы должны отметить, что чаще всего такого рода психогении встречаются в начальных стадиях многих психических и соматических заболеваний, часто даже в продромальном, пока еще бессимптомном периоде их развития.

Значительно реже наблюдаются психогении в заключительных, исходных состояниях (неврозы и психотические реактивные состояния реконвалесцентов, или лиц, находящихся в исходных периодах психических или соматических заболеваний). Такого рода постморбидные реактивные состояния отличаются по своим особенностям от преморбидных форм.

Главной основой для их возникновения является чаще всего последующая после перенесенного заболевания астенизация всего организма.

Эта астенизация порождает, с одной стороны, чрезмерную сенситивность такого рода больных, а с другой – способствует более легкому выявлению скрытых конституциональных особенностей.

Если для развития чистых, самостоятельных психогений всегда требуется определенный психотравматический фактор, а в начальных стадиях психических и соматических заболеваний нередко определенное нарушение общего сенсориума, то здесь для возникновения психогенных реакций часто бывает достаточно самого ничтожного повода.

Легкость возникновения психогений в постморбидной стадии психического или соматического заболевания приближает из к психогениям, возникающим у психопатических личностей, где изначальная, чаще всего врожденная общая психическая дисгармоничность тоже создает условия для легкого возникновения на ее почве реактивных состояний.

На высоте развития психоза или соматического заболевания реактивные явления обычно отсутствуют, так как подавляются мощностью симптомов, свойственных основному заболеванию.

Реактивные состояния в начальных стадиях шизофрении далеко не всегда носят в себе шизофренические черты, но как бы заострение некоторых шизофренических особенностей. В случае же, когда это встречается, основной диагноз с самого начала представляется ясным.

Значительно больший практический интерес представляют те случаи, при которых болезненный процесс начинается с типичных невротических явлений, не выявляя одновременно каких-либо черт и особенностей, типичных для данного болезненного процесса. Эти черты и особенности в таких случаях обнаруживаются значительно позднее.

Такого рода явления невротического типа значительно чаще встречаются при шизофрении, чем при других психических заболеваниях в их начальных периодах, что обусловлено, по-видимому, тем, что вообще реактивных элементов в самой шизофрении значительно больше, чем в других психозах, не говоря уже о том, что в некоторых случаях весь шизофренический симптомокомплекс может быть целиком реактивным, что совершенно не свойственно другим психозам.

Иногда трудно бывает отличить чисто психогенные расстройства от расстройств эндокринного характера, если они по времени совпадают друг с другом, особенно в тех случаях, когда они выражаются в приблизительно однородных психических изменениях.

Так, отмечающаяся нередко необратимость чисто психогенных расстройств пожилого возраста, их крайняя однотипность, обуславливается тем, что в таких случаях психогенная депрессия незаметно переходит в депрессию инволюционную, влекущую за собой последующее снижение всей личности.

Эпилептические изменения личности, – с припадками или без них, – создают почву для психогенно обусловленных двигательных разрядов.

Таким образом, органическое предрасполагает к функциональному, в частности, для психогенно обусловленного. Этим оправдывается понятие о «препсихозных неврозах» (вернее: псевдоневрозах), невротических состояниях, возникающих в самых ранних, продромальных периодах многих психозов (например, прогрессивного паралича, шизофрении, инволюционных психозов(.

Помимо чистых психогений можно говорить, с одной стороны, о психогенных реперкуссивных явлениях, при которых психогенная этиология является лишь провоцирующим фактором, выявляющим те или иные, до того времени скрытые, соматические расстройства, с другой, – о реперкуссивно психических явлениях, в основе которых лежат не всегда сразу распознаваемые соматические стимуляции, порождающие психические явления либо только их психическую переработку.

Психогенное – часто лишь индикатор непорядков в соматической сфере, лишь проявитель приглушенных и поэтому не доходящих до сознания функциональных расстройств.

Таким образом, можно говорить о чистых психогениях и о формах проявления психогенной обработки тех соматических явлений, которые до этого находились ниже порога осознания.

Таковы иногда встречающиеся гиперпатические проявления на месте бывших операционных рубцов, или же явления реперкуссивного оживления под влиянием травм, операций и других воздействий старых, нередко отдаленно расположенных, уже заглохших было болезненных очагов.

Многое из того, что мы считаем чисто психогенным, относится к последствиям отдаленных, медленно накопившихся воздействий некогда бывших соматических травм (например, функциональные расстройства у женщин в результате многочисленных абортов).

Область отдаленных стойких реперкуссивных расстройств, а также местных явлений гиперпатического характера, возникающих под влиянием хирургических вмешательств, по-видимому, шире и многообразнее, нежели мы себе это представляем.

Нам приходилось наблюдать случаи, когда оперативное вмешательство, вполне уместное и удачно выполненное, вызывало у больных перераздражение болезненно предуготованных до этого вегетативных танглиев соответствующего месту операции уровня реперкуссивным путем, что вызывало последующие за операцией стойкие, упорные и часто чрезвычайно длительные болевые ощущения в области операционного рубца, совершенно не оправдываемые никакими причинами ни местного, ни центрального характера.

Классическая форма болезненного состояния, возникающего обычно провокационным путем – «делириум тременс», как известно, иногда возникает психогенным путем, путем психической травмы.

Говоря о каузальной и провоцирующей роли, следует отличать, с одной стороны, медленно наростающие и затем кумулирующиеся психические факторы, с другой стороны, факторы внезапно действующие (из них больше всего психотравма, хотя могут быть и факторы другого характера).

В случаях провоцирования соматических расстройств через посредство внезапно действующих психогенных моментов это воздействие психических факторов представляется более мощным, укороченным и непосредственным (более прямым). Так, сильное и внезапное душевное потрясение может у человека с соответствующим предрасположением вызвать даже инсульт – мозговое кровоизлияние.

Выявление через посредство реактивного состояния латентного, как бы лежащего почти на самой поверхности психоза – это одно (здесь нет патогенетической связи между реакцией и психозом), в то время как первичное манифестирование при посредстве реактивного состояния того или иного психоза – совершенно иное.

В последнем случае это реактивное состояние является частью самого психоза, неотделимым ингредиентом его.

Необходимо различать психогенное на конституциональной и на психогенной органической почве.

В первом случае его труднее вылущить, элиминировать, так как психогенное в этих случаях бывает как бы построено в унисон с конституциональной направленностью (например, психогенная депрессия на циклофреническом депрессивном фоне).

Психогенное в некоторых случаях может явиться фактором, предрасполагавшим к развитию соматического заболевания, или же фактором, провоцирующим это соматическое заболевание.

В этом отношении значение психического фактора не только в провокации того или иного соматического заболевания, что в некоторых случаях не подлежит сомнению, но и в самом возникновении соматического заболевания, наряду с фактором соматогенным, еще недостаточно выяснено и оценено.

Отсюда обывательское «заболел от горя», широко применяемое кстати и некстати почти ко всем заболеваниям, далеко не всегда и не во всех случаях является абсурдным, построенным на случайных совпадениях и, следовательно, лишенным основания.

Таким образом, психогенное может быть либо только «пусковым механизмом» зачинающим (вызывающим, провоцирующим) патофизиологические проявления, которые в их дальнейшем развитии могут быть уже не психогенной природы, либо формой психического обрастания тех или иных, соматически обусловленных, патофизиологических проявлений, либо, наконец, полновластным, начинающим и ведущим фактором – этиологическим фактором в его прямом и непосредственном виде.

Психотравма и порождаемые ею психогенные болезненные явления не только могут способствовать выявлению скрытого до того времени органического заболевания, обусловить возникновение его, но и при наличии уже имеющегося органического процесса, могут вызвать прорыв в нем. Так, описаны случаи, когда гемиплегик с парализованными длительное время конечностями, под влиянием сильного психического потрясения начинает двигать своими парализованными конечностями, встает на ноги, выходит из помещение и прочее.

Описано также благотворное действие внезапных психических потрясений на шизофреников, вызывающих у них подобно инсулиновому шоку внезапный прорыв болезненного процесса и возвращение психической деятельности к нормальному состоянию.

Психогенное в форме «переживания больным своей болезни» входит в большей или меньшей мере в состав каждого болезненного состояния, как соматического, так и психического, проявляясь при психическом заболевании преимущественно в начальном его периоде. Это переживание в отношении к психическому заболеванию нередко на первых порах может также сказываться в явлении «сопротивления психозу».

Столь настойчиво провозглашаемый всеми выдающимися клиницистами основной, ведущий принцип клинического подхода, – необходимость индивидуализации каждого больного – должен включать в себя, несомненно, и учет переживания этим больным его болезни.

Явления переживания болезни связаны бывают в большей или меньшей мере почти с каждым, более или менее заметным, ярко выраженным болезненным состоянием, поскольку болезнь всегда приносит нечто новое в общий уклад жизни, на что не может не реагировать живая, активно проявляющая себя личность.

Психогения бывает обычно связана либо с явлением эмоционального шока либо с явлением переживания болезни, как с более сложной переработкой травмирующего впечатления.

В одних случаях это переживание болезни ярко сказывается в физиологических проявлениях, в других же – в эмоциональном шоке.

Хирурги, например, подчеркивают значение так называемого «малого хирургического диабета», возникающего у многих больных в связи с предстоящей операцией или непосредственно после нее.

Это явление связано, как известно, с переживанием болезни, с теми шоковыми состояниями, которыми сопровождается большинство хирургических операций.

«Для большинства больных, – говорит Оппель, – операция – эмоция, психический шок. И этот психический шок в конце концов выражается послеоперационным малым диабетом, поскольку всякая эмоция у человека и животного есть в конце концов вызванная гиперадреналинемия».

«Для некоторых больных – говорит он далее, – момента объявления дня операции совершенно достаточно для того, чтобы в тот же день у них появился легкий хирургический диабет: сахар в моче, а также ацетон». Отсюда определенный, практически очень важный вывод: «больного, который не переносит психического шока и который отвечает на психический шок понижением деятельности островков Лангерганса, необходимо определенным образом подготовить».

Психическое переживание перед операцией во многих случаях, согласно наблюдениям Оппеля, ускоряет свертываемость крови, что является выражением возникшей под влиянием психической эмоции гиперадриеналемии, установленной Кеноном.

Для некоторых больных это ускорение свертываемости крови ведет к гемокоагулофилии, что имеет очень большое практическое значение. «Если, – говорит Оппель, – вы констатируете свертываемость крови, доходящую до 1 мин. 45 вместо 2 мин. 10-30 сек., то лучше не оперируйте, ибо, как только Вы сделали операцию, больной может погибнуть от тромбоза сосудов».

«У 60% больных, – говорит он далее, – свертываемость крови идет в сторону гемокоагуляции, а в 8% – в сторону гемофилии, а последняя тоже неблагоприятна, так как иногда совершенно неожиданно приходится во время операции бороться с такими перенхематозными кровотечениями, которых не ожидаешь».

У человека здорового, не врожденного гемофилика, у которого свертываемость и вязкость крови до операции нормальны, перед операцией, благодаря психическому аффекту, развивается гемофилия, такой человек временно превращается в гемофилика. У таких больных в послеоперационном периоде нередко развиваются гематомы, которые мешают заживлению ран.

Переживание как таковое, как определенное эмоциональное проявление, само по себе иногда настолько бросается в глаза, что не может ускользнуть от внимания даже врачей-соматиков.

Касаясь явлений паники, отмечаемых нередко во время военных действий, Оппель говорит: «Удивительно, сколько люди могут бежать с театра боевых действий десятки верст. В нормальном состоянии человек столько не пробежит. А бегут они потому, что эмоции страха сопровождаются выделением адреналина в кровь, а адреналин повышает выносливость мышц и поэтому, за счет запасов адреналина, люди могут бежать десятки верст».

Но если чисто физиологическими проявлениями переживания болезни врачи, в частности, хирурги, уже в настоящее время не могут не считаться, то психическая сторона этих переживаний в каждом отдельном случае до сих пор, к сожалению, в значительной мере ускользает от внимания.

Психогения не создает новой симптоматики, новых клинических феноменов, не известных в клинике соматически обусловленных расстройств. Так, галлюцинации, обсессии, бред могут быть и чисто психогенными в тех случаях, когда они возникают в результате психических переживаний.

Что касается расстройств памяти, то в противоположность патологическим формам забывания (амнезиям), – явлениям чаще всего органически обусловленным, – при психогениях мы чаще встречаемся с явлениями вытеснения, касающимися аффективно наиболее насыщенных переживаний.

Психогенные формы в основном повторяют те же симптоматокомплексы и синдромы, какие мы наблюдаем в клинике соматических заболеваний.

Здесь особенно бросается в глаза единообразие формообразования соматогенных и психогенных синдромов, возникновение приблизительно однородных или, во всяком случае, весьма сходных между собой клинических картин. Примером этого могут служить картины, с одной стороны, шизофрении, с другой, шизофренической реакции, шизофренического ступора и ступора реактивного, деменция и псевдодеменция, разных форм кататоний – психогенной и соматогенной. Это относится также к некоторым формам истерических припадков и припадков эпилептических, или всего синдрома витальной депрессии и депрессии реактивной. То же единообразие формообразований характерно для реактивного пуэрилизма, с одной стороны, и эмбриональных поз кататоников, а также всего поведения гебефреников, реактивного параноида, а также сенситивного бреда отношения и паранойи как таковой, с другой стороны, о том же говорят и картины психогенного, реактивного невротического синдрома, неврастенического или истерического характера и псевдо-неврастенического начала некоторых органических заболеваний (например, псевдо-неврастенического начала прогрессивного паралича, псевдо-истерического начала шизофрении, рассеянного склероза, «органической истерии» при эпидемическом энцефалите и целый ряд других.

Все эти пары синдромов, хотя клинически и отличаются друг от друга, однако так много имеют между собой общих коэффициентов, что резко бросается в глаза и создается впечатление однородности лежащих в их основе нервно-психических механизмов, единства путей, по которым реализуются нервно-психические нарушения как соматогенного, так и психогенного характера.

Касаясь специально военного травматизма, необходимо отметить, что как формы чистых психогений, так формы психогенных наслоений, нередко бывают в этих случаях, с одной стороны, более выпуклыми, заостренными, с другой – создают в связи с соматической симптоматикой часто весьма сложные в этом отношении клинические картины.

Как известно, клиническую картину военного травматизма принято обычно делить на психогенные, контузионные и коммоционные формы.

Такого рода деление на психогенные, коммоционные и контузионные формы имеет главным образом теоретическое значение, так как в жизни, особенно на материале военного времени, все эти три категории патопсихических и патофизиологических явлений настолько тесно переплетаются между собой, что выделить отдельные элементы каждого из общего комплекса явлений часто представляется чрезвычайно трудным, а иногда невозможным.

В конечном итоге все зависит, с одной стороны, от силы и характера воздействия (психической травмы), порождающих психогению, с другой, от реактивности психики – ее способности легко и быстро, или наоборот, не быстро и не легко, давать в ответ на воздействие ту или иную форму психогенной реакции.

Говоря об особенностях течения травматического невроза, необходимо учитывать нередко запоздалое появление некоторых реактивных симптомов у травматиков (например, командных припадков, носящих в иных случаях больше истероидный, в иных – больше эпилептоидный характер, некоторых форм гиперкинезов, заикания и прочее). «Истерические состояния, говорит Четвериков, чаще развиваются или после аффектов большого напряжения, или после травмы с локализацией процесса в субталамо-стволовых отделах головного мозга. В ряде случаев, например, при коммотациях военного времени, эти обе причины действуют одновременно».

Наблюдения показывают, что контузионные явления обыкновенно в подавляющем случае не бывают связаны с повреждением целостности тканей, между ними и явлениями нарушения целостности тканей существует как бы обратные отношения (обратная корреляция) в случаях, где имеются открытые ранения, чаще всего не бывает выраженных контузионных и коммоционных нервно-психических явлений и, наоборот, это в значительной мере объясняется тем, что при открытых ранениях больше всего страдает анимальная нервная система, подавляющая мощностью своих проявлений (боль и прочее) все другие реактивные явления, в то время как при чистых контузиях, без повреждения тканей, на первый план выступают нарушения со стороны вегетативной нервной системы, обусловливающие собой всю клиническую картину этого болезненного состояния.

«Без психиатрии, – говорит Гуревич, – невозможно построение мозговой патологии и, в частности, учения о закрытых травмах черепа, так как расстройство психических функций имеет первостепенное значение при всякого рода мозговых поражениях».

«Нужно думать, – говорит Гиляровский, – что одни и те же механизмы могут включаться различными путями. Так, картина пуэрелизма может наблюдаться и в результате психической травматизации и инфекции и, по-видимому, травм головного мозга».

«Эмоциональный шок при известных условиях, создавшихся в организме, может привести к нарушению функциональной деятельности отдельных органов, систем и тканей, не уступающих по тяжести нарушениям при физической травме» (Сербский).

Как правило, мы всегда имеем взаимопроникновение органических, функциональных, соматических и психогенных проявлений, но ни одному из них в подавляющем большинстве случаев нельзя придавать значение единственного фактора, исключающего все остальные.

То, что мы называем психогенией, часто представляет собой лишь выпячивание психогенных моментов на фоне общей направленности организма как целого, находящегося в состоянии нарушения своего психофизического равновесия.

Все психогенные образования обусловлены активным, творческим характером, присущим нашей психической деятельности, что выступает как в норме, так и в патологии.

Если органическое, деструктивное служит источником по преимуществу минус-симптомов, симптомов выпадения, то психогенное чаще всего выражается во вне в виде разнообразных продуктивных образований типа «плюс-симптомов».

Органическое и функциональное, соматическое и психогенное – все это область одного порядка, все это лишь стимуляторы психической сферы, порождающей большую или меньшую техническую переработку получаемых организмом раздражений.

В общераспространенном противопоставлении психогенного соматогенному чувствуются отголоски (отрыжка) старого, еще не до конца изжитого, дуализма души и тела, духа и материи, антагонистического отношения между ними.

Крепелиновское понятие о регистрах близко подходит к представлению о различных преформированных формах реагирования. Весьма многие болезненные явления принято рассматривать как разные формы реакции на ноксу. В этом смысле к особым формам реагирования а те или иные экзогенные и эндогенные вредности относится целый ряд болезненных проявлений.

Даже такое заболевание, как маниакально-депрессивный психоз создается, согласно мнению Странского, на почве наследственно предуготованного особого конституционального типа реагирования.

Наблюдения над органическими больными с поражением подкорковых центров с одной стороны, и над функциональными больными с расстройствами двигательной и чувствительной сферы, с другой, показали, что функциональное обычно реализуется не по типу корковых, а по типу подкорковых расстройств.

Отсюда представление об органически обусловленных расстройствах истерического типа (об «органической истерии», как ее называет Аствацатуров), например, в картине некоторых форм эпидемического энцефалита.

Самая главная особенность психогений заключается в том, что психогенная симптоматика – это симптоматика преимущественно подкорковая, хотя и порождаемая стимулами, идущими со стороны коры, тогда как произвольно или даже непроизвольно усиливаемые действия могут возникать только корковым путем.

При психогениях часто снижается активность высших разделов мозга, его пирамидной системы и приводится в действие экстрапирамидная нервная система.

Вот почему психогения, как мы уже говорили, может касаться явлений не зависящих от нашей воли (например, при ней могут возникать односторонние параличи глазных мышц, лицевого нерва, разного расстройства трофики.

Если границы между соматогенным, органическим и психическим функционально часто представляются весьма четкими, то границы между соматогенным-вегетативным и психогенным нередко настолько стираются, что провести между ними разграничение не представляется возможным.

Это и понятно, если учесть, как справедливо отмечает Аствацатуров, что область подкорковых центров представляется той областью, где легко осуществляются переключения психогенного в соматогенное и обратно. Отсюда – стирание в ряде случаев границ между органическим и функциональным.

Психогенное может менять весь строй соматических процессов организма, нарушать сон, общее питание, аппетит и прочее, что при наших мероприятиях может восстанавливаться чисто соматическим путем – лекарственными средствами (например, снотворными, ванными, душами, диетой и прочим).

Являясь как бы надбавкой к соматически обусловленным феноменам, психогенные симптомы далеко не всегда могут быть четко отдифференцированы от этих соматически обусловленных феноменов. Так, в случаях, когда эти психогенные симптомы совпадают по своему характеру с с симптомами, типичными для данного соматического заболевания (при возникновении, например, реактивных депрессивно-ипохондрических проявлений на фоне инволюционного психоза), ограничение их от соматогений представляется нередко весьма затруднительным.

Выше мы говорили о том, что психогенное может включаться в более или менее длительно проявляющейся форме в любое соматически обусловленное заболевание, в некоторых случаях лишь как простая надбавка, дополнение, не изменяющее существа соматического процесса, в других же случаях, как явление патологически его видоизменяющее, иногда даже по-новому перестраивающее.

Если можно говорить о психогенных компонентах и органических психозах, с другой стороны, можно также говорить о соматогенных компонентах в психогенных заболеваниях.

Психогенное в некоторых случаях может явиться фактором, предрасполагающим к развитию соматического заболевания, или же фактором, провоцирующим это соматическое заболевание.

Психогенное может примешиваться либо в виде отдельных элементов, либо в форме целостного синдрома (неврастенического, истерического, психотического и прочего). В конце концов функциональное и органическое, равно как и психогенное и соматогенное – только эвристические понятия, созданные в условиях практически необходимой грубой рубрификации клинических проявлений, тогда как при тщательном анализе в плане их пристального изучения границы между ними нередко совершенно стираются.

Понятие психогении как чего-то совершенно обособленного, возникающего в соматической сфере только в связи с определенными представлениями, вне известных нам до недавнего времени анатомических закономерностей, например, анестезии в форме чулок, перчаток, паралича конечностей, вне границ обычной иннервации в значительной мере обусловливалось знанием только корковых, сегментарных и периферических форм распределения нервных расстройств.

Успехи психотерапии в некоторых из относящихся сюда случаев не противоречат нашему представлению о генезе такого рода явлений.

Если психотерапия и, в частности, гипноз, может иногда сразу излечивать или хотя бы на время изменять многие из психогенных синдромов (например, астезию-абазию), то это не значит, что данное состояние не болезнь, а лишь имитация болезни.

Чрезмерная внушаемость, а отсюда подражаемость болезненным явлениям, авто- и аутеросуггестия, – сами по себе представляют патологические феномены подкоркового генеза.

Их отличие от симуляции может быть установлено лишь на фоне общего ознакомления со всей структурой психической жизни данного индивида.

Вопрос о том, можно ли лечить с помощью психотерапии грубо органическое, уже давно решен во многих случаях в положительном смысле. Примером этого могут служить некоторые кожные заболевания, в генезе которых психический фактор роли не играл, и которые, вместе с тем, хорошо поддаются психотерапии.

Шатенштейн и Ефимов установили изменение газообмена под влиянием внушения. Давиденков пишет: «Одним из самых трудных вопросов, стоящих перед невропатологом в военное время, является диагностика тех состояний, которые кажутся на первый взгляд как бы «переходными», промежуточными между психогенными, истерическими расстройствами и симптомами, имеющими под собой определенную, не психогенную, органическую базу».

Можно было бы думать, что реактивное характеризуется тем, что оно по содержанию чаще всего бывает связано с породившей его психической травмой, однако это наблюдается не во всех случаях.

В конце концов, чисто реактивное от нереактивного (процессуального, в частности, шизофренического) отличается, главным образом, этиологически, так как по содержанию реактивное нередко тотчас же, отрываясь от породившей его психотравмы, переносится всецело в область депрессивно-ипохондрических, тревожно-мнительных и прочих переживаний. Все дело, следовательно, в моменте зарождения и форме развертывания всей симптоматики, в динамике ее.

Невротическое и психотическое развитие, само по себе, отдельно взятое, отличается от развития процессуального (шизофренического), главным образом, отсутствием последовательно нарастающей деградации.

Как уже было отмечено, некоторые психические, а также некоторые соматические заболевания могут начинаться синдромами, весьма напоминающими периоды заболевания чисто психогенического.

Как известно, начальные периоды шизофрении часто полны реактивных психогенных моментов, во всяком случае, в большей мере, нежели какие-либо другие формы психических заболеваний.

Вообще шизофреническая симптоматика, как показывает наблюдение, и, особенно, конечные шизофренические симптомы, часто представляет собой, подобно артериосклерозу, то конечное «общее поле», к которому конвергирует целый ряд интоксикационных, инфекционных, психогенных на конституциональной почве болезненных воздействий. Это та узкая часть воронки, преформированный конечный механизм, куда вливаются через широкий раструб разного рода эндо- и экзогенные влияния.

Психогенное представляет собой нередко ключевое переживание, раскрывающее перед нами скрытую до того времени конституциональную или процессуальную картину.

Как показывает клинический опыт, в подавляющем большинстве случаев наблюдаются смешанные формы психогений, то есть психогеническая надстройка над соматической базой.

Особенно этот смешанный характер психогений чувствуется в их коммоционных и контузионных формах. Вообще подытоживая все сказанное, психогении необходимо подразделять на:

- - чистые психогении;
  - психогенную обработку соматических симптомов.

Чистые психогении, как уже было сказано, встречаются реже и они первичны по своему генезу, что касается обрастания, то оно чаще вторично.

Репарабильность не является показателем психогенного. Для того, чтобы судить о психогенном генезе того или другого патологического явления, необходим анализ всей клинической картины в целом, при этом не в статистическом, а в динамическом аспекте.

Так, Гиляровский, касаясь вопроса о смешанных психогениях, именно динамики их постконтузионных и посткоммоционных форм, говорит об исчезающих и выявляющихся психогенных признаках.

Психогении могут быть: 1) простые и 2) сложные.

В основе возникновения той или иной формы лежит большая или меньшая глубина воздействия ноксы, а также значение препсихотической личности, ее особенностей, соматически обусловленной ее мозговой предуготованности.

Психогениям может быть свойственно как острое, так и медленное развитие. К остро возникающим относятся истерические реактивные депрессии, ступор, к медленно развивающимся – параноид, сенситивный бред отношений. Сразу развивающиеся психогении наблюдаются под влиянием эмоционального шока, последовательно развивающиеся – под влиянием астенизации.

Психогенное начало может отражаться как во всем организме, так и на отдельных его органах.

Из отдельных, изолированных симптомов или симптомных сочетаний необходимо указать на мутизм или сурдомутизм контуженных, встречающийся в 50% контузий.

Мы убеждены, что этот симптом всегда является чисто психогенным симптомом, требующим психотерапию и излечивается большей частью одномоментно.

Большое психогенное значение при контузионных травматических формах невроза играет вся окружающая индивидуума боевая обстановка, потеря сознания пострадавшим, засыпанным землей. Гибкость и динамический характер, свойственные психогении, ясно выражены в ее контузионных и коммоционных формах. Психогенный фактор часто доминирует и в дальнейшем развитии этих форм (аггравация, легкость психогенных рецидивов при ремиссиях).

Деление травматических энцефалопатий на органические и истерические в корне неправильно.

Психогенное и истерическое не одно и то же, так как истерическое лишь часть психогенного. Однако психогенное в его наиболее сложной форме удобнее всего изучать в клинике истерических расстройств, в частности, на проявлениях моторной сферы.

Истерический симптом в громадном большинстве случаев является зафиксированным путем автоматизации симптомов. Такому психическому заболеванию, как олигофрения, поскольку для него характерной является врожденная психическая недостаточность, вообще мало свойственны всякие продуктивные, хотя бы патологические психогенные образования.

Психогении, развивающиеся на почве органического или функционального заболевания мозга, представляются иными и иначе протекают, нежели психогении на фоне здорового мозга.

Могут быть гностически-эмоциональные психогении, возникающие через эмоционально насыщенные представления, и чисто эмоциональные психопатии, возникающие в результате аффекта.

Классификация психогенных проявлений и анализ структуры каждого болезненного состояния, в состав которого входят психогенные компоненты, является одной из важнейших проблем клинической психиатрии.