Цю статтю Євгена Шевальова можна вважати полемічною. Вчений аналізує недоліки вузького підходу до діагностики душевних захворювань. На прикладах він доводить, що лікар має спиратися як на неврологічну, так і на патопсихологічну базу – а отже мати ширші уявлення про людину і особистість, ніж визначає його спеціалізація. 

Зокрема, Шевальов зазначає:

«Запущенным участком является, по нашему мнению, область неврологического исследования так называемых неорганических, функциональных больных. В то время как во всей остальной невропатологии отмечается непрерывный рост, обогащение новыми клиническими симптомами, типичными для того или иного болезненного явления со стороны нервной системы, здесь еще продолжает царить удручающий штамп, трафарет, полное обезличие».

І далі:

«Иной начинающий невропатолог, пожалуй, и не подозревает того, что переходя от исследования дермографизма и пиломоторных рефлексов к исследованию чувствительности, он не просто меняет инструментарий – оставляет молоточек и берет в руки иголку и кисточку, а переходит к совершенно иной области, к области феноменов психического порядка…

Нам кажется, что единое целостное (психоневрологическое, а не изолированное неврологическое или изолированно психиатрическое) исследование, как принцип, как основной исходный методологический прием, имеет значение для всех случаев изучения как органических, так и так называемых функциональных нервных больных».

Попри великий обсяг, позачасову значущість піднятих питань і ґрунтовність викладу (матеріал містить посилання на роботи 31 вченого) робота не увійшла до рецензії Миколи Іванова та Дмитра Федотова, які проаналізували загалом 23 статті Шевальова.

Матеріал був опублікований у №4 журналу «Советская психоневрология» за 1940 рік. Дана публікація відтворює текст машинопису, що зберігається в музеї Одеської психіатричної лікарні №1. Авторську стилістику та виділення збережено.

Євген Шевальов з дружиною Євгенією (ліворуч) у колі друзів. Одеса, 1930-і роки

 

Профессор Е. А. Шевалев

 

К ВОПРОСУ О ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ИНТЕРПРЕТАЦИИ ДАННЫХ

НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Вопрос о взаимоотношении между невропатологией и психиатрией – этими основными клиническими дисциплинами, имеющими один и тот же объект исследования –  патологию нервной системы и ее функций, – как это ни странно, еще мало подвергался специальному исследованию.

А между тем, от того или иного решения этого вопроса зависит целый ряд практически очень важных выводов.

Связано ли разделение этих двух дисциплин с соображениями только практического характера – размерами относящегося сюда научного и практического материала – столь большими, что требуется его дифференцировка, или в основе такого разграничения лежат определенные соображения принципиального характера, заставляющие выделять в самостоятельные дисциплины две клинические отрасли, имеющие разные установки, разные подходы, разные методы исследования, предполагающие разный ход суждений и умозаключений?

Отделение невропатологии от психиатрии не основано, как в некоторых других разделах клинической медицины, на том, что здесь дело идет об ином органе. Здесь также нет в такой мере созревшего иного подхода и совершенно иной формы лечебного воздействия, как при разграничении терапии от хирургии. Наконец, каждая их этих двух специальностей – неврология и психиатрия, – не представляют собой в такой мере столь четко отграниченного целого, каким, например, представляется акушерство при сопоставлении его с гинекологией.

Если вообще деление на отдельные специальности в современной клинической медицине весьма условно и поэтому в значительной мере искусственно, то нужно признать, что разграничение между отдельными клиническими дисциплинами во всех остальных отделах представляются все же более четкими и обоснованными, нежели разграничение между невропатологией и психиатрией. И, если это разделение вполне оправдывается чисто практическими соображениями – невозможностью охватить в одном лице оба эти, столь разросшиеся за последнее время, раздела клинических знаний, – то каких-либо иных принципиальных оснований для такого разграничения, как кажется, не существует.

Оправдывая это отделение невропатологии от психиатрии, можно было бы сказать, что невропатология это наука, которая занимается, главным образом, низшими, более элементарными проявлениями деятельности нервной системы как со стороны двигательной, так и со стороны чувствительной (а также секреторной, трофической) сферы, то есть имеет дело с теми процессами, которые обычно обозначаются, как процессы чисто нервные, тогда как психиатрия занимается, главным образом, высшими проявлениями этой деятельности – психическими.

Однако отсутствие точных границ между собственно нервными, нервно-психическими и, наконец, чисто психическими проявлениями, что особенно ясно осознается в последнее время по мере углубления наших знаний и нашего понимания, лишает данное подразделение его четкости  и не дает, поэтому, достаточных оснований для выделения всего этого комплекса явлений в отдельное самостоятельное целое.

В самом деле, что представляет собою исследование разного рода афазий, агнозий и целого ряда других синдромов? Есть ли это психопатологическое исследование или чисто неврологическое? Конечно, чисто патопсихологическое, и в этом отношении у нас не может быть двух мнений.

Ведь в области афатических расстройств мы в настоящее время не знаем, где кончается невропатолог и начинается психиатр-психопатолог. Такой крупный современный психиатр, как КЛЯЙСТ, справедливо считает, что «учение о расстройствах речи является общим достоянием психопатологии и патологии мозга». Конечно, такие феномены, как афазия, апраксия и, особенно, агнозия, которые не включаются в круг ведения невропатологии, ни в какой мере не могут быть отнесены к категории простых, элементарных проявлений чисто нервного порядка.

Но, быть может, невропатолога интересует лишь крайне ограниченная группа патопсихических феноменов, связанная с определенными фокусными поражениями, а не психические изменения в целом?

Однако, если это даже и так, то во всяком случае такое подразделение вряд ли может быть строго проведено, особенно в настоящее время, когда все учение о так называемой локализации психических функций подвергается коренному пересмотру, когда мы не мыслим себе больше афатических, апрактических и, особенно, агностических расстройств вне общего участия всего мозга в целом, следовательно, вне общего содержания всей психической жизни индивидуума.

В конце-концов, различие между психическими проявлениями, подлежащими ведению по преимуществу невропатолога или ведению психиатра, определяется согласно грубо практическому признаку: неврологическими мы называем такие психические симптомы, которые чаще всего встречаются в клинике органических поражений нервной системы фокусного характера. Все прочие психические симптомы, связанные с диффузными органическими поражениями мозга или не имеющие под собой ясно выраженного анатомо-физиологического субстрата, относятся к областям психиатрии.

Однако, такого рода различие с точки зрения существа самой проблемы представляется случайным, так как не относится к отличительным особенностям принципиального характера.

«Всякого рода отграничения – говорит БУМКЕ, –  по существу вряд ли когда либо могут быть здесь окончательными. Некоторые проблемы могут быть разрешены лишь путем общей работы, центр тяжести других переносится то в одну, то в другую сторону, целые группы болезней вернулись в область внутренней медицины с тех пор, как стали принимать во внимание внутрисекреторные процессы.

Со времен Бехтерева, впервые введшего у нас термин «психоневрология» при основании им Психо-Неврологического Института – термин, быстро получивший у нас широкое распространение, – в это понятие стало вноситься далеко не одинаковое содержание.

Простое механическое сочетание двух точек зрения (неврологической и психиатрической), двух форм подхода к объекту, еще не дает права обозначить это одним термином. Так, про больного, осмотренного порознь невропатологом и психиатром, нельзя сказать, что он обследован «с психоневрологической точки зрения». Создание единого слова, по-видимому, таит в себе и единство понимания, как чего-то целостного. Слова «психоневрология», «врач-психоневролог», «психоневрологическая точка зрения», «психоневрологический институт» – противопоставляются отдельно взятым словам, как «невропатология», «психиатрия», «психология», как более узким ограниченным понятиям. К этому пониманию отчасти приходит и Братц, выдвигая понятие «невропсихиатрии», как единого целостного психиатрического знания, пронизанного невро-патологическим пониманием.

Что потребность в таком единстве подхода, в единстве понимания действительно существует, доказывает также и то, что в последнее время стал употребляться и другой термин «неврология личности».

В отличие от термина «психоневрология» в нем только несколько больше акцентировано слово «неврология», но в остальном по смыслу оно соответствует тому же пониманию, какое мы вкладываем в вышеприведенные наименования.

Введение таких понятий, как психоневрология или как неврология личности, всех к чему-то обязывает. Это не простые вербальные сочетания, которыми мы можем безответственно пользоваться, когда и сколько хотим.

Это новые понятия таят в себе глубокий смысл, в которым мы должны вникнуть со всей серьезностью.

Не достаточно было бы переплесть в одном томе наиболее классическое руководство по неврологии с классическим руководством по психиатрии, как бы хорошо они ни были каждое в отдельности, чтобы получить право назвать этот соединенный том руководством по психоневрологии.

Само собою разумеется, что введение таких новых понятий не исключает для каждого необходимости специализации в одной из двух входящих в их состав областей – в невропатологии и психиатрии. Не только не исключает, но сама жизнь и прогресс знаний как раз и требуют этой специализации. Однако, при такой дифференциации всего относящегося сюда материала никогда нельзя забывать целого, так как вне этого целого не может быть правильного понимания и правильного освещения частного.

Своим работам о нервной трофике СПЕРАНСКИЙ предпосылает вводную статью, где он говорит, что «к настоящему моменту мы считаем уже очевидным, что нервные дистрофии не ЗАМКНУТЫ В ОСОБЫЙ КРУГ, что они входят в состав ВСЕХ БЕЗ ИСКЛЮЧЕНИЯ патологических процессов, не поддаются изъятию из них и, следовательно, НЕ СОСТАВЛЯЮТ И НЕ МОГУТ составлять отдельной главы в патологии».

По аналогии с этим заявлением можно смело утверждать, что и психические компоненты тоже не замкнуты в особый круг, что они входят в состав если не всех, то, во всяком случае, преобладающего большинства патологических процессов в организме, что они не должны искусственно выделяться из них и, следовательно, должны быть всегда внимательно наблюдаемы и учитываемы одновременно с этими соматическими патологическими процессами.

В частности, психические компоненты, связанные с процессами в нервной системе (с неврологическими феноменами в широком смысле этого слова) образуют в совокупности с ним то, что определяется в настоящее время термином «психоневрология».

Вот почему этот термин или должен совершенно перестать существовать и быть окончательно выброшенным из нашего лексикона, как совершенно лишний и ненужный, или в него должно быть внесено какое-то иное содержание, отличное от всех других, близко стоящих к нему, содержаний, а таким содержанием может быть, по нашему мнению, только то, какое мы здесь приводим.

В неврологии симптомы больше всего оцениваются как выражение определенных органических нарушений того или иного раздела центральной или периферической нервной системы. Значительно меньше оцениваются в современной неврологии симптомы, выражающие не органические, а функциональные расстройства локального или общего характера.

Однако, в настоящее время, когда так много говорится об условности и искусственности нашего школьного противопоставления органического функциональному, об отсутствии принципиальной разницы между двумя этими рядами явлений, вполне уместно и своевременно поднять вопрос о большой значимости симптоматологии функциональных расстройств, в диагностической равноценности этих двух рядов явлений.

«Существующий до сих пор взгляд – говорит АСТВАЦАТУРОВ – с резким разграничением органических и функциональных расстройств, является, до известной степени, поддержкой взгляда об обособленности психического от соматического. Такой обособленности не существует. Органические и психогенные расстройства так же, как психические и соматические функции, представляют собою проявление единого процесса – жизнедеятельности мозга. Поэтому обособление этих явлений в самостоятельные, не преходящие друг в друга категории явлений, представляется биологически неправильным. Представляя собой лишь полюсы одного и того же процесса, эти категории явлений связаны между собою различными переходами: они могут переключаться друг в друга и сочетаться в комплексы со смешанными чертами органических и функциональных симптомов».

ІІ.

В прямой связи с рассматриваемым нами вопросом мы хотели бы в настоящей своей работе остановить свое внимание на наиболее запущенном, наиболее отсталом участке современной неврологии.

Этим запущенным участком является, по нашему мнению, область неврологического исследования так называемых неорганических, функциональных больных.

В то время как во всей остальной невропатологии отмечается непрерывный рост, обогащение новыми клиническими симптомами, типичными для того или иного болезненного явления со стороны нервной системы, здесь еще продолжает царить удручающий штамп, трафарет, полное обезличие.

Насколько при исследовании органических нервнобольных нас часто поражает изумительная наблюдательность иного невропатолога, его умение улавливать мельчайшие уклонения от нормы, нередко даже намеки на симптомы, настолько же, не в меньшей мере, нас часто поражает отсутствие этой наблюдательности при исследовании им же функциональных нервных больных.

Чем объяснить подобного рода странное явление?

Почему в области невропатологической симптоматологии мы имеем такую скрупулезную разработку мельчайших, можно сказать микроскопических симптомов; почему здесь проявляется такая исключительная зоркость и наблюдательность со стороны невропатолога, в то время как область симптоматологии функциональных состояний продолжает оставаться еще крайне топорной, и большинство относящихся сюда симптомов (как, например, тремор пальцев вытянутых рук, повышение сухожильных рефлексов и прочее) представляют собою нечто совершенно суммарное, недифференцированное, а потому в разной мере свойственное любому болезненному состоянию, лишенному органической основы? А так как область этих лишенных органической основы болезненных состояний нервной системы очень велика, то и вся неврологическая симптоматология их, собственно говоря, почти никакого дифференциального диагностического значения не имеет.

Иной очень тонкий, в смысле наблюдательности, невропатолог, переходя к исследованию функционального нервного больного, как-то сразу утрачивает всю свою наблюдательность и становится плоским, неинтересным, банальным. Это и понятно, так как для этого требуется часто иная установка, более широкая нежели та,  которая обычно  имеется у невропатолога-органика – установка психоневрологическая. И если мы имеем в настоящее время значительный рост в области органической симптоматологии, то этого в такой же мере нельзя констатировать в области функциональной симптоматологии не потому, конечно, чтобы функциональные заболевания были бы беднее признаками, а потому, что, функциональные симптомы, для того, чтобы их учесть и выделить, как более или менее постоянный и характерный признак, надо всегда рассматривать не просто с неврологической, а именно с психоневрологической точки зрения, чего обычно, чаще всего, к сожалению, не делается.

К этому следует прибавить, что и интерпретация функциональных симптомов сравнительно весьма мало интересует невропатологов, во всяком случае значительно меньше, чем интерпретация симптомов органических.

К сожалению, неврологическая семиотика, особенно в отделе функциональных нервных заболеваний, до сих пор еще стоит на более голой феноменологии, придерживаясь простого перечисления симптомов, свойственных тому или иному заболеванию.

В обычных руководствах по невропатологии в отделе функциональных расстройств отмечается лишь то, что мы наблюдаем, и не делается даже попыток объяснить, почему возникает то или  иное явление. Проблема почему здесь еще очень редко где сменяет более раннюю и поэтому более примитивную проблему – проблему что.

В то время, как к целому ряду органически обусловленных симптомов устанавливается, где только возможно, каузально-генетический подход и поэтому дается посильное объяснение происхождения каждого из этих симптомов, по отношению с симптомам, встречающимся при функциональных заболеваниях, устанавливается чисто феноменологическое отношение и не делается даже никаких попыток к их генетическому объяснению.

В результате получается странное и на первых порах непонятное явление: в то время как любой начинающий невропатолог сумеет объяснить, что такое симптом Бабинского или феномен Ромберга, какое их происхождение и с чем связано данное расстройство, большинство начинающих не объяснит происхождение globus hystericus, не сумеет ответить, почему при истерии имеется анестезия слизистых оболочек – отсутствует глоточный и конъюнктивальный рефлексы, чем объясняется сужение поля зрения, явления astasiae-abasiae и прочее, в том же роде?

На все эти вопросы мы не находим ответа в обычных руководствах по невропатологии. Все эти симптомы необходимо просто запомнить, как запоминаем мы в систематике животных и растений количество члеников, пестиков, тычинок и прочего, в этом же роде.

Некоторые, по-видимому, думают, что функциональная симптоматология – это вообще не симптоматология, так как функциональных нарушений может быть сколько угодно, и они при этом могут быть какими угодно. Это, конечно, не верно, так как и функциональные нарушения не являются чем-то произвольным, хаотическим, а подчинены определенным физиологическим и психологическим закономерностям. Так, в последнее время особенно отмечается, что многие функциональные нарушения очень часто осуществляются по тем же путям, по которым возникают и нарушения органического характера, в силу слабости соответствующих разделов центральной нервной системы. Это, как известно, дало основание ШИЛЬДЕРУ выдвинуть свое учение о двух путях (Prinzip des doppelten Weges),  согласно которому одни и те же нарушения могут осуществляться как соматогенным, так и психогенным путем. Сюда же можно отнести и понятие об «органической истерии» (например, при эпидемическом энцефалите), то есть об органически обусловленном симптомокомплексе, характерном для чисто функциональных расстройств со стороны центральной нервной системы. С другой стороны, можно говорить и о чисто психологических закономерностях, обуславливающих те или иные функциональные расстройства.

ІІІ.

Для того, чтобы с самого начала нашей работы были бы ясны основные мотивы, из которых мы исходим в нашем последующем изложении, мы теперь же выскажем те положения, которые руководили нами во всей дальнейшей нашей работе.

Мы считали, что неврологическое исследование, которым мы широко пользуемся в повседневной клинической практике, нами не оценивается в том смысле, что применяемые при этом методы могут дать для патопсихологической характеристики больного значительно больше того, что они обычно дают, поскольку неврологическая характеристика индивидуума неотъемлема от его психологической характеристики.

Учет всех этих, побочно встречающихся явлений может дать, по нашему мнению, некоторых предварительный материал для того более полного охвата всех соматических и психических особенностей, который определяется понятием «неврология личности».

Отсутствие внимания к функциональной тематике создает то, что прекрасные приемы неврологического исследования, созданного в результате тончайших и пристальных наблюдений, превращаются в применении к функциональным больным в закостенелые штампы.

Можно было бы, пожалуй, возразить, что неврологическое исследование функциональных больных в целях чисто методологических нарочно ограничивает сферу своего наблюдения, что оно, как таковое, не интересуется психическими функциями и поэтому искусственно элиминирует все то, что касается чисто нервных функций и что, если бы оно вышло за пределы своих обычных наблюдений, то оно утратило бы свою четкость и стало бы расплывчатым.

Однако, нельзя покупать четкость, сжатость и схематичность ценой невнимания к целому ряду далеко не безразличных феноменов, игнорирования их. Для этого нужно прежде всего доказать никчемный, бросовый характер этих феноменов. А между тем, мы в настоящее время знаем, что то, что было бросовым вчера, часто становится весьма ценным сегодня. Примеров в этом отношении можно было бы привести немало.

Каждому виду исследования свое место и все это будет отпечатано в другом плане при специальном психиатрическом исследовании. Но «в другом плане» появятся, быть может, иные данные и ускользнут некоторые их тех, которые, походя между прочим, могли быть обнаружены при неврологическом подходе.

«Невролог – справедливо замечает БЛЕЙЛЕР – не имеет никаких оснований бояться психологической интерпретации; напротив, в виду того, что невротические симптомы всегда включают в себя психические связи, только учет психических факторов может создать правильное написание причин, симптоматологии болезненных явлений и может дать необходимые указания для лечения».

Мы глубоко убеждены в том, что многие проявления со стороны больных при неврологических приемах исследования должны быть истолковываемы в плане психопатологического их понимания и поэтому вне учета психических особенностей больного остаются непонятными.

«Ни одно явление – говорит КУРТ ГОЛЬДШТЕЙН – не должно быть  рассматриваемо вне организма и вне той ситуации, в которой мы его наблюдаем. Надо принимать во внимание ВСЕ явления, которые представляет больной, и не давать ни одному из них преимущества при описании целой картины; НЕТ ЯВЛЕНИЙ ВАЖНЫХ И ДРУГИХ НЕВАЖНЫХ».

Большой интерес представляет, по нашему мнению, пересмотр методики обычного неврологического исследования в свете психиатрической оценки обнаруживаемых при его помощи данных.

Неврологическая семиотика представляет собою плод тонкой наблюдательности и вдумчивого отношения к больному со стороны целого ряда выдающихся клиницистов. Эта семиотика и явилась источником для тех методологических приемов, при помощи которых могут быть обнаружены все эти тонкие расстройства нервных функций.

Однако, построенная таким образом методика неврологического исследования, сама по себе, отдельно взятая, представляет собою чрезвычайно пеструю и разнородную смесь, грубо эмпирический набор приемов испытания функций, совершенно неравноценных по своей сложности, структуре и по своей значимости в жизни организма (как, например, пиломоторные рефлексы, с одной  стороны, и функция речи, с другой).

Исследуемые помощью этих приемов функции не только не могут быть расположены в одну линию, но даже не могут быть распределены в иерархическом порядке (в порядке все возрастающей или все убывающей сложности), так как часто касаются качественно совершенно разных разделов.

При помощи неврологических приемов исследования невролог стремится получить данные самого разнообразного порядка, при этом в одну категорию исследуемых явлений безоговорочно поставлены и чисто физиологические явления, часто совершенно элементарного порядка, и явления, которые вне психики, вне психического преломления – не мыслимы. Так, коленный рефлекс можно вызвать у человека, находящегося и в бессознательном состоянии, красный и белый дермографизм у субъекта, находящегося в состоянии глубокой комы, исследование же чувствительности и, особенно дифференцировка разных видов чувствительности и степени выраженности чувствительных расстройств, где уже выступают такие психические закономерности, как явления большей или меньшей психической адаптации к данному виду раздражений, контрастность ощущений, суммация их и целый ряд других – не может осуществляться все сознания, а выполнение тех или иных, хотя бы элементарных, заданий (например, при исследовании пальце-носового феномена), может быть достигнуто лишь человеком, который понимает даваемое ему задание.

Весь этот комплекс приемов, механически собранных в одну группу, оправдывается лишь узко практическими целями распознавания при помощи их главнейших соматических и, отчасти, психических расстройств в деятельности нервной системы. К сожалению, молодые, начинающие невропатологи часто не расценивают структурной разнородности, неравной сложности исследуемых ими при обычных неврологических приемах явлений и часто даже совершенно не задумываются над этим. Иной начинающий невропатолог, пожалуй, и не подозревает того, что переходя от исследования дермографизма и пиломоторных рефлексов к исследованию чувствительности, он не просто меняет инструментарий – оставляет молоточек и берет в руки иголку и кисточку, а переходит к совершенно иной области, к области феноменов психического порядка. В этой области требуется считаться уж с иными явлениями и иными законами – с объемом внимания, его утомляемостью и отвлекаемостью, со степенью адаптации к чувствительным раздражениям, суггестивностью; словом, со всем тем, что, конечно, совершенно не имеет места при исследовании дермографизма и пиломоторных рефлексов.

В преобладающем большинстве приемов, употребляемых при обычном неврологическом исследовании, мы как будто бы исследуем отдельные специальные функции нервной системы, в то время, как фактически призываем к ответным действиям не эти отдельные функции, а всю нервно-психическую сферу субъекта, апеллируем к реакции всей ЛИЧНОСТИ В ЦЕЛОМ.

В самом деле, что представляют собой такие приемы нашего неврологического исследования, как исследование пальце-носового феномена, коленных рефлексов и ряда других? Употребляя их, мы призываем к действию активность субъекта, при чем легко обнаруживается состояние таких психических функций, как понимание, уменье выполнить задание, как запоминание инструкций и прочее.

Таким образом, необходимо признать, что те неврологические приемы исследования, которые не рассчитаны на чисто пассивное состояние испытуемого, а претендуют на какую-то, хотя бы самую элементарную, активность с его стороны, уже не являются неврологическими приемами в собственном смысле этого слова, а приемами психоневрологическими, вскрывающими, пусть в самых малых пределах, и его психические особенности.

При выполнении некоторых заданий, входящих в состав обычного неврологического исследования (например, при испытании пальце-носового феномена, при запрокидывании ноги на ногу для вызывания коленного рефлекса и прочее) – поскольку данный вид исследования апеллирует прежде всего к психическим функциям, хотя бы и самым элементарным, и без них неосуществим – могут, по нашим наблюдениям, иметь место троякого рода феномены: феномен непонимания задания, феномен неумения его выполнить и, наконец, феномен невозможности выполнения данного задания – следовательно, феномен немощности.

Из этих трех основных феноменов, обнаруживаемых при некоторых видах неврологического исследования, невропатолог интересуется только феноменом немощности. Так, заставляя больного с геммипарезом сжать пораженной рукой динамометр, или поднять кверху руку, или погладить себя ею по голове, он отмечает лишь те случаи, когда больной НЕ МОЖЕТ, НЕ В СИЛАХ это сделать. Феномены же непонимания и неумения он считает при этом случайными и поэтому обычно их игнорирует.

Пусть при нашем неврологическом исследовании возникающие нередко явления непонимания и неумения будут лишь побочными феноменами – мы не имеем, однако, никакого права их игнорировать даже в тех случаях, где мы исследуем чисто органического больного, не говоря уже о невротиках и психотиках.

Точно так же в процессе реализации некоторых явлений, вызываемых при обычном неврологическом исследовании (например, при испытании сухожильных рефлексов) возможны бывают, по нашим наблюдениям, троякого рода явления: явления сознательного или бессознательного сопротивления, сознательного или бессознательного усиления и, наконец, явления полного невмешательства со стороны больного.

Последнее и создает оптимальные условия для осуществления данного клинического феномена, так как только при полном отсутствии добавочных, главным образом психических факторов, может осуществляться правильное функционирование рефлекторной дуги и отсюда правильное суждение о данном феномене.

При явлении сопротивления – например, в силу напряжения мускулатуры голени – коленный рефлекс  – как показывает наблюдение, может осуществляться только при применении приема Ендрасика или других ему подобных.

Противоположный этому феномен произвольного или непроизвольного усиления рефлекса, подробно исследованный КРЕЧМЕРОМ, считается им типичным для истерических состояний.

Сюда же, к категории усиления рефлекса, надо отнести, по нашему мнению, и состояние «рефлекторной готовности» (Reflectbereitschaft), когда рефлекторное одергивание голени осуществляется еще до удара по сухожилию четырехглавой мышцы.

Указывая на все эти побочно встречающиеся явления, мы очень далеки от того, чтобы придавать им значение вне остальных проявлений, характеризующих собою болезненное состояние в целом. Мы считаем, что не существует «макро» и «микро-симптомов» и что все дело сводится к тому значению, какое мы им придаем, к нашей оценке их. Переоценка в равной мере вредна как по отношению к макросимптомам, так и по отношению к микросимптомам. Симптомы, по нашему мнению, лучше делить на облигатные и факультативные. Среди факультативных необходимо отметить часто встречающиеся в то время, как редко встречающиеся обычно относятся к категории случайных, то есть не имеющих прямого отношения к данному болезненному состоянию.

Все приводимые ниже нами симптому относятся к часто встречающимся, факультативным, и с этой точки зрения заслуживают, как нам кажется, с нашей стороны внимания.

Мы, конечно, очень далеки от того, чтобы придавать им самодовлеющее значение – это в корне нарушило бы основное принципиальное положение, из которого мы исходим. Однако, мы не в меньшей мере далеки также от того, чтобы считать их всегда чем-то бросовым и поэтому не заслуживающим нашего внимания.

Исходя из такого понимания, мы считаем возможным учитывать их лишь «постольку – поскольку», то есть в тех пределах, в каких они увязываются со всеми остальными данными нашего исследования и наблюдения.

Там, где этой увязки нет, мы их просто отбрасываем и игнорируем.

В этом смысле они для нас являются лишь первыми штрихами, первыми линиями, за которыми мы в дальнейшем вправе предполагать определенный рисунок.

IV.

Приступая к обычному неврологическому исследованию, часто начинают его с исследования моторных функций.

Уже в элементарных моторных проявлениях, а также в побочно возникающих при этом сложных моторных феноменах, нередко сказываются психические особенности исследуемого.

Проблема отображения психических переживаний в моторной сфере в прямой и символической форме представляет сама по себе большой и важный раздел в психоневрологии. КЛЕЙСТ, много работавший над вопросом о взаимоотношении между моторикой и мышлением, устанавливает параллелизм нарушений установочной моторики и нарушений мышления.

Моторная и сензорная недостаточность обычно бывает связана с психической недостаточностью. Это касается, конечно, только врожденных конституциональных форм этой недостаточности.

Однако, и приобретенная, нажитая форма моторной недостаточности нередко тоже свидетельствуют не о случайном дефекте, наложившимся на здоровый до того времени организм, а о месте его наибольшей ранимости. Так, по нашим наблюдениям, все более выявляющиеся с годами некоторые лицевые ассиметрии (а также ассиметрии в постановке туловища, в походке и прочем) представляют собою лишь выявление врожденной слабости и недостаточности определенных систем. Так называемые функциональные нервные больные (невротики, психопаты, а также многие душевнобольные в ранних своих проявлениях) нередко представляют собой, при внимательном их обследовании, лиц с определенной неврологической стигматизацией, причем не общей, суммарной, присущей всем функциональным больным, а более или менее характерной только для известных типологических групповых отклонений от нормы. Среди этих отклонений от нормы со стороны моторной и сенсорной сферы особенно отмечаются, по нашим наблюдениям, два варианта: один более всего присущий группе с истероидными особенносями в сенсо-моторике, другой – с … чертами в той же сенсомоторике.

В дальнейшем в процессе изучения явлений, возникающих в связи с нашим исследованием, мы отдельно отметим феномены более характерные для каждой из групп.

Мы, конечно, не имеем в виду в данной статье касаться психомоторики в целом, представляющей собою в настоящее время большой, сложный и многообразный отдел современной психоневрологии. Мы имеем в виду ограничить свою задачу лишь узким кругом психомоторных проявлений, непосредственно связанных с приемами обычного неврологического исследования, как бы побочно возникающих при этом исследовании.

При обычных приемах неврологического исследования мы нередко в ответ на то или иное раздражение, получаем не только местную, но и общую двигательную реакцию.

Общедвигательной реакции обычно не уделяется специального внимания, о ней упоминается чаще всего вскользь, причем не предлагается для нее каких либо особых объяснений.

Мы считаем, что общая двигательная реакция (общее вздрагивание) при исследовании зрачковых рефлексов путем затемнения ладонью глаз, нередко повторяющееся при последующих испытаниях, а также и общая двигательная реакция (общее вздрагивание) при вызывании коленных и брюшных рефлексов при исследовании чувствительности, пальпации брюшных органов и прочем, принадлежит к одной и той же категории явлений.

Мы думаем, что общая двигательная реакция, возникающая, например, при вызывании коленных рефлексов, меньше всего может быть истолкована как простая иррадиация возбудимости на другие моторные центры спинного и головного мозга. Такого рода иррадиация в некоторых случаях тоже может иметь место, что с очевидностью доказывается простыми физиологическими опытами, однако, в отличие от указанных нами движений, она носит элементарный характер, тогда как в наших случаях дело идет скорее о рудиментах сложных выразительных движений, возникающих при эмоциональных состояниях и имеющих определенное защитное значение (защитная мобилизация всей моторики в виде движений обороны или движений бегства).

Вот почему мы склонны оценивать общедвигательную реакцию, обнаруживаемую при некоторых приемах неврологического исследования, не как элементарное физиологическое явление, а считаем это проявлением незавершенной, рудиментарной, гипобулической реакции.

Как известно, КРЕЧМЕР, говоря об определенных закономерностях моторных проявлений, особенно усматривает эти закономерности в психопатологии неврозов. «Когда в психике моторно выразительной сферы – говорит он – высшая инстанция становится неспособной к руководству, то следующая по очереди за ней низшая инстанция начинает самостоятельно работать, следуя своим собственным примитивным законам». Легкое провоцирование проявлений этих низших инстанций, хотя бы в рудиментарной, незавершенной форме, представляет, по нашему мнению, феномен, который может в определенном смысле характеризовать нервно-психические особенности данного индивидуума (конечно, только в сочетании с другими симптомами, дополняющими эти данные).

У некоторых лиц (особенно у травматиков и истериков) в этой общедвигательной реакции можно найти элементы и аффективного компонента (повышенная пугливость субъекта, возникающая в связи с этой реакцией), что еще больше подтверждает ее гипобулический характер.

Мы считаем, что каждая реакция, возникающая в связи с нашим невропатологическим исследованием, не представляет собою изолированного феномена, а связана со всеми остальными проявлениями субъекта.

«Уже при попытке однозначно описать реакцию – говорит КУРТ ГОЛЬДШЕЙН – факты всегда указывают нам на целостность организма. Даже при вызывании «рефлекса», мы видим, что реакция проявляется не только на органическом участке, но и в различных областях организма. Поэтому мы вправе сказать, что реакция, вообще говоря, всегда затрагивает организм в целом. При таких условиях изменения, протекающие в различных участках организма, не являются друг от друга независимыми, а стоят в совершенно определенных отношениях друг к другу». Это мнение Курта Гольдштейна имеет, по нашему мнению, большое методологическое значение и должно быть применено ко всем случаям нашего исследования больного.

Приступая к исследованию зрачковых рефлексов, мы обычно пользуемся для этого попеременным затемнением и освещением глаз либо произвольным насильственным закрыванием и открыванием век. При пользовании последним приемом нередко отмечаются явления закатывания глазных яблок (см. рис. 1).

Мы считаем, что феномен закатывания глазных яблок при насильственном открывании закрытых век представляет собою не случайную синкинезию, а также не явление, обусловленное чисто физиологическими причинами, а что он чаще всего имеет определенную психологическую обусловленность, вполне соответствующую психологическим особенностям определенной структуры личности. По нашим наблюдениям, закатывание глазных яблок встречается чаще всего при истерических состояниях и при шизофрении, хотя, конечно, может отмечаться и в других случаях.

Истерические и шизофренические состояния из всех патопсихических состояний больше всех других характеризуются тенденцией уйти от реальности, не воспринимать ее, с той только разницей, что в истерических состояниях мы имеем ПРИ ПРАВИЛЬНОМ ВОСПРИЯТИИ этой реальности активную неприемлемость и вытеснение ее (как чего-то такого, что является сверхнагрузкой для данной личности [1], тогда как при шизофрении в явлениях аутистического замыкания сказывается НЕ-ВОСПРИЯТИЕ (или НЕДОСТАТОЧНОЕ ВОСПРИЯТИЕ) этой реальности и поэтому возникающее уже вторичным путем отодвигание ее.  Уже Крепелин в своих лекциях указывает на встречающийся уход глазных яблок кверху у кататоников при насильственном подымании век [2].

Как известно, ЖАНЕ считает характерной особенностью нормальной личности присущую ей адаптацию к окружающей реальности (к тому, что он называет fonction du reel). Об этом говорит и ШИЛЬЦЕР, выдвигая понятие о Wirklichkeitsstruktur. У истериков и шизофреников отмечается потеря этой адаптации к реальности. Вот почему этот признак мы естественнее всего встречаем именно в случаях истерии и шизофрении или при формах, приближающихся к этим состояниям (у истероидных и шизоидных психопатов) и в значительно меньшей степени наблюдаем это у вполне здоровых людей, лишенных истерических и шизоидных черт.

Изучение моторных функций при обычном неврологическом исследовании принято начинать с области лицевой моторики. Нас в процессе психоневрологического подхода интересует не только моторика, как таковая, но и разного рода психомоторные проявления, служащие отображением психических особенностей субъекта.

Значение лицевой психомоторики для характеристики психического статуса субъекта отмечалось целым рядом авторов.

КВИНТ выработал особую схему (метрическую шкалу) активных лицевых движений, которая, по его мнению, должна явиться подспорьем при исследовании олигофренов [3].

При исследовании лицевой мускулатуры путем искусственно вызываемых мимических движений мы нередко можем наблюдать у функциональных больных нерезко выраженные лицевые ассиметрии, как проявления дисинергии в деятельности содружественно функционирующих мышц, а также разного рода гиперкинезы. Желая проверить функцию верхней ветви лицевого нерва, мы обычно заставляем больного поднять кверху брови и наморщить лоб. Некоторые лица совершенно не умеют произвести это движение. Наблюдение показывает, что это неумение наморщить лоб путем поднятия кверху бровей чаще встречается у олигофренов, нежели у лиц полноценных в нервно-психическом отношении, как одно из выражений недоразвития у олигофренов моторных функций (см. рис. 2).

Кроме подымания кверху бровей мы обычно в условиях исследования функций лицевого нерва заставляем больного проделывать другие мимические движения (зажмуривать глаза, открывать рот). В связи с такого рода активными движениями нередко отмечаются определенные синкинезии; так, при зажмуривании глаз в некоторых случаях отмечается одновременное содружественное открувания рта, а при открывании рта – зажмуривание глаз (см. рис. 3). В отличие от нормальных синкинезий, которые, по мнению ГЕМБУРГЕРА, «обогащают общую картину моторики, придавая ей характер мяшкости и плавности», указанные синкинезии, согласно с нашим наблюдением, чаще всего встречаются у психически отсталых и олигофренов, как возврат к более ранним формам моторики, так как такого рода синкинезии представляют собою более древние и поэтому более примитивные проявления со стороны моторной сферы. Вот почему они в процессе онтогенетического развития, в норме встречаются у детей в ранние возрастные периоды, особенно резко выступая при детском плаче.

К детским синкинезиям относится также открывание рта у ребенка при резких и внезапных слуховых раздражениях: «Ребенок – по мнению ЖАНЕ – примитивно слушает ртом, так же, как и глазами».

Нечто близкое к этому встречается иногда при органических поражениях. Так, описаны случаи, когда у энцефалитиков при жевании твердой пищи зажмуриваются глаза. Синкинезии в стадии регенерации бывшего паралича лицевого нерва описаны АЛАЖУАНИНОМ, ТУРЕЛЬ и АЛЬБА-ТУРНЕТОМ.

В случаях энцефалитической синкинезии растормаживаются, по мнению некоторых авторов, древние филогенетические связи между жеванием и закрыванием глаз, которые могли существовать у отдаленного предка человека. По крайней мере таки связи у некоторых животных существуют и до настоящего времени, если вспомнить, например, закрывание глаз у коров, пережевывающих жвачку [4].

Конечно, то, что тот или иной отмечаемый нами признак чаще всего встречается у олигофренов, еще не дает права ставить на основании наличия этого признака диагноз олигофрении. Это совершенно не соответствовало бы той роли и тому значению, какое мы придаем всем указанным нами побочно встречающимся признакам [5].

При исследовании лицевой мускулатуры путем естественных мимических (выразительных) движений, мы обычно отмечаем изменения лицевой моторики как в сторону ее ослабления, так и в сторону ее усиления. Ослабление лицевой моторики (гипомимия) наблюдается при некоторых органических поражениях центральной нервной системы (например, при эпидемическом энцефалите, отчасти при прогрессивном параличе), а также при общей одутловатости, отечности лица (например, гипомимия хронических алкоголиков).

Поскольку при врожденных формах умственной слабости область выразительных движений обычно бывает весьма ограниченной, постольку необходимо отметить особую форму гипомимии, характерную для психических примитивов и для олигофренов (см. рис. 4).

При такого рода гипомимии мимика часто бывает растворена (или, выражаясь словами БЛЕЙЛЕРА, «окунута в один и тот же соус»). МАЙЕР-ГРОСС определяет крайние формы такого состояния, как «окостенение мимики». Чаще, однако, мы имеем перед собой не окостенение мимики, а лишь замедленный темп мимических движений (то, что ФЕЛЬДМАН  определяет как «адиодехокинезис мимики»).

Усиление мимической моторики (гипермимия) может быть либо конституциональной, либо возникать в процессе психического заболевания (например, при маниакальных состояниях).

При выяснении наличия тремора путем закрывания глаз, высовывания языка, протягивания рук – мы обычно отмечаем, в случаях функциональных заболеваний, функциональный тремор век, языка и пальцев вытянутых рук. Этот тремор нами подразделяется на астенический (например, при симптоматических невротических состояниях ), эмоциональный (например, при симптоматических невротических состояниях), эссенциальный (конституционального характера).

Говоря о треморе пальцев вытянутых рук, мы не будем касаться различных форм органически обусловленного тремора и особенностей этих форм, равно как и эссенциального тремора, который, как известно, часто имеет наследственный характер. Напомним только, что ЛОТМАР утверждает, что тремор может вызываться поражением в striatum, в сером веществе и на всем пути от мозжечка к передним ножкам и к красному ядру и до thalamus включительно.

В некоторых случаях мы, быть может, имеем дело с частичным рудиментарным проявлением того, что французские авторы называют «дрожательным неврозом» (nevrose tremblante), при котором, по мне нию АСТВАЦАТУРОВА, мы «в большинстве случае имеем дело с явно стриарными расстройствами» (конечно, функционального характера).

Мы считаем, что так называемый функциональный тремор, встречающийся у невропатов и психопатов, представляет собою недифференцированное понятие, нуждающееся в дальнейшем расчленении.

На основании наших наблюдений мы считали бы возможным выделить два виду функционального тремора: астенический и эмоциональный. Спорадически и кратковременно оба вида встречаются и у здоровых людей – первая, астеническая форма, чаще всего после большого физического напряжения, вторая при сильном эмоциональном возбуждении. В качестве длительного состояния обе формы тремора встречаются, по нашим наблюдениям, главным образом, у невротиков и психотиков.

Первая, астеническая форма, часто является выражением невротического срыва, вторая, эмоциональная, является следствием психотравмы.

Эмоциональный тремор отличается от астенического тем, что он часто сопровождается тахикардией, а в некоторых случаях и соответствующими высказываниями больного (жалобами на тревогу, беспричинный страх и прочее в том же роде).

То, что тахикардия и тремор являются симптомами, часто встречающимися при базедовизме, не противоречит определению этого тремора, как эмоционального, так как и при базедовизме он часто сопровождается эмоциональными переживаниями (чувством тревоги).

Напомним определение, данное МЕБИУСОМ внешнему виду больного, страдающего базедовой болезнью с явлениями экзофтальма, симптомом Грефа, тремором и тахикардией, как «окаменелый ужас».

Эмоциональный тремор, по нашим наблюдениям, чаще всего встречается у лиц со свежими явлениями травматического невроза.

В преобладающем большинстве случаем мы имеем дело со смешанными формами функционального тремора.

В порядке неврологического исследования мы обычно после испытания наличия или отсутствия тремора пальцев вытянутых рук, переходим непосредственно к исследованию сухожильных и перистальных рефлексов со стороны верхних конечностей. При таких условиях больной обычно, видя, что уже нет надобности продолжать держать вытянутые руки, быстро опускает их, подчиняясь нашему дальнейшему исследованию. В некоторых случаях, однако, больной продолжает сохранять свободную руку в вытянутом состоянии и тогда, когда мы перешли уже на другие виды исследования (см. рис. 5).

Это застревание вытянутой руки, как показывает наблюдение, встречается чаще всего лишь у определенной категории исследуемых (главным образом, по нашим наблюдениям, у психических примитивов и олигофренов).

Таким образом, наряду с наличием некоторых примитивных форм содружественных движений (синкинезии), необходимо отметить и прямо противоположный им феномен – тоже свойственный, по нашим наблюдениям, по преимуществу моторике примитивов – это отсутствие в некоторых случаях содружественных движений: позабытые неубранные позы (симптом Коллена – oublie du membre). Так, больной примитив или олигофрен при разговоре и, особенно, в состоянии аффекта может забыть опустить руку, когда уже прошло время, необходимое для выполнения какого либо движения, может забыть закрыть рот, стереть с лица гримасу после того, как миновали причины, вызвавшие это мимическое движение, может застыть при изумлении с открытым ртом и поднятыми руками и прочее в том же роде. В некоторых случаях это касается и динамических моментов, позабытых неубранных движений.

У нормальных людей это бывает только в состоянии сильного и внезапного эмоционального возбуждения, и то оно при этом бывает значительно более кратковременным и субъект быстро возвращается к средней моторной норме или переключается на новую выразительную моторику синхронично с новой эмоцией.

Само собою разумеется, что это явление необходимо отличать от тех случаем, где оно обусловлено чисто органическими причинами. Так, оно встречается у энцефалитиков даже при очень слабо выраженных формах энцефалита, а также у выздоравливающих кататоников, у которых уже исчезли другие симптомы кататонии. В некоторых случаях оно является выражением общей мышечной гипертонии.

«От кататонических явлений нужно отличать – говорит ГИЛЯРОВСКИЙ – такое явление, когда рука больного, поднятая экспериментатором, остается на некоторое время висеть в воздухе только потому, что… поднимание руки усваивается как внушение».

По БАРЮКУ, больше всего работавшему над экспериментальной кататонией, кататония есть преходящая реакция нервной системы на самые разнообразные вредности. Интересно отметить, что по БУСКАИНО при экспериментальной кататонии на людях, возникающей в связи с применением бульбокапнина, кататонические симптомы особенно легко возникают у олигофренов.

Это, по нашему мнению, еще больше подчеркивает указанное нами значение этого симптома при олигофрении и родственных ей состояниях (например, при психическом примитивизме).

Такого рода явление характеризует собою определенное сужение объема внимания, узость его, отсутствие гибкости при его переключениях и, наконец, его недифференцированности в смысле неспособности субъекта к распределительному (дистрибутивному) вниманию. Внимание при этом застревает на одной ситуации, будучи не в силах сразу охватить определенных круг явлений. Переключаясь на новую установку, субъект не аннулирует установку предыдущего акта.

О нарушении распределительного внимания (или об отсутствии его) больше всего говорит то, что субъект при этом часто бывает неспособен одновременно отвечать на вопросы, даже не воспринимает эти вопросы, не осмышливает их тогда, когда фиксирует взгляд на своих вытянутых руках или когда следит за действиями врача.

Характеризуя собой недифференцированность внимания, этот феномен характеризует собою вместе с тем и недефференцированность моторики, поскольку оба эти явления – внимание и сопутствующая ему моторика – представляют собою нерасчленимые части единого целого.

Конечно, этот феномен нестоек и, изолированно взятый, вне целого ряда других симптомов, лишен клинического значения. Однако, в сочетании с ними, в дополнение к ним, он, как нам кажется, не может быть игнорирован.

Переходя к исследованию стояния с закрытыми глазами и при плотно сдвинутых ногах, мы обычно учитываем только те формы отмечающегося при этом покачивания, которые характеризуют собою определенное органическое поражение нервной системы (симптом Ромберга). С тем, что такое покачивание, правда, в значительно менее выраженном виде, нередко встречается и при функциональных заболеваниях (что, заметим кстати, снижает клиническую ценность этого симптома), в обычных руководствах по неврологии почему то не упоминается. А между тем, как показывает наблюдение, это явление нередко отмечается при невротических состояниях.

«Неврастеник – говорит КРОЛЬ – также иногда шатается с закрытыми глазами и со сдвинутыми ногами. Но это качание не без основания квалифицируется как ложный Ромберг. Здесь лишь усиливается то покачивание, которое мы иногда имеем и у здорового человека с тою лишь разницей, что качания у неврастеника по сравнению со здоровым человеком отличаются большим размахом».

Среди различных видов невротического покачивания нужно прежде всего, на нашему мнению, отметить астеническую его форму, связанную с общей нервно-психической астенией. Другой вид покачивания мы относим к разряду психастенических форм.

Говоря об явлениях Ромберга при табесе, ОППЕНГЕЙМ делает оговорку, указывая, что «незначительное колебание наблюдается также иногда и у здоровых и ОСОБЕННО У БОЯЗЛИВЫХ, ТРЕВОЖНЫХ ЛИЦ (und nammentlich bei ängstlichen Individuen). Посколько эта боязливость, тревога (Angst) более всего характеризуют те формы невроза, которые немецкие авторы определяют, как невроз тревоги (Angstneurose), постолько подобного рода покачивание (псевдо-Ромберг) чаще встречается, по нашим наблюдениям, при определенных невротических состояниях психастенического типа, при которых чувство собственной неполноценности как бы проецируется вовне на моторную сферу.

ГИЛЯРОВСКИЙ, отмечая часто наблюдающиеся расстройства моторики при психостении в виде недостаточного развития при ней моторных функций, говорит, что «эти двигательные компоненты всего склада личности несомненно находятся в определенных корреляциях с такими психическими моментами, как робость, неуверенность, в особенности проявляющимися тогда, когда психастенику приходится вступать в общение с окружающими».

ОППЕНГЕЙМ указывает, что эти покачивания у боязливых людей чаще всего исчезают при отвлечении внимания, что дает возможность отличать такого рода покачивания от ИСТИННОГО Ромберга.

«Всякое вынужденное положение – заявил нам один из наших психопатов с резко выраженными психастеническими проявлениями – вызывает у меня тревогу и беспокойство». Интерпретируя свое покачивание при состоянии с закрытыми глазами, тот же больной признается, что «раз качнувшись, не могу остановиться». Такого рода высказывания лишь подтверждают наше понимание психологической основы псевдо-Ромберга у психастеников, как проэкции на моторику психастенических переживаний.

В случае психастенических состояний с навязчивыми сомнениями (folie du doute), мы тоже наблюдаем иногда явление псевдо-Ромберга, которое в этих случаях обуславливается, по нашему мнению, самим характером данного расстройства. Одним из доказательств такого происхождения данной формы псевдо-Ромберга может, как нам кажется, служить следующая, взятая нами для примера стенографическая запись нашего разговора с больным:

Я: Поставьте ваши ноги рядом, носками вместе, и закройте глаза.

Больной: Крепко закрыть глаза?

Я: Да, крепко.

Больной: И совсем не качаться?

Я: Да, совсем не качаться.

Больной: Не делать никаких движений?

Я: Никаких движений.

Из подобного рода записи видно, что больной в таких случаях нередко переносит свои навязчивые сомнения и не даваемое нами ему задание: стоять с закрытыми глазами, испытывая все время внутренние колебания и сомнения в решении вопроса, так или не так он выполняет это задание, он невольно проэцирует свои колебания и на двигательную сферу, порождая тем самым явления псевдо-Ромберга.

Совершенно иная форма псевдо-Ромберга отмечается, но нашим наблюдениям, при истерических состояниях, когда больные при попытке стоять с закрытыми глазами, плотно сдвинув ноги, сразу делают резкое движение в сторону, как бы падая, и при этом открывают глаза. Эту форму покачивания мы рассматриваем, как рудимент астазии-абазии – симптома, как известно, достигающего своего наибольшего развития на высоте истерических состояний.

«При истерии – говорит КРОЛЬ – больные иногда также падают, когда становятся в позу Ромберга. Однако, они при этом большей частью падают назад, без всякого намека на компенсаторное балансирование».

Это отсутствие намека на компенсаторное балансирование и подтверждает наше понимание истерического псевдро-Ромберга, как незавершенной формы астазии-абазии. В таких случаях субъект при закрывании глаз сразу обнаруживает тенденцию к падению и поэтому, делая быстрое движение в стороны, спешит открыть глаза, чтобы не упасть.

Объективное исследование позволяет наряду с моторными нарушениями отмечать также и некоторые нарушения секреторного характера (повышенную потливость, увеличение жировой смазки лица, саливацию и прочее).

Со стороны секреторной сферы олигофреническое слабоумие нередко проявляется вовне в форме более или менее резко выраженной саливации, которая является одним из самых частых симптомом глубокой олигофрении. Органические процессы, поражающие еще не окрепший мозг, вообще легко вызывают секреторные расстройства в форме саливации. Эту саливацию при врожденном (олигофреническим) слабоумии необходимо, по нашему мнению, отличать от саливации, встречающейся нередко у шизофреников. В то время как при олигофреническом слабоумии саливация проявляется в виде нередко действующего слюнотечения, саливация у шизофреников часто выражается в обильном накапливании и длительном удержании во рту слюны, которую больной впоследствии сразу выплевывает в большим количестве (см. рис. 6).

Это и понятно, так как шизофреническая саливация, встречающаяся главным образом у кататоников, характеризуется, прежде всего, как и все проявления кататонии, своими негативистическими тенденциями. Отсюда чисто негативистическая задержка слюны, столь типичная для шизофреника-кататоника, и совершенно не свойственная всем другим клиническим формам.

При исследовании мышечной силы помощью динамометра мы нередко отмечаем у функциональных больных явления более или менее выраженной астении. Эту астению мы делим на астению обычного физиологического типа (нарастающую при повторных исследованиях и исчезающую при покое), и на астению эмоционального типа (колеблющуюся в зависимости от состояния эмоциональной сферы).

Кроме того, при исследовании мышечной силы помощью динамометра мы иногда наблюдаем в момент напряжения внимания и мышечного усилия синкинезию в форме одновременного открывания рта, зажмуривания глаз, а нередко и высовывания языка с отклонением его в сторону (см. рис. 7), что отмечается, по нашим наблюдениям, всего чаще у детей и у олигофренов, служа выражением недифференцированности у них моторики.

При исследовании носо-пальцевого феномена, а также при закидывании ноги за ногу в расслабленном виде для вызывания коленного рефлекса нередко отмечается непонимание больным задания, в других же случаях неумение сразу выполнить такого рода задание.

Последнее может обуславливаться моторной недифференцированностью, а при подготовке к коленному рефлексу – диффузной гипертонией вследствие напряжения внимания, что заставляет нас прибегать в этих случаях к приему Ендрассика.

При вызывании коленного рефлекса, а также других сухожильных и перистальных рефлексов верхних и нижних конечностей нередко отмечается гиперрефлексия, реже гипорефлексия. К патогенно измененным или психогенно обусловленным формам рефлекса необходимо отнести агравацию (произвольное усиление рефлекса, отмечаемое КРЕЧМЕРОМ, как типичное для истерии), а также преждевременное и запоздалое реагирование. К явлениям гипорефлексии мы относим симптом Ющенко (замедленное опускание предплечья и голени).

Одним из наиболее ярких примеров высказываемого нами мнения о недооценке данных, вскрываемых при обычном неврологическом исследовании, служит наше отношение к приему Ендрассика.

В приеме Ендрассика принято видеть лишь удобство в смысле вызывания коленного рефлекса. В этом приеме как будто усматривается, если так можно выразиться, некоторый неврологический концепт, позволяющий скорей и по более короткому пути дойти до цели, которая в этих случаях и является самым главным. В противоположность этому мы утверждаем, что прием, введенный в систему неврологического исследования Ендрассиком, а также все его модификации, нами совершенно недооценены, что лучше всего иллюстрируется на протоколах обычных неврологических исследований, где никогда никем не упоминается о том, что коленный рефлекс был вызван только после применения приема Ендрассика, как будто мы имеем дело со случайным, не заслуживающим внимания фактом. А между тем моменты, когда мы вынуждены бываем прибегнуть к приему Ендрассика, в подавляющем большинстве случаев не случайны.

Они связаны не только с преходящими условиями данной минуты, но чаще всего с общими, характерными для данного индивидуума, психо-нервными особенностями. Нам кажется, что такая недооценка значения приема Ендрассика объясняется чисто механическим пониманием коленного рефлекса, как чего-то совершенно оторванного от всего организма в целом и связанного лишь с состоянием рефлекторной дуги.

«В настоящее время – справедливо говорит МУРГ – не существует уже физиологов, которые считали бы рефлексы какими то окоченелым реакциями, на подобие автоматически действующих машин».

ШЕРИНГТОН считает, что рефлексы являются лишь «фрагментами, искусственно отрезанными от реакций всего организма в целом».

Исходя из такого рода понимания, необходимо, следовательно, всегда учитывать при исследовании рефлексов эти реакции всего организма в целом и нотировать это в своих клинических записях.

Феномен, отмечаемый нами в случаях, когда мы вынуждены бываем прибегнуть к приему Ендрассика, представляет, как нам кажется, интерес с точки зрения нашего понимания эволюции моторных компонентов внимания.

Изучение акта произвольного внимания в аспект его эволюции показывает, что на ранних стадиях развития у ребенка этот акт обычно бывает связан с иррадиацией мышечного напряжения на всю произвольную мускулатуру нашего тела. В дальнейшем ходя эволюционного развития территория такого мышечного напряжения все более суживается, ограничиваясь у современного взрослого человека лишь областью лицевой мускулатуры и здесь, главным образом, напряжением musculi corrigator supercillii при полном отсутствии напряжения во всех остальных мышцах нашего тела.

Примитивная форма иррадиации моторного напряжения при акте сосредотачивания внимания на сферу произвольных движений и, в частности, особенно на орган, на который больше всего направлен в данный момент внимание, отмечается, по нашим наблюдениям, по преимуществу у лиц, психически неполноценных, с явлениями недоразвития, недифференцированности у них моторной сферы. Вот почему при исследовании у них коленных рефлексов, а также при пальпации брюшных органов (печени, селезенки, кишечника) приходится чаще, чем у других, прибегать к приемам, связанным с отвлечением внимания от данного органа).

Наши наблюдения показывают, что по отношению к умственно отсталым и олигофренам нам значительно чаще приходится при исследовании коленных рефлексов прибегать к приему Ендрассика, нежели по отношению к лицам, психически полноценным. И не столько в смысле непонимания ими этого задания, сколько в смысле неумения его выполнить.

Переходя к клиническому исследованию чувствительности, мы снова должны вернуться к уже указанной нами в начале этой статьи неувязке между невропатологией и психиатрией, вследствие неучета тесной и постоянной зависимости понятий, входящих в эти два раздела клинического знания.

В этом смысле самым удивительным и непонятным является то, что в большинстве руководств по неврологии глава об исследовании чувствительности обычно преподносится в одном ряду, в одном плане, и при этом без всяких оговорок, с главой об исследовании движений, как будто эти две сферы (сфера чувствительности и сфера двигательная) в смысле подхода к ним и их исследования однородны по своему характеру и потому совершенно равнозначны. А между тем явления двигательного порядка нередко не могут быть поставлены в один ряд с феноменами чувствительности. Ведь двигательные явления – это подлинно объективные феномены, тогда как чувствительность, о которой мы чаще всего судим не непосредственно, а через высказывания больного – это все же некоторое, пусть элементарное, переживание и, как всякое переживание, может заключать в себе не мало субъективного.

Если бы расстройства чувствительности были всегда по своей природе таковы, что их можно было бы рассматривать в одном плане, без всяких оговорок, с расстройствами двигательными, то тогда было бы непонятным, почему у наших олигофренов так легко и свободно можно изучать разного рода двигательные расстройства и так трудно изучать разного рода расстройства чувствительности – тактильной, температурной и даже болевой, сравнивать эти расстройства на разных участках тела, устанавливать их границы, особенно тогда, когда эти расстройства и эти границы не резко выражены.

Эти примеры, как нам кажется, поучительны потому, что здесь особенно наглядно заостряется различие этих двух сфер – сферы чувствительной и сферы двигательной.

В учебниках психологии говорится об ощущениях. В учебниках нервных болезней говорится о чувствительности. Психология вообще не пользуется термином «чувствительность»; среди невропатологов мало популярен (по отношению к кожным ощущениям) термин «ощущение». Невропатолог обычно не ссылается на данные психологии (не говорит, например,  о быстрой истощаемости внимания при исследовании слабых расстройств чувствительности, особенно у детей и психически неполноценных, об явлениях адаптации, суммирования раздражений, о значении контрастности в ощущениях и прочее). В результате, у студента, а также часто у начинающего врача, легко может случиться впечатление, что это совершенно разные феномены, о которых говорится в разных науках – в психологии и невропатологии, а не разный подход к одним и тем же явлениям.

Наблюдение показывает, что при неврологическом исследовании невротиков и душевно-больных мы чаще всего имеем дело не с теми или иными особенностями чувствительности или двигательной сферы в их чисто неврологическом смысле, а с их различным психическим преломлением, психической переработкой.

Вот почему некоторые авторы, как, например, ЭКСКНЕР, КРЕЙДЛЬ и другие, справедливо говорят не о моторных и чувствительных расстройствах, а о двух основных неврологических механизмах – психосенсориуме и психомоториуме, «данных нам в виде совокупности сенсомобильности», и они то, по их мнению, «являются тем неврологическим базисом, на котором может развиться в определенных условиях аффективности этих механизмов психопатическая личность», так как мы сравнительно редко имеем в этом смысле феномены психически нейтральные, то есть не прошедшие через фильтр психики, через ее обработку.

Опыт показывает, что при исследовании чувствительности мы можем встречаться с целым рядом явлений, характеризующих собою в той или иной мере психические особенности больного: с явлениями непонимания, (например, при исследовании олигофренов), с повышенной суггестивностью (у истериков), с явлениями быстрой истощаемости внимания и прочими. Со всеми этими, побочно возникающими феноменами необходимо, как нам кажется, считаться. Они не могут быть отнесены к категории бросового материала, который мы вправе совершенно игнорировать.

В процессе изследования чувствительности мы обычно прибегаем к особому приему, заключающемуся в том, что мы быстро и резко проводим рукояткой молоточка вдоль спины больного. В ответ на такого рода раздражение мы нередко получаем довольно резкую общедвигательную, чаще даже эмоционально-двигательную, реакцию (см. рис. 8).

Наши наблюдения показывают, что такого рода реакция чаще всего встречается у лиц со свежими явлениями травматического невроза, а также со значительно выраженными истерическими проявлениями.

Этот симптом мы позволили бы себе определить, как «симптом спинальной гиперпатии».

Мы условно называем это явление гиперпатией, так как из всех клинических феноменов оно ближе всего стоит к гиперпатии. По существу же и по своему резко выраженному аффектогенному характеру, оно представляет собою феномен sui generis.

Если старые психиатры устанавливали при некоторых болезненных формах территорию на теле, раздражение которой может купировать аффективное состояние (например, сильное надавливание на область яичников может купировать, по их наблюдениям, истерический припадок), то в таком же отношении к аффективному состоянию, только с обратным знаком, стоит и территория спины, как область, раздражение которой в некоторых случаях действует обратно – вызывает аффект. Все это, конечно, относится только к определенным аффектам и отмечается только при определенных болезненных состояниях, главным образом истероидного круга.

Выше мы говорили о том, что подобного рода феномен чаще всего встречается у лиц со свежими явлениями травматического невроза. Мы знаем, что спина, и особенно поясничная область, представляют у травматиков одну из наиболее уязвимых областей. ЛЕРИ, подробно изучавший это явление в условиях военного времени, связывает его со специфическими особенностями фронтовой жизни. «Существует – говорит ЛЕРИ – целая патология спины, которая представляется почти специфической для патологии военного времени».

Признавая правильность этого для ряда случаев, мы не можем не остановить своего внимания на болезненных явлениях со стороны спины, которые носят характер психо-сенсорных расстройств, включающих в себя явно психические компоненты.

Обычные ссылки на то, что такого рода нарушения связаны с вегетативной нервной системой, ничего, конечно, не объясняют, так как при этом совершенно не определяется ни своеобразная локализация указанного выше феномена, именно в области спины, ни его особый аффектогенный характер, нигде, ни в каких других местах тела обычно не встречающийся.

Психо-травматик – это чаще всего субъект, более или менее стойко депремированный аффектом страха и, в силу этого, постоянно находящийся в состоянии определенной готовности к этому аффекту.

Наши наблюдения показывают, что аффект страха скорей возникает и дольше держится в случаях раздражений, падающих с тыла, нежели при раздражениях, выпадающих на нас спереди.

Большая аффектогенность экстракампинных раздражений объясняется, по нашему мнению, тем, что в этих случаях для осознания причины аффекта (в данном случае испуга) требуется больший промежуток времени, затрачиваемый на то, чтобы обернуться и установить причину раздражения, в течение которого рефлекторно возникший, еще не осознанный (следовательно, не рационализированный и поэтому не упорядоченный) аффект успевает возрасти и усилиться, тогда как внезапное впечатление, возникающее перед нами, значительно скорее нами осознается, а всякое осознанное впечатление представляется уже в значительно большей мере смягченным по сравнению с впечатлением непонятным, неосознанным.

Можно также думать, что в процессе борьбы за существование мы естественно привыкаем иначе расценивать все те раздражения, которые падают на нас со стороны тыла, нежели те, которые возникают со стороны лица, непосредственно перед нами, так как все мы со стороны тыла биологически более беспомощны, более уязвимы – это самое беззащитное место нашего тела. Вот почему раздражения, возникающие сзади (грубое касание, укол, удар, звук), нами иначе оцениваются, вызывают у нас большую тревогу, нежели все то, перед чем мы стоим лицом к лицу и что мы можем во время  заметить, устранить, отбросить и прочее. У травматиков эта уязвимость тыла, по-видимому, особенно обостряется.

Вот почему раздражения спины легко провоцируют у них взрыв аффективного состояния, главным образом аффект испуга, страха, за которым следует аффективный разряд истероидного типа.

Выше мы указывали на то, что подобные феномены мы нередко встречаем также при истерии, особенно при той ее форме, при которой значительно выпячиваются сексуальные моменты. В таких случаях под влиянием раздражения спины легко возникает эмоционально-двигательная реакция, нередко непосредственно переходящая в истерический припадок. На это явление можно найти указания у МИНОРА. «У многих истеричек – говорит он – можно вызвать припадок быстрым давлением на позвоночник между лопаток».

В этих случаях чувствительность в области спины связана, по нашему мнению, с сексуальными моментами – с недифференцированностью сексуальной сферы у истеричных и с большей, в силу этого, распространенностью у них эрогенных дон. В пользу такого предположения говорит и сама форма вызываемого при этом истерического припадка, нередко носящего характер явно выраженной сексуальной травматизмации.

Все приводимые нами выше явления, часто встречающиеся в качестве побочных феноменов при обычном неврологическом исследовании функциональных больных – невротиков и психотиков, наряду с симптомами, обнаруживаемыми при этом исследовании, могут быть вкратце объединены в виде следующей схемы:

СВОДКА

Некоторых симптомов, обнаруживаемых при неврологическом исследовании психически отсталых, олигофренов, невротиков и психопатов, а также признаков, сопровождающих это исследование.

 

V.

Для того, чтобы показать значение отмечаемых здесь нами признаков, мы приводим следующий, как нам кажется, весьма характерный пример:

Мы берем из материала наших (весьма многочисленных) записей выдержки из двух историй болезни, касающиеся двух больных с совершенно разными болезненными формами, лишенными, однако, в обоих случаях каких-либо признаков органического заболевания нервной системы. Оба больные, еще до поступления под наше наблюдение, были тщательно исследованы со стороны неврологической сферы, каждый в отдельности. В результате такого исследования данные в обоих случаях получились настолько однородные, что представляют собой нечто почти тождественное. Они отличаются между собою только весьма незначительными вариантами в форме описания одного и того же признака. Получился тот обычный, чрезвычайно распространенный, штамп, который можно смело применить к любому нервному или психическому заболеванию, лишенному органических симптомов.

Мы приводим эти данные в буквальном виде:

Зрачки равномерны, реакция на свет, аккомодацию и конвергенцию живая (в другой истории болезни это же сказано в несколько иных выражениях). При мимических движениях правая носо-губная складка несколько больше выражена нежели левая (в другой записи левая чуть больше выражена, чем правая). Тремор языка, век и пальцев вытянутых рук, красный дермографизм, пиломоторные рефлексы и идеомускулярные сокращения ясно выражены (в другой истории болезни это же отмечено в иных выражениях). Повышение сухожильных рефлексов как со стороны верхних, так и со стороны нижних конечностей. Некоторое повышение чувствительности по отношению к болевым раздражениям (в одном случае).

Как видно из приведенного описания, данные неврологического исследования в обоих случаях сами по себе ни в какой мере не характеризуют ни типологические особенности исследуемого, ни формы его болезненного состояния. Эти данные, если можно так выразиться, сверхиндивидуальны и поэтому практически дают обычно очень мало.

А теперь посмотрим, как представляются эти же самые случаи, записанные нами согласно предложенному нами учету всех вышеперечисленных признаков.

В обеих случаях, чтобы не повторяться, мы не приводим указанные выше данные неврологического исследования, а отмечаем лишь то, что было дополнительно обнаружено при этом исследовании.

СЛУЧАЙ ПЕРВЫЙ:

При исследовании лицевой мускулатуры отмечается:

Неумение произвести наморщивание лба (подымание кверху бровей).

При зажмуривании глаз заметное открывание рта, а при открывании рта – зажмуривание глаз. Общая гипомимия примитивного типа. Астенический тремор век, языка и пальцев вытянутых рук.

При переходе от исследования тремора рук к исследованию сухожильных рефлексов – явление застывания вытянутых рук. Астенический псевдо-Ромберг.

При исследовании мышечной силы динамометом – открывание рта и астения физиологического типа. При исследовании носо-пальцевого феномена и при запрокидывании ноги на ногу для вызывания коленного рефлекса – вначале непонимание, а затем в первое время неумение выполнить это движение.

При исследовании сухожильных рефлексов со стороны верхних конечностей – симптом Ющенко (замедленное опускание предплечья), со стороны нижних – временами запоздалое реагирование, причем коленные рефлексы вызываются только после применения приема Ендрассика.

При исследовании тактильной и болевой чувствительности обнаруживаются явления непонимания задания, а также быстрой истощаемости внимания (быстрой адаптации).

При исследовании (пальпации) брюшных органом – феномен неумения расслабить мускулатуру живота. При произнесении нами тех или иных заданий (например, «зажмурьте глаза, протяните вперед руки, положите ногу на ногу» – постоянный переспрос со стороны больного: «А? Что?»)

Уже из простого сопоставления и анализа всех отмеченных нами признаков можно, как нам кажется, сделать некоторые выводы, характеризующие в той или иной мере нашего больного. Так, приведенные данные дают нам право установить следующие явления:

1. Недифференцированность у нашего испытуемого моторной сферы.

2. Недефиринцированность внимания и недостаточное развитие интеллекта.

3. Явления общей астении.

Таким образом, уже одни данные неврологического исследования в связи с сопутствующими им симптомами, даже при полном отсутствии анамнеза, status praesens`а, жалоб и высказываний со стороны больного, а также данных психологического исследования, дают нам право на основании всего указанного сделать предположение, что перед нами, повидимому, психический примитив (а может быть, даже умственно отсталый субъект) с явлениями общей астении.

Данные анамнеза и status praesens`а должны быть сопоставлены с этими предварительными намеками и указаниями и, в случае их совпадения и подтверждения, могут дополнить клиническую картину, создав целостное представление о данном индивидууме.

Переходим ко второму случаю, отмеченному, как мы уже говорили, при обычном неврологическом исследовании почти однородными с первым больным симптомами. Однако, при учете всех указанных нами признаков, картина получается совершенно иная. Приводим полученные при этом дополнительные данные:

СЛУЧАЙ ВТОРОЙ:

При определении состояния зрачковых рефлексов – явления общего вздрагивания. При исследовании тех же зрачковых рефлексов путем насильственного закрывания и открывания век  – закатывание глазных яблок. Эмоциональный тремор век, языка и пальцев вытянутых рук. Истерический псевдо-Ромберг.

При исследовании мышечной силы по динамометру – астения эмоционального типа. При исследовании сухожильных рефлексов – гиперрефлексия агравационного типа. При исследовании тех же сухожильных рефлексов, а также брюшных рефлексов – общая реакция эмоционально-двигательного характера. При исследовании кожной чувствительности – некоторая гиперастезия и гиперальгезия с заметно выступающей при этом суггестивностью и проявлениями эмоционально-двигательного характера.

При грубом раздражении кожи спины рукояткой молоточка сильная общая эмоционально-двигательная реакция. При исследовании (пальпации) брюшных органов – рефлекторное напряжение мышц живота вследствие повышенной чувствительности к щекотным раздражениям, и явления общей эмоционально-двигательной реакции.

При надавливании пальцем в разных частях тела – ряд болезненных явлений неопределенной локализации и непостоянного характера, меняющихся в зависимости от силы надавливания, отвлечения внимания и прочего.

В этом втором случае сопоставление и анализ всех отмеченных признаков дает нам основания установить наличие следующих явлений:

• Явления общей повышенной сенситивности.
• Явления недостаточной дифференцированности чувствительности.
• Явлений истероидного порядка.

Все это дает нам право сделать предположение, что перед нами сенситив с ясно выраженными истероидными проявлениями.

Таким образом, почти однородные данные обычного неврологического исследования, констатируемые при учете всех нами отмеченных признаков, уже сами по себе дают разные указания на типологические особенности этих личностей. Само собою разумеется, что делать на основании этого диагностические заключения еще, конечно, нельзя. Это чаще всего лишь самая общая и, конечно, далеко не полная типологическая характеристика, вернее, фрагмент ее, которая может принять четкую форму лишь в связи со всеми данными анамнеза и status praesens`а. Однако, уже сам факт возможности получения такой характеристики, как бы походя, между прочим, при обычном неврологическом исследовании, заслуживает, как нам кажется, с нашей стороны внимания.

Нам кажется, что единое целостное (психоневрологическое, а не изолированное неврологическое или изолированно психиатрическое) исследование, как принцип, как основной исходный методологический прием, имеет значение для всех случаев изучения как органических, так и так называемых функциональных нервных больных. Все дело лишь в том, какое конкретное содержание мы вносим в это понятие целостного, а не парциального (психоневрологического) исследования, какие феномены мы одновременно при этом учитываем, что мы будем считать важным, существенным, а что бросовым, ненужным. В предыдущем мы старались показать, что область бросового, случайного в таких случаях очень ограничена.

Мы, конечно, очень далеки от того, чтобы придавать всем указанным нами выше побочно-встречающимся явлениям какое либо самостоятельное значение: мы, как уже говорили, учитываем их лишь в связи, в контексте со всеми остальными данными объективного исследования и анамнеза, следовательно, лишь «постольку-поскольку». Но мы также далеки от того, чтобы попросту отмахнуться от этих феноменов, совершенно игнорировать их, как бы малы и малозначительны они сами по себе не были. Мы не хотим, да и не имеем на это права, отбрасывать хоть крупицу из всего, что может в какой либо мере помочь нам  в понимании болезненного состояния данной личности.

Само собою разумеется, что мы не претендуем на установление каких-то новых симптомов, на введение в неврологических обиход каких-то новых приемов исследования.

Мы настаиваем лишь не более внимательном отношении к уже существующим приемам, на внимательном учете получаемых при их посредстве данных и дифференцировке этих данных. Этот учет, помимо своего практического значения, важен, по нашему мнению, с принципиальной точки зрения – с точки зрения единства понимания, целостного психоневрологического подхода к больной личности.

 

АВТОРСЬКІ ПОСИЛАННЯ:

1. Точно также и сужение поля зрения у истериков служит проявлением их невыносливости по отношению к окружающей реальности, стремления ограничить область этой реальности, уйти от нее.

2. Крепелин. Введение в психиатрическую клинику. Перевод под ред. Ганнушкина, 1921.

3. См. статью Доценко: Метрическая шкала лицевой психомоторики Квинта в применении к изучению олигофрении. Советская псих. и неврол. Т. IV, вып…

4. Цитир. по Короткову. Своеобразный случай синкинетического закрывания век при жевании и глотании. Сов. Вестн. Офтальмологии 1936, №1.

5. Эти явления синкинезии не ускользнули от зоркой наблюдательности Чехова, отметившего их в своей записной книжке в типичной для него юмористической форме: «На лице у нее – пишет он, – не хватало кожи, чтобы открыть глаза, надо было открыть рот и наоборот».