Одна з найбільш відомих та впливових статей Євгена Шевальова. Доповідь відповідного змісту він зробив на I Українському з’їзді невропатологів та психіатрів у Києві, 20 червня 1934 року. Стаття була надрукована у збірці праць Української психоневрологічної академії (Харків, 1935 рік).
Задачу створення нової, більш чіткої класифікації неврозів, Євген Шевальов визначив для себе ще у 1929 році – на таку необхідність він вказав у статті «К вопросу о некоторых особенностях современных неврозов».
Психіатр Джордж Горбатов зазначає, що для свого часу класифікація Шевальова була «фундаментальною і такою, що працює у правильному напрямку», а запропонований ним підхід до діагностування відповідно до сили симптомів та химерності їх проявів залишається актуальним і сьогодні.
Рецензенти Дмитро Федотов та Микола Іванов вказують на цю роботу Євгена Шевальова як на добре відому. Основна заслуга вченого полягає, на їх думку, у пропозиції
«…отделить «неврозы в собственном смысле слова», в основе которых лежит преимущественное воздействие внешней среды и психоневрозы, если невротические явления развиваются на конституциональной психопатической почве, и кроме того предложил разделить их по генезу на реактивные, если в основе психогенный фактор и симптоматические, если соматогенный»
Нашим джерелом став ютуб-канал психіатра Джорджа Горбатова, який повністю зачитав і відкоментував статтю. Ця публікація є розшифровкою його трансляції (тому в плані пунктуації та структури тексту можливі розбіжності з оригіналом.
Стаття складається з кількох частин:
I. Вступ. Актуальність класифікації;
II. Легкі неврози, які можуть виникати у здорових людей;
III. Власне неврози реактивного та симптоматичного характеру;
IV. Препсихозні стани, зокрема неврозоподібні;
Євген Шевальов серед колег по Психіатричній клініці Одеського медінституту. 1934 рік.
Профессор Е. А. Шевалев
КЛАССИФИКАЦИЯ НЕВРОЗОВ
Мы с самого начала должны оговориться, что, говоря о классификации неврозов, берем здесь в основу только клиническую, стало быть, главным образом, психопатологическую характеристику невроза, не останавливаясь на вопросе о патогенезе и структуре отдельных невротических состояний, потому что психопатологические симптомы прежде всего и больше всего определяют собой невроз как таковой. Ведь одни соматические изменения вегетативно-эндокринопатического характера, как бы ярко они не были выражены сами по себе, при отсутствии типичных невротических жалоб со стороны больного и типичного поведения его, еще не дают нам основания ставить диагноз «невроз». И только при наличии определенного характера жалоб и определенных форм поведения мы говорим, что перед нами невротик.
Мы стремимся представить нашу классификацию в том виде, в котором она могла бы согласно нашей точки зрения удовлетворить практические запросы в повседневной клинической работе, так как классификация вообще имеет прежде всего сугубо практическое значение.
Классификационную рубрификацию мы понимаем как систему понятий определяющих не только болезненные состояния в целом, но до известной степени и стадии в эволюции этого болезненного состояния. Это как бы фотографический снимок с непрерывных динамических изменений в известный период их развития. Учитывая чисто практические цели быстрой ориентировки классификация, конечно, особенно на первых порах, не может соответствовать всей полноте нашего понимания данного болезненного состояния, чтобы исчерпывающе охватить в одном наименовании всю сумму невротических, психотических, соматических элементов, заключенных в данной болезненной личности.
Вот почему при переходе от подробного анализа часто весьма сложных клинических явлений к постановке диагноза, к определению в одном слове всей сложности наблюдаемых нами явлений, мы неизбежно идем по пути определенной симплификации – сознательного упрощения, выигрывая при этом в четкости и ясности.
Диагностические определения – это чаще всего те аббревиатуры, те краткие, четкие определения, которыми мы неоднократно пользуемся в жизни, экономя во времени и выигрывая в точности. Классификация, согласно нашему пониманию, должна явиться лишь предварительной наметкой, устанавливающей основные вехи в той большой, пока еще мало дифференцированной областью, которую мы обозначаем термином «область неврозов». Дальнейшим этапом классификации должно явиться создание в пределах этих основных всех более подробных подразделений дробных, до начала понимания структурных особенностей каждого отдельного случая. Новые принципы классификации в психиатрии, введение понятия о структурном анализе, диагностические построения по принципу многомерной диагностики должны найти себе место и в области так называемой малой психиатрии, к которой целиком относится учение о неврозе. Такого рода построение не входит, однако, в наши задачи, так как является уже вторым этапом и поэтому возможно лишь после достижения основных договоренностей по основным вопросам.
Классификация неврозов должна строится таким образом, чтобы, учитывая наиболее легкие невротические проявления, стоящие на грани с нормой и еще не подлежащие в виду своей слабой выраженности выделению в определенные неврозы, дать шкалу постепенных переходов ко все более резко выраженным и все более сложным по своей структуре невротическим состояниям.
Неврозы и отдельные невротические проявления могут быть разделены по своему происхождению на формы реактивные в собственном смысле этого слова, и формы симптоматические, по характеру своих проявлений – на формы с превалированием психических явлений и формы с превалированием явлений со стороны соматической сферы. Неврозы могут проявляться, как формы приобретенные (возникновение их возможно у каждого) до появления заболевания у вполне здорового человека, так и в виде невротических состояний, возникающих на конституциональной почве, не дифференцированной психопатической базе; далее – как невротические наслоения на фоне определенных, не вполне очерченных психопатий и, наконец, в виде так называемых неврозоподобных состояний в некоторых психозах, особенно в их начальных стадиях. Все эти соображения были положены нами в основу предлагаемой нами классификации.
Первое, с чего мы начинаем нашу классификацию, это выделение группы, которую мы определяем как простые невротические явления. Говоря так, мы имеем в виду отдельные, не резко выраженные невротические симптомы, не характеризующие еще собой, в силу своей изолированности и слабой выраженности определенного болезненного состояния и поэтому не подлежащие выделению в особую болезненную форму. Это скорее рудименты невроза, намек на него. Вместе с тем, это явление, стоящее на грани с простыми явлениями так называемого переутомления. Выделение такого рода изолированных невротических явлений имеет, на наш взгляд, большое практическое значение, так как ограничивает обычное чрезмерно распространенное и совершенно не оправдываемое жизнью злоупотребление диагнозами «неврастения», «истерия», что может создать совершенно ложное представление о якобы обилии в жизни невротиков, тогда как по существу отдельные невротические симптомы как явления, стоящие на грани с нормой могут кратковременно возникнуть и у каждого здорового человека. Эти невротические явления мы подразделяем на реактивные и симптоматические.
К нам на консультацию нередко присылают для диагноза и назначения лечения соматических больных, например, туберкулезных, с кое-какими жалобами невротического характера. В таких случаях мы ставим диагноз «симптоматические невротические явления», желая этим подчеркнуть, что данные явления еще не представляют собой ясно выраженного, определенного невроза и поэтому не требуют специального лечения, а должны исчезнуть в связи с ликвидацией основного заболевания. В таких случаях, где мы считаем, что данные явления представляют собой реакцию на определенные переживания и где они, вместе с тем, тоже не могут быть оформлены в самостоятельное болезненное состояние мы пишем просто «реактивные невротические реакции». Это особенно часто встречается в связи с переутомлением, тем, что мы обычно определяем термином «суперфатикация». В таких случаях мы обычно пишем «переутомление с реактивными невротическими наслоениями».
Хотя изолированные невротические проявления носят чаще всего недифференциированный характер, однако в некоторых случаях мы считаем возможным отметить большую причастность их к тому или иному неврозу. Так, например, мы неоднократно пишем «невротические явления, симптоматические или реактивные истероидного характера». В других случаях эти изолированные, неясно выраженные невротические явления не остаются дальше изолированными, а представляются инициальными или начальными явлениями в дальнейшем ясно выраженного невроза. Поэтому такой диагноз имеет и практическое значение, так как соответствует нашему пониманию болезненного состояния как явления динамического порядка, дает возможность улавливать болезненные уклонения от нормы, так сказать in statu nascendi.
Следующую группу в нашей классификации составляют неврозы в собственном смысле этого слова. Сюда относятся основные, общераспространенные формы неврозов – те формы, которые мы по примеру ядерных психозов считали бы правильным назвать ядерными неврозами. Это неврастения, истерия, психастения и травматический невроз. Хотя выделение этих форм далеко не всегда удовлетворяет нас в нашей повседневной практике, однако, мы должны признать, что эти формы в достаточной мере оправдали себя в жизни. Вот почему мы пока не видим оснований для замены этих наименований, какими либо новыми, особенно для создания, как это нередко делается, новых, часто более расплывчатых и менее дифференцированных подразделений. Мы думаем, что дальнейший прогресс в этой области должен выразиться не столько в замене существующих форм новыми, сколько в более четком разграничении и дальнейшей дифференцировке их на начало каких либо иных признаков, как более мелкие виды или разновидности. Необходимо также внести большую ясность в установление переходных и смешанных форм неврозов. Касаясь отдельных форм неврозов, мы не можем не отметить, что истерия как невроз в нашем понимании этой формы встречается относительно редко. Мы вполне согласны с теми невропатологами, которые говорят, что типичные картины нервных заболеваний встречаются значительно реже нежели нетипичные. Это особенно, по нашему мнению, применимо к неврозам и среди них главным образом к истерии в ее классической форме.
Преобладающее большинство так называемых истерий попадает в одну из смежных категорий, или в разряд реактивных, невротических явлений истерического характера, или в отдел психотического невроза и психопатию. Психастению мы, как это и делают многие клиницисты, например, ОППЕНХАЙМ, зачисляем в одну рубрику с Wannsneurose, таким образом до известной степени отождествляя их друг с другом, хотя конечно, психастения представляется значительно более широким понятием. Однако, психастению как невроз мы понимаем в более узком смысле, чем это обычно принято, а именно как Psichastenie Ascendentele французских авторов.
Под травматическим неврозом мы разумеем такое невротическое состояние, которое, будучи вызвано психической травмой, представляет собой своеобразное сочетание главным образом истероидного и эпилептоидного компонентов, причем, согласно нашим наблюдениям, значение этих компонентов в разные периоды травматического невроза разное. В первом периоде, близком по времени к травме, во всей картине болезни превалируют компоненты истероидные. В последующий период – эпилептоидные. Этим, конечно, не исчерпывается вся картина вся картина болезненного состояния, а лишь намечаются ее черты.
Неврозы, как и уже рассмотренные нами невротические явления, могут быть как симптоматическими, так и реактивными, то есть, возникнуть как соматогенным, так и психогенным путем. Сюда относятся, к первой категории, психогенной, то, что в немецкой литературе называется идиогенным неврозом. Отсюда, между прочим, относятся сюда Schreckneurose, Аngstneurose, Abwehrneurose, Erschöpfungsneurose.
Как известно, некоторые авторы, как, например, ХОФФМАН, ШИЛЬДЕР, резко противопоставляют неврозы функциональным заболеваниям нервной системы, считая, что в основе невроза всегда должна быть только психогенная этиология. Этим самым как бы сводится на нет симптоматические неврозы. Однако, если правильно, что при неврозах психическая настройка в болезненном процессе должна, как справедливо думает ХОФФМАН, дейстительно играть ведущую роль, то мы знаем, что эта психическая надстройка и при симптоматических неврозах, например, при неврозе истощения (Erschöpfungsneurose) легко создается путем оживления на физически истощенной почве ряда комплексных переживаний, которые у каждого психически вполне здорового человека, всегда имеются в достаточном количестве. Отсюда раздражительность, неврастенические, истерические, психастенические явления у выздоравливающих после тяжелых психосоматических заболеваний (невротизм физически истощенных, ослабленных, переутомленных) – иначе говоря, симптоматические невротические проявления или же разные формы ясно выраженных, но на этот раз уже симптоматических неврозов. В этом смысле вполне справедливо некоторые авторы говорят о невротизирующем действии хронических инфекций (например, туберкулеза) [1].
Пусть эти неврозы представляются иной этиологии, от этого само существо клинической картины невроза, форма проявления отдельных его симптомов, все поведение больного, характер его жалоб и прочее не меняется. Из этих соображений можно сказать, что и симптоматические неврозы должны быть, в конечном итоге, рассматриваемы как реактивные формы неврозов, с той только разницей, что психическая реакция в этих случаях создается как бы вторичным путем и при этом связана не с непосредственными психическими переживаниями, а с запоздалым переистощением всего организма.
Несомненно, существует область функциональных нервных заболеваний, лишенных невротических компонентов. Таковы, в некоторых случаях, заболевания эндокринно-вегетативного аппарата. Как на пример чисто функциональных заболеваний можно указать на случай спастической обстипации, нервной астмы, мигрени. Однако, в тех случаях, когда эти функциональные заболевания с самого начала клинически включают в себя невротические компоненты, сопровождаются, а иногда в дальнейшем своем течении ясно выраженным неврозом, мы не в праве игнорировать эти элементы, этот невроз, и должны поэтому в своем диагнозе отмечать в слабовыраженных случаях о невротических наслоениях, скажем, истерического, психастенического характера, а в редких случаях – о симптоматических неврозах, ставя иногда даже два параллельных диагноза: диагноз невроза и диагноз функционального нервного расстройства.
Распределяя неврозы на реактивные и симптоматические, мы имеем в виду также указания и для терапевта. Так, в случае симптоматических неврозов мы стремимся направить свое терапевтическое внимание главным образом в сторону физиотерапии, а в случае чисто реактивных неврозов главным образом в сторону психотерапии. Исходя из чисто практических соображений мы делим неврозы на две основные категории: с превалированием психических и с превалированием соматических симптомов, которые можно было бы в виду этого назвать сомато-неврозами, так как при них на первый план выступают изменения в соматической сфере. Эти соматические проявления могут быть эндокринопатического или вегетативного характера. К этой категории неврозов относятся те формы, которые неправильно, по нашему мнению, называются вегетативными неврозами или неврозами того или иного органа.
Здесь мы позволим себе несколько остановится на понятии «вегетативный невроз». Когда мы говорим «травматический невроз», мы вкладываем в это понятие определенное патопсихическое и клиническое содержание, отличающее данный невроз от всех прочих видов неврозов. Такого патопсихического и клинического содержания при вегетативном неврозе мы не знаем. Иначе говоря, не существует такой особой формы невротических изменений психики или особой формы клинического течения невроза, как такового, поэтому правильнее говорить не о вегетативном неврозе вообще, а о неврастении или истерии с вегетативными явлениями и прочее, характеризуя в первую очередь самый невроз, так как название «вегетативный» совершенно не определяет собой невроза как такового.
Совсем иное дело, если мы будем стремиться классифицировать все неврозы с точки зрения наблюдаемых при них вегетативных расстройств. Это значит перейти на иную установку, взять за основу совершенно иные признаки для классификации – признаки соматические. Если нам это даже удастся, то и тогда это не дает нам права не характеризовать невроз с точки зрения его психопатологических и клинических особенностей. Весьма возможно, что в будущем те состояния, которые мы называем неврозами, будут классифицироваться и со стороны психических, и со стороны соматических свойств. В последнем отношении пока сделано еще очень мало.
Само собой разумеется, что и вегетативные изменения как таковые, в свою очередь, подлежат дифференцированию на отдельные формы. Но, взятое отдельно, вне психопатологической базы, это дифференцирование уже выходит за пределы классификации неврозов.
Следующий раздел нашей классификации, как видно из таблицы, занимают психоневрозы, под которыми мы разумеем неврозы и невротические явления на конституциональной, психопатической почве. Это, до известной степени соответствует тому, что немецкие авторы обозначают как Konstitutionelle Neurosite. Однако, в это понятие мы вносим несколько иное содержание, определяя эту конституциональность как общепсихопатическую базу. Сюда, в соответствии с приведенными нами формами неврозов относятся:
1. Неврастения на психопатической почве, которую мы поэтому обозначаем термином невропатия;
2. Истерия на психопатической почве, для которой мы предлагаем название истеропатия, что соответствует тому, что немецкие авторы называют истерией вырождения;
3. Психастения на психопатической почве, понимая как Psichastenie Konstitutionelle. Её мы позволяем себе обозначить термином психостенопатии.
4. Травматический невроз на психопатической почве, для которого мы предлагаем сохранить название, предложенное БЛЕЙЛЕРОМ – «симпантопатия», внося, однако, в это название несколько иное, более узкое содержание, нежели это делает Блейлер, который, как известно, объединял этим термином все психические нарушения, связанные с травмой.
Мы, конечно, отнюдь не настаиваем на сохранении этих новых терминов. Мы предлагаем единственное желание унифицировать наименования, построив их по одному образцу, путем единообразия номенклатуры подчеркнуть единство понимания нами категории болезненных состояний, желая этими терминами отметить, что в данных случаях речь идет не о неврозах как таковых, в их чистом виде, а о разных формах невротических наслоений на психопатической почве.
Эту психопатическую почву мы понимаем как аморфный, недифференцированный болезненный фон, не выкристализовавшийся в определенную и ясно выраженную клиническую форму. Этот фон по отношению к неврозу является патопластическим фактором не в смысле внедрения в невроз качественно новых элементов, а в смысле своего лишь количественного воздействия, оказывая динамическое влияние на невротические симптомы в форме усиления, заострения этих симптомов. Отсюда, например, большая демонстративность истерии на психопатической почве (дегенеративной истерии, истерии вырождения), того, что мы называем истеропатией по сравнению с ее чистой, невротической формой. Таким образом, этот фон сохраняет больше роль активатора, сенсибилизатора всех тех патопластических феноменов, которые на нем вырастают, не выявляя себя непосредственно вовне подобно тому, как некоторые ненормальные гормональные влияния сказываются на общем укладе нашей нервно-психической жизни, не достигая степени определенно выраженной болезни.
Подобно тому, как, согласно БИРНБАУМУ, мы различаем в современной психиатрии в одних случаях нормальный или патологический тип реакций со стороны ненормальной психики, в других – ненормальный тип реакции со стороны нормальной психики, можно говорить, что в случаях, относящихся к чистым неврозам, дело идет о невротической реакции нормальной психики, в то время как при психоневрозах мы имеем невротические реакции со стороны психотически измененной, стало быть, ненормальной психики.
Если придерживаться того деления, которое делает ГАННУШКИН по отношению к реакциям, различая две основные формы – конституциональную и ситуационную, можно сказать, что в неврозах, как в болезненных состояниях реактивного характера мы тоже можем различать две формы – ситуационную и конституциональную. Ситуационные реакции Ганнушкина в значительной мере приближаются к тому, что мы называем чистыми неврозами, тогда как конституциональный тип реакции ближе стоит к нашим неврозам на психопатической форме.
По меткому определению ГАННУШКИНА, различие между этими двумя типами реакции заключается в том, что конституциональный тип опирается на личность, а ситуационный – на травму. Нужно, однако, заметить, что конституциональность того или иного болезненного психического состояния еще не указывает на психопатическую природу его. Мы же в данном случае имеем в виду именно психопатический фон. То обстоятельство, что на истерию и особенно на психастению установился взгляд как на заболевания, связанные с известным конституциональным предрасположением, не меняет существа дела, так как конституциональность сама по себе может находиться в латентном состоянии и, во всяком случае, не является чем-то связанным непременно с психопатическими чертами личности.
Быть может, здесь уместно было бы вспомнить взгляды БИРНБАУМА, согласно которому необходимо различать не конституцию как нечто более или менее определенно выраженное, а предрасположение, диспозиции. Исходя из этого можно было думать, что чистые формы истерии и психастении связаны с индивидуальным предрасположением, тогда как при психоневрозах ясно выступает конституциональное начало, как нечто более выраженное и при этом более определенное.
Само собой разумеется, что при этом все то, что мы сказали о разделении неврозов на симптоматические и реактивные, на соматоневрозы вегетативного и эндокринопатического характера, применимо и к психоневрозу, поскольку в их состав неврозы входят целостными компонентами. Теоретически рассуждая, раз мы вводим понятие «психоневроз», при котором акцент ставится на слово «невроз», то вполне естественно противопоставить ему противоположное понятие – невропсихоз или, вернее, невропсихопатию, ибо в данном случае весь вопрос ограничивается пределами психопатий. И действительно, мы в повседневной практической деятельности наблюдаем наряду с неврозами на психопатической почве, где преобладающая роль остается за неврозом, и такие болезненные состояния, при которых психопатия является как бы доминантным признаком, связанным с теми или иными невротическими наслоениями. В этих случаях психопатии как бы обрастают неврозом, при них невротические явления представляются лишь надстройкой. К психоневрозам уже в психопатическом ряду классификации психопатий, приближаются некоторые формы с соответствующими психопатическими наслоениями. Так, к истерии приближается так называемое реактивно-лабильное истероидное психопатия, к психастении на психопатической почве – так называемая психастеноидная психопатия, а к ней так же близко – так называемые психопаты-ананкасты Доната, Шнайдера, Курта.
К травматическому неврозу на психопатической почве близка эпилептоидная психопатия. Что касается неврастенической группы, то здесь нет отдельно обоснованных форм, так как любая форма психопатии может обладать неврастеническими наслоениями.
Само собой разумеется, что между этими двумя видами болезненных состояний существует основное принципиальное различие. В случаях невроза на психопатической почве – это психопатическая основа, которая, как мы уже сказали, играет роль патопластического фактора, лишь оформляющего невротические явления, придающего им особый оттенок, в то время как при психопатии как таковой психические особенности лежат в их основе, выступая в качестве патогенетических моментов.
Таким образом, психоневрозы отличаются от психопатий с невротическими наслоениями, во-первых, по признаку доминантности того или иного лежащего в их основе болезненного состояния, а во вторых – тем, что добавочная болезненная форма представлена к ним не как целостная форма, а лишь в виде некоторых своих компонентов.
Подобного рода феномены могут отмечаться и при некоторых других формах болезненных состояний. Так, маниакально-депрессивный психоз то является самостоятельной болезненной формой, то его отдельные компоненты (например, периодичность) недифференциированные и недовершенные могут являться фоном, на котором развивается то или иное другое заболевание. То же мы наблюдаем и в соматическом ряду. Так, некоторые болезни обмена веществ могут выступать или как самостоятельные заболевания, или как определенные диатезы, то есть как почва, на которой развиваются разные болезненные формы.
В применении к нашим психоневрозам, это не ведет, конечно, к тому, чтобы данная форма невроза была зачислена к группе психопатий. Психоневрозы – не психопатии, а также не комбинации невроза психопатии подобно тому, как циклически протекающая шизофрения не есть комбинация шизофрении и маниакально-депрессивного психоза. Это не все же неврозы.
Одним из показателем различия между всеми этими формами является роль психотерапии во всех этих болезненных состояниях. Психотерапия в ее классическом, стало быть, спорадически применяемом виде, наиболее успешно приложима к чистым формам невроза, в меньшей мере – к неврозам на психопатической почве – психоневрозам. К последним, и особенно к психопатиям более всего применима та длительная форма психотерапевтического воздействия, которая уже относится не столько к психотерапии, сколько к медицинской педагогике – перевоспитанию личности. Таким образом, по мере удаления от чистых неврозов, формы психотерапевтического воздействия изменяются как в смысле своей длительности, сложности, характера самого воздействия, так и в смысле своей эффективности.
К психоневрозам, в том числе в психотическом ряду, однако на этот раз уже в ряду психозных процессов, приближается наиболее удаленные от раздела чистых неврозов так называемые препсихозные неврозоподобные или невротические состояния. Говоря так, мы имеем в виду закономерные невротические проявления неслучайные, которые могут встретиться на фоне любого психоза и не только в начальных стадиях, а при окончании психотической вспышки – и в стадии ремиссии.
Под названием препсихозных невротических состояний мы разумеем те невротические состояния, которые характеризуют собой начало душевного заболевания, составляя, таким образом, один из ингридиентов этого заболевания. Мы не считаем возможным относить такого рода невротические состояния к уже упомянутому нами разделу симптоматических, какие мы встречаем при соматических заболеваниях, хотя бы по одному тому, что связь соматических явлений с психическими во многих случаях менее очевидна и убедительна, нежели связь психических явлений с психическими же явлениями, хотя и несколько иного порядка. Таким образом, так называемые препсихозные невротические состояния не являются по существу неврозами в истинном смысле этого слова, ибо они представляют собою уже неотъемлемую часть самого душевного заболевания, лишь один из этапов развития его. Это те болезненные состояния, которые, будучи внешне похожи на неврозы, стоят в максимальном отдалении от подлинных неврозов, так как в этих случаях сам психоз как бы прорастает в этих невротических проявлениях, пронизывает все связанные с ним феномены.
С другой стороны надо признать, что это не есть и нечто, лишь напоминающее невроз, так как в таком случае это сказалось бы в самом наименовании. Мы ведь знаем, как тщательно клиницисты стремятся в таких случаях отметить в самом наименовании некоторых болезненных состояний их лишь приблизительную схожесть с другими, подобными им. Так, мы, например, называем отдельные припадки на фоне прогрессивного паралича помешанных эпилептиформными и апоплектиформными приступами, желая этим подчеркнуть их лишь приблизительную схожесть с эпилептическими или апоплексическими. Нечто подобное можно было применить и к данным случаями, если бы действительно считали, что имеем дело с подобными неврозами. Это, однако, чаще всего не делается в отношении к невротическим состояниям, начинающим собой ту или иную форму душевного заболевания. Таковы, например, препаралитическая неврастения, неврастеническая стадия прогрессивного паралича, психастения, прешизофрения – термины, получившие широкие права гражданства в современной психиатрии. Таким образом, большинство авторов какие-то из этих примеров в действительности так и называют их неврозами. Касаясь отдельных клинических вариантов предпсихозных невротических состояний, необходимо отметить, что по линии неврастении мы имеем в качестве наиболее яркого примера уже названную нами препаралитическую неврастению – название, принятое во всех руководствах по психиатрии.
Можно говорить также о прешизофренических неврастенических состояниях. У итальнянских авторов встречаются такие термины как «neurastenia prodromica della dementia praecoсе». По линии препсихозных истерических состояний мы можем говорить о прешизофреническом истерическом состоянии. Сюда относятся так называемые истерические формы шизофрении. Однако же, во многих случаях может быть отнесена и инфволюционная истерия Бумке-Гейра-Гиляровского как форма истерии, нередко предшествующая пресинильному инволюционному психозу.
В качестве препсихозного психастенического состояния можно указать на Psichastenie Preshisofremique французких авторов – термин, принятый во французской литературе. Наконец, по линии травматического невроза соответствующей формы не существует, так как мы не знаем таких психозов, которые начинались бы с явлений, типичных для травматического невроза.
Возникает вопрос: какие же у нас имеются данные для того, чтобы признать все эти симптомы не за неврозы, а за неврозоподобные состояния? О наличии невроза мы судим на основании только клинических симптомов общей совокупности их. Вне этих клинических симптомов не существует невроза.
Чем же эти неврозоподобные формы сами по себе, по всем своим симптомам, независимо от присоединяющихся к ним добавочным признакам, свойственным основному заболеванию, отличаются от подлинных неврозов? Неужели только дальнейшим течением основного, часто еще скрытого за ними или недостаточно выявляемого психического заболевания? Ведь это дальнейшее течение нисколько не характерно для невротических симптомом как таковых, не является новым фактором, добавочным, чуждым этим первоначальным симптомам? Все имеющиеся в этом отношении описания лишь подчеркивают, что невротические явления бывают при этом настолько ярко и полно выражены, что нередко вводят в заблуждение даже очень опытных специалистов, чего, конечно, не было бы, если бы дело шло только о неврозоподобных состояниях.
Мы вполне согласны с определением Адольфа МАЙЕРА, когда он, касаясь вопроса о прогнозе в психиатрии говорит, что всегда был противником весьма распространенной привычки вынимать из одной полки и перекладывать на другую историю какого-либо больного только по тому, что благоприятным или неблагоприятным окажется исход того или иного заболевания. Это оказывается особенно применимо к неврозам. Мы считаем, что нельзя характеризовать паталогические симптомы только за счет дальнейшего течения болезни, особенно если эти паталогические симптомы являются до известной степени чем-то самостоятельным и все дальнейшее течение болезни логически не вытекает из них, как это, например, бывает при прогрессивном параличе или шизофрении, где нет логической увязки между первоначальным невротическим состоянием и последующим болезненным процессом. Кроме того, у нас нет решительно никаких оснований считать, что препаралитическая неврастения и прешизофреническая психастения в каком-нибудь отношении не были бы признаками или что они сами по себе обладают какими-либо новыми добавочными признаками, нежели обычные формы того же невроза. Кроме того, у нас нет решительно никаких оснований считать, что препаралитическая неврастения или прешизофреническая психастения в каком-либо отношении беднее признаками, или что они обладают какими-то новыми, добавочными признаками, нежели обычные формы того же невроза. По нашему мнению здесь можно говорить скорее о невротической реакции со стороны больного в преморбидной стадии заболевания, когда больной испытывает первые продромальные признаки этого заболевания, психозный процесс, или некоторые развитые формы заболеваний центральной нервной системы. В дальнейшем эти невротические явления исчезают, так как, с одной стороны, основные болезненные процессы продолжают мощностью своих симптомов эти начальные невротические проявления, а с другой – паталогически измененная личность теряет, по видимому, способность невротически реагировать на ноксы.
Конечно, не исключена возможность проявления лишь неврозоподобного синдрома, но тогда непонятно, почему эти неврозоподобные явления возникают, как правило, только в начале заболевания (о чем говорят и приводимые выше общераспространенные названия их), а не в средних и окончательных их фазах. В конечном итоге, все зависит от того, представляем ли мы себе заболевающую личность как нечто инертное, пассивное, или же как нечто активное, сопротивляющееся надвигающемуся заболеванию, борющееся с ним. В последнем случае мы должны признать, что в числе реакции личности, активно борющегося с ноксой и в конце концов сдающего свои позиции, мы должны поставить на первый план невротические реакции как типичные срывы. У прогрессивных паралитиков на высоте заболевания, у дементных органиков, сдавших все свои позиции, уже не может быть срывов, которым нечего противопоставлять, не с чем скрываться.
Считать эти феномены только неврозоподобными – значит отрицать у заболевающей личности способность давать реакцию, свойственную всем людям, значит проводить очень резкую и грубую грань между здоровьем и самым началом заболевания. Мы знаем, что в плане биологическом такой взгляд на индивидуума не только не оправдывается, но все решительно факты говорят против этого (учение об иммунитете и прочее). Поэтому мы делаем уступку, называя их препсихозными невропатическими или неврозоподобными состояниями, лишь исходя из соображений чисто методического характера, чтобы этим не вводить никого в заблуждение и показать, что такого рода «неврозы», сами по себе, как таковые, не заслуживают нашего специального внимания, так как не подлежат терапии, поскольку весь наш интерес, все наше внимание, должно быть направлено на основное заболевание, с которым связано на первых порах это невротическое состояние. Однако, не упомянуть о них при классификации неврозов, хотя бы потому, что они ведут к ошибкам в диагнозе, что они часто представляют собой еще более заостренные клинические формы, нежели частные неврозы, мы не считаем правильным. Это означало бы стать на нереальную, непрактическую точку зрения и просто теоретически отмахнуться от всего того, что практически нас нередко ставит в очень затруднительное положение. И потому, что по современным динамическим представлениям о душевном заболевании необходимо, по нашему мнению, характеризовать психоз не только в периоде его окончательного оформления, но и во всех этапах его развития.
Повторяем: в условиях динамического понимания душевного заболевания желательно каждый раз нотировать отдельные стадии болезненного процесса. В этом смысле должны быть, по нашему мнению, особенно отмечены те периоды в развитии психического заболевания, когда невротические явления, выступая на первый план, как бы занимают наиболее видное место во всей болезненной картине.
Сопоставив препсихозные невротические состояния с предыдущей группой, с неврозами на психопатической почве, то есть с психоневрозами, мы увидим, что они различаются между собой не столько своими невротическими компонентами, так как невротические компоненты в том и другом ряду до известной степени однородны, сколько своими психотическими компонентами, так сказать, не своим числителем, а своим знаменателем, на основании анализа которого и проводится дифференциальная диагностика. Таким образом, в конечном итоге, мы говорим о троякого рода невротических феноменах:
1. Развивающихся у здоровых до того времени людей (две первые группы);
2. Возникающие на психопатической, на конституциональной почве;
3. О неврозоподобных феноменах, проявляющихся в качестве продромальных явлений при том или ином психозе или психопатии и вообще, связанных с ними.
Различие между всеми этими видами невротического устанавливается, по нашему мнению, как по их содержанию, так и по форме, структуре. Наибольшей мягкостью отличаются чистые, невротические феномены. Вместе с тем, они наиболее понятны по содержанию, приближаются к феномену, присущему и здоровому человеку, проявляясь лишь в более заостренной форме. По своему течению они наиболее нестойки, вариабельны и не представляются особенно яркими.
Невротические феномены на психотической или на конституциональной почве отличаются, помимо своей длительности, стойкости, меньшей вариабельности, выраженной тенденцией к стереотипии, большей угловатостью своих проявлений и вместе с тем большей яркостью.
Наибольшей топорностью, грубостью, часто значительно больше выраженной вульгарностью отличаются невротические явления при психозах. И это, как нам кажется, является главным отличительным признаком.
Таким образом, основной фон, на котором развиваются феномены невротического порядка в весьма заметной форме накладывают на них свой отпечаток. Справедливость нашей точки зрения подтверждается соображениями, высказываемыми еще старыми авторами. Известно мнение старых психиатров: чем истеричнее выглядит истерия, тем вероятнее, что мы имеем дело с ранним слабоумием. Иначе говоря, чем вульгарнее, грубее невротические системы, тем более они представляются подозрительными в смысле возможности проявления в дальнейшем психотических симптомов и развития психоза как процесса. Наш положительный опыт с невротиками показывает, что чем своеобразнее, причудливее выражаются невротические жалобы, чем грубее, топорнее отдельные симптомы, тем подозрительнее они в смысле наличия за ними скрытой психотической основы, тем более оснований считать, что они предшествуют некому психозу или развиваются на фоне определенного психотического состояния.
Таким образом, наша классификация в целом охватывает все градации, всю гамму невротических состояний, начиная с едва уловимых, разрозненных невротических явлений, мягких, инициальных, еще не оформленных и не дифференцированных рудиментов невроза, еще не объединяемых в ясную и четкую форму, и кончая на противоположном полюсе грубыми, гиперболически заостренными формами, маскирующими в большей или меньшей степени скрытое за ними психотическое ядро уже иной породы и иной формации.
Среднее место во всей этой шкале градаций занимают чистые и ясно выраженные неврозы, являющиеся вместе с тем и стандартом, к которому равняются все, как выше расположенные приближающиеся к неврозам мягкие, так и ниже расположенные, удаляющие от них грубые формы. Мы, конечно, понимаем, что все это только предварительная наметка к классификации. В пределах этих предварительных, совершенно общих подразделений мы уже можем пытаться дифференцировать отдельные варианты или по этиологическому признаку, или по степени захвата глубинных слоев личности, характерологическим особенностям ее, или по форме участия соматических проявлений, конституциональных, неврологических, физиологических и прочих. В этом смысле наша предварительная классификация может быть согласована с любой, более детальной, на которой остановится большинство исследователей.
Нашей задачей было установить лишь различные градации, переходные формы проявления невротических свойств и особенностей и по возможности ограничить их от психотических, свойственных психозам и психопатиям. Думаем, что предлагаемая нами классификация сможет полнее, нежели это до сих пор делалось, охватить многообразие всех наблюдаемых нами невротических проявлений, которые мы обычно вынуждены бываем втискивать в применении к каждой форме невроза в рамки всего лишь двух или трех вариантов, и поэтому даст возможность большей дифференцировки как самих неврозов, так и этих отдельных невротических проявлений в их динамическом разрезе. Мы не можем обойтись без классификаций. Жизнь не ждет, она настоятельно требует от нас скорейшего ответа. Уже самый факт постановки на нашем съезде вопроса о классификации невроза говорит за то, что как бы мы сейчас теоретически не решали проблему невроза вообще, мы должны так или иначе ответить на практически чрезвычайно важный вопрос: вопрос четкого, единообразного для всех распределения тех болезненных состояний, которые представляют собой подавляющее большинство среди встречающихся нам форм в условиях амбулаторного приема, диспансерного наблюдения, в условиях наших санаториев, курортных учреждений, домов отдыха и прочее. Весь этот материал должен быть как-то практически распределен, дифференцирован, от него нельзя отделаться общими рассуждениями о неврозах вообще. Классификация есть последнее и самое трудное звено. Это завершение всей работы по изучению данной категории болезненных явлений.
Повторяем: хотя старые формы нас часто далеко не удовлетворяют, однако, для создания на место их новых у нас нет еще достаточного материала. Пусть классификация будет носить пока еще временный, ориентировочный характер, но, во всяком случае, четкая, определенная, общепризнанная классификация непременно должна быть.
В заключение мы хотели бы внести предложение, чтобы наш съезд по существу Всесоюзный, положил начало организации, специальной комиссии, которая занялась бы выработкой единой классификации неврозов, создала бы единообразие номенклатуры, по крайней мере, для официальных отчетов, чтобы избежать в дальнейшем такого положения, когда чуть ли не каждый психоневролог придерживается в этом вопросе своих особых взглядов, своей особой классификации. В этой, еще столь мало разработанной области советской психоневрологии, должна быть определенная согласованность.
ПРОЕКТ КЛАССИФИКАЦИИ НЕВРОЗОВ
И НЕВРОТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ
А) Простые невротические явления – отдельные, не резко выраженные невротические явления, не подлежащие в виду своей рудиментарности и нечеткости выделению в особую болезненную форму. Они подразделяются на:
1. Реактивные невротические явления;
2. Симптоматические невротические явления.
Б) Неврозы («ядерные» формы) – клинически вполне очерченные болезненные состояния а) неврастении, б) истерии, в) психастении, понимаемой в смысле Psichastenie Actsedentele французских авторов, г) травматических неврозов. По своему происхождению они подразделяются на:
1. Реактивные. В эту группу включается то, что немецкие авторы определяют как Ideogeneneurose.
2. Симптоматические. Сюда входят такие формы, как, например, Erschopfungneurose (неврозы истощения). По своему характеру они подразделяются на
– неврозы с превалированием психических симптомов;
– неврозы с превалированием соматических симптомов (соматоневрозы) – последние включают в себя компоненты вегетативного и эндокринопатического характера;
– психоневрозы, понимаемые как неврозы на психотической почве. Этому отчасти соответствуют невропатические проявления, связанные с конституциональной неврозностью (Konstitutionelle Neurosite немецких авторов) как общей, недифференцированной конституционной базы, на которой развиваются отдельные варианты невротических проявлений:
А) неврастения на психопатической почве, которую мы обозначаем как «невропатия», понимая этот термин в более узком смысле, нежели это обычно принято;
Б) истерия на психопатической (конституциональной почве) обозначается нами как истереопатия, соответствует истерии вырождения немецких авторов;
В) психастения на психопатической почве, которую мы обозначаем как «психастенопатия», соответствует Psichopatie Constirurionelle французских авторов;
Г) травматический невроз на психопатической почве, обозначаемый нами как симпантопатия (БЛЕЙЛЕР), понимая этот термин в более узком смысле, нежели это делает Блейлер. В психопатическом ряду, в классификации психопатии к ним приближается так называемая истероидная реактивно-лабильная психопатия, так называемая психастеноидная психопатия, а также так называемые психопаты-ананкасты, эпилептоидная психопатия. В том же психотическом ряду в отделе психозов к нам приближаются предпсихозные невротические состояния, которые манифестируют себя, некоторые психозы в начальные периоды своего развития. Сюда входят:
– психотическое неврастеническое состояние (например, так называемая препаралитическая неврастения, неврастеническая стадия прогрессивного паралича);
– препсихозное истерическое состояние (истерические формы шизофрении). Во многих случаях таким препсихозным истерическим состоянием является инволюционная истерия Бумке-Гейра-Гиляровского, как форма истерии, часто предшествующая пресинильному инволюционному психозу;
– препсихозно-психастеническое состояние (психастения предшезофреников французских авторов);
– соответствующей формы предтравматического невроза не существует.
Авторські примітки:
1. Это указание на оживление старых комплексов при симптоматических неврозах и на возникновение свежих при реактивных, до известной степени приближается к фройдовскому разделению неврозов на актуальные неврозы и психоневрозы, с той однако разницей, что слово психоневроз понимается здесь совершенно в ином смысле, чем у нас.