Стаття Андрія Шевальова та його наукового керівника, професора Целларіуса, була опублікована у журналі «Вестник Хирургии» (том 64, 1947 рік) і демонструє рівень майстерності молодого хірурга. Медичної освіти Шевальов так і не отримав – що не завадило йому стати згодом одним із провідних спеціалістів Інституту Філатова і членом правління Всесоюзного товариства офтальмологів.

 

Из центральной больницы Одесской железной дороги

(начальник больницы Я. Е. Гинзбург, начальник хирургического отделения А. Н. Целлариус).

 

Дуоденальные свищи, как и свищи поджелудочной железы, должны быть бесспорно отнесены к чрезвычайно тяжелым осложнениям оперативных вмешательств в брюшной полости. Лечение этих свищей, сопряженное в ряде случаев с необычайными затруднениями, требует от хирурга в первую очередь четких и подробных знаний нормальной и патологической физиологии поджелудочной железы.

В нашем отделении произведено 617 резекций по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, и мы лишь однажды наблюдали тяжелое осложнение в виде дуоденального свища.

Больной К., 31 года, был оперирован под спинномозговым обезболиванием по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, пенетрирующей в поджелудочную железу, 17/IV 1947 г. больному была произведена резекция желудка по способу Reichel-Polya. Особо нужно отметить выделение во время операции из многочисленных спаек пилорической части желудка и мобилизацию двенадцатиперстной кишки. Культя двенадцатиперстной кишки была закрыта двурядным узловым швом и перитонизирована изокапсулой поджелудочной железы. В послеоперационном периоде в 1-е сутки были кратковременные, но сильные рвоты. Последующие 2 суток протекли относительно гладко.

20/IV, во вторую половину ночи, больной почувствовал резкие боли в правой половине живота с иррадиацией в правое плечо, одышку. Была двухкратная рвота, температура повысилась до 38,6⁰, появились знобы. Утром (7 часов 30 минут) отмечено вздутие живота и задержка газов. Был поставлен клинический диагноз – перитонит на почве прорезывания швов культи двенадцатиперстной кишки.

Больной тотчас же взят в операционную. Под местным обезболиванием сняты швы в верхней части послеоперационной раны. Рана разведена, разъединены спайки. Введен дренаж. Рана сужена швами. Больной сразу же, на столе, почувствовал себя лучше, боли значительно уменьшились, живот мягкий. На следующий день отошли газы. В последующие дни при общем удовлетворительном состоянии отмечалось обильное отделение из дренажа, доходящее до 1500-1800 мл в сутки. Мы наблюдали типичный послеоперационных дуоденальный свищ.

Нашим первым мероприятием, как это обычно положено в подобных случаях, было принятие мер, предупреждающих разъедание окружающей свищ кожи живота панкреатическим соком. Мы смазывали кожу, окружающую свищ, пастой и прикладывали ежедневно к ране пластинки свежего мяса.

Кроме того, желая снизить секрецию поджелудочной железы, мы применяли ежедневные инъекции атропина (1 мл) и перевели больного на относительное сухоедение с ограничением приема жидкостей.

Но все эти мероприятия, в известной мере предохранив кожу от вредного действия панкреатического сока, совершенно не отразились на количестве выделяющегося дуоденального содержимого.

Общее же состояние больного ухудшалось в связи с постоянным обезвоживанием. Нарастали явления интоксикации (ослабление сердечной деятельности, понижение давления крови и т. д.). По-видимому, интоксикация была обусловлена всасыванием дуоденального содержимого вместе с панкреатическим соком в общий ток крови через стенки свищевого канала. Как известно, панкреатический сок, всасываясь в общий круг кровообращения, вызывает тяжелую картину отравления. К главным явлениям, наблюдающимся при этом, должно быть отнесено резкое понижение давления крови вследствие парализующего влияния панкреатического сока на сосуды и особенно сосуды брюшной полости. В некоторых случаях все это может привести к развитию трипсинного шока, напоминающего по своему характеру анафилактический шок (Н. Н. Аничков).

Ко  всему этому следует добавить, что уже через несколько дней в некоторых порциях выделяемого из свища отмечалась примесь крови, что указывало нам на значительную эрозию стенок свищевого канала панкреатическим соком с нарушением целости кровеносных сосудов. Мы знали, что диффузные кровотечения из подобных свищей очень часто приводят больных к гибели.

Отсюда понятно, что мы не могли удовлетвориться только принятыми нами мерами. Необходимо было срочно либо прибегнуть к оперативным попыткам закрыть свищ, либо добиться консервативными мероприятиями резкого снижения внешней секреции поджелужочной железы и уменьшения концентрации ферментов в панкреатическом соке, то есть создать условия для закрытия свища.

При выборе мы предпочли консервативную терапию оперативной, поскольку последняя у большинства хирургов оказывалась неэффективной. Но совершенно неожиданно для нас нам пришлось сразу изменить свое решение.

3/V во время осмотра больной жаловался на сильные боли в животе (больше справа). Общее состояние больного резко ухудшилось. Живот вздут, болезнен при пальпации, одышка, пульс 108 ударов в минуту при температуре тела 38,1⁰. Вновь появилась рвота. Через дренаж ничего не выделяется. Снова был поставлен диагноз перитонита на почве прорыва выделяемого из свища в брюшную полость. Немедленно было предпринято оперативное вмешательство. Под местной анестезией дополнительным разрезом параллельно правому реберному краю вскрыта брюшная полость. Предлежит утолщенный край правой доли печени, покрытый фибринозными налетами. К краю печени припаяна поперечно-ободочная кишка и сальник. Осторожно раздвигая спайки по ходу свищевого канала, была открыта культя двенадцатиперстной кишки. Виден ряд швов. По всей поверхности линии шва пропотевает жидкость. Попытки вторично дополнительно перитонизировать культю кишки не увенчались успехом (все нитки прорезались). Удалось подвести к линии швов и фиксировать одним швом свободный кусок сальника. В рану к культе подведен резиновый дренаж. Швы на брюшную стенку с оставлением участка для дренажной трубки. Сухая повязка.

В последующие 2 дня боли у больного стихли, из дренажа по-прежнему обильное отделяемое (1500-1700 мл в сутки).

Таким образом, какого-либо положительного эффекта от оперативного вмешательства мы не имели.

Вопрос воздействия на панкреатическую железу по-прежнему остро стоял перед нами. Рассчитывать на закрытие свища от применения рекомендуемого рядом авторов смазывания полости свища ляписом, хлористым цинком, иодной настойкой, либо катетеризации мы в нашем случае не могли. Мы могли рассчитывать на закрытие свища, только добившись резкого снижения внешней секреции поджелудочной железы и уменьшения концентрации ферментов в панкреатическом соке.

Наблюдения, проведенные у людей со свищами поджелудочной железы, а также многочисленные экспериментальные работы на животных, в основном выполненные школой академика И. П. Павлова, давали нам достаточные основания к выбору правильного пути в терапии.

Работы Cl. Bernard, Bernstein, Heidenhein, Кувшинского, Вальтера совершенно определенно установили изменения количества и состава панкреатического сока от характера принимаемой пищи.

Это давало указания на возможность соответствующей диетой воздействовать на внешнюю секрецию поджелудочной железы. Такая возможность действительно есть.

Wohlgemuth изучил количество выделяющегося из фистулы поджелудочной железы панкреатического сока у человека пищи, богатой либо белками (300 г мяса в виде бифштекса), либо углеводами (сухари и чашка чаю с сахаром – 135 г углеводов), либо, наконец, жирами (250 мл молока и 250 мл сливок). В результате этих измерений им было установлено, что общее количество выделенного сока бывает больше всего при углеводистой пище, меньше всего жировой, белковая же пища занимает среднее место. Академик И. П. Павлов в опыте на собаках установил уменьшение выделения панкреатического сока при приеме внутрь щелочей, в частности в виде растворов соды. Поэтому вполне обоснованным является применение в настоящее время для лечения дуоденальных свищей и свищей поджелудочной железы вольгемутовской жировой диеты с приемом соды. Это нашло подтверждение в работах ряда авторов, и особенно в работах лаборатории К. М. Быкова.

Располагая случаем свища панкреатической железы, сотрудники пищеварительной клиники при отделе общей физиологии ВИЭМ под руководством профессора К. М. Быкова провели подробный анализ секреторной деятельности поджелудочной железы у человека, механизма этой секреции, химии панкреатического сока и, наконец, химических изменений организма человека при хронической потере панкреатического сока.

В результате этих исследований авторы убедились в том, что наименьшее количество панкреатического сока выделяется при жировой диете, ограниченном приеме жидкостей и приеме щелочей. Ими было установлено также, что механическое раздражение слизистой двенадцатиперстной кишки вызывает угнетение секреции поджелудочной железы. Авторы, применив все это, добились быстрого закрытия свища.

Этот метод мы решили применить и у нашего больного. Но, стремясь его улучшить, мы хотели добиться еще более активного угнетения внешней секреции поджелудочной железы. Путь для этого мы видели в воздействии на железу через нервную систему, в частности, через секреторные нервы поджелудочной железы. И. П. Павловым доказано, что основным секреторным нервом поджелудочной железы является блуждающий нерв, следовательно, мы вправе были рассчитывать на угнетение секреции панкреатического сока под действием атропина, который, как известно, парализует окончания блуждающего нерва. Мы рассчитывали этим методом также добиться снижения концентрации ферментов в панкреатическом соке.

Но применение с самого начала лечения ежедневных инъекций 1 мл раствора атропина (1:1000), а в последующем инъекции его через день показали, что, изменяя временно количество выделяемого дуоденального содержания, атропин не изменял общего суточного баланса выделяющегося сока.

Применяя инъекции атропина при свище поджелудочной железы К. М. Быков и Г. М. Давыдов также не получили эффекта, и объясняют это отсутствие эффекта быстрым выведением атропина из организма. Еще во время Великой Отечественной войны мы, как и другие хирурги, с успехом пользовались для удержания морфия в организме, для создания в нем морфийного депо, инъекциями раненному внутримышечно 2 мл морфия и 10 мл его же крови. Такая смесь, постепенно рассасываясь, создает в крови и поддерживает на длительное время определенную концентрацию морфия.

На основании этих наблюдений мы решили также создать депо атропина. Добившись диетой Вольгемута (сливочное масло, сметана и 100 г хлеба) и ограниченным приемом жидкостей (прием соды и механическое раздражение слизистой двенадцатиперстной кишки в нашем случае резекции желудка мы решили не применять) значительного снижения общего выделения сока – с 1500 до 690 мл в сутки, мы не могли в течение нескольких дней добиться дальнейшего снижения. Поэтому применили инъекции больному 2 раза в сутки 2 мл раствора атропина (1:1000) и 10 мл крови (этого же больного). Для того чтобы яснее отметить эффект от такой инъекции атропина, мы делали инъекции не каждый день.

В результате этого, как видно из приведенной кривой (см. рисунок), мы сразу же получили резкое снижение секреции панкреатической железы, причем это снижение обусловлено было именно инъекциями атропина, как это четко видно на кривой. В дни, когда инъекции не производились, количество выделяющегося сока либо не уменьшалось, либо уменьшалось очень незначительно, либо, наконец, даже повышалось. Инъекции же атропина резко уменьшали суточное количество выделяемого сока.

Параллельные определения количества стеркобилина в кале больного также показывали резкое его снижение во время лечения.

Исследования желчи во время нашего лечения показывали увеличение в ней количества лейкоцитов.

Все это говорило за изменение среды в свищевом канале. Вид раны улучшался. Она вскоре покрылась свежими грануляциями, островками эпителия и через несколько дней после прекращения выделений из свища полностью закрылась.

Каких-либо явлений атропинового отравления или нарушения отдельных функций организма под влиянием атропина мы не отмечали. Наоборот, общее состояние больного прогрессивно улучшалось.

Выводы:

1. Оперативное лечение дуоденальных свищей в ряде случаев оказывается безрезультатным.

2. Консервативное лечение жировой диетой Вольгемута, ограничение приема жидкостей, назначение соды являются прекрасным терапевтическим мероприятием в лечении дуоденальных свищей.

3. Инъекции 1 мл раствора атропина (1:1000), давая кратковременное снижение внешней секреции поджелудочной железы, не изменяют общего баланса выделений и поэтому не могут являться терапевтическим приемом.

4. Внутримышечные инъекции 2 мл раствора атропина в смеси с 10 млн крови больного 2 раза в сутки, создавая в организме депо атропина, резко снижают секрецию панкреатического сока и общий баланс выделения его, уменьшая концентрацию в нем ферментов.

5. Метод лечения депонированным атропином должен быть признан мощным и одним из основных лечебных приемов в консервативной терапии дуоденальных свищей.

 

Адрес автора: г. Одесса. Ул. Нежинская, №40, кв. 5. А. Н. Целлариус